不同入路單孔腹腔鏡子宮全切術治療子宮良性疾病的療效比較

冷沿宏 王 暉 李 慶 肖 紅 徐鄭軍

子宮內膜增生、子宮肌腺癥等子宮良性疾病是婦科常見病，多需行全子宮切除術治療。隨著醫(yī)學技術的迅速發(fā)展及微創(chuàng)手術器械、設備的不斷開發(fā)，手術由傳統(tǒng)多孔腹腔鏡向單孔腹腔鏡手術甚至自然腔道內鏡手術演變。目前，單孔腹腔鏡手術入路主要有經(jīng)陰道入路、經(jīng)臍入路等，經(jīng)臍入路在子宮切除、附件切除等婦科手術中已得到廣泛應用，并取得了較好的治療效果，但其需要專門的入路通道及器械設備，價格較為昂貴。經(jīng)陰道入路對腹腔臟器的干擾較小，且術后無明顯疤痕，恢復較快。有研究表明，經(jīng)陰道入路應用于子宮切除的手術中具有一定的可行性，且患者術后排氣時間較短。目前，對于采用經(jīng)陰道入路還是經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡子宮全切術的手術效果仍存在爭議。為此，本文通過隨機對照研究，比較經(jīng)陰道入路與經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡子宮全切術治療良性子宮疾病的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年3月在阜陽市人民醫(yī)院擬行子宮全切術的72例子宮良性疾病患者，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各36例，觀察組采用經(jīng)陰道入路單孔腹腔鏡子宮全切術，對照組采用經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡子宮全切術。兩組患者年齡、身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、子宮大小、孕次、產次等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)。見表1。納入標準：年齡>40歲且無生育要求，符合子宮全切術手術指征；均診斷為子宮良性疾病；患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：合并其他部位惡性腫瘤者；子宮脫垂者；子宮內膜或宮頸惡性病變者；合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者；有盆腔手術史或術前評估盆腔粘連嚴重者；合并精神疾病或認知功能障礙者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者均進行全身麻醉，取膀胱截石位，手術均由同一醫(yī)療團隊實施。

1.2.1 對照組 采用經(jīng)臍入路行單孔腹腔鏡子宮全切術。操作方法：于臍窩內縱行逐層切開皮膚、脂肪、腱鞘及腹膜進入腹腔，并置入切口保護套[施愛德(廈門)醫(yī)療器材有限公司]，連接自制簡易Port，維持氣腹壓力在14 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。使用超聲刀配合雙極電凝鉗離斷雙側卵巢固有韌帶、輸卵管間質部、雙側圓韌帶等，沿陰道穹隆切除子宮，并取出，使用可吸收線縫合陰道斷端，并逐層精細縫合切口。

1.2.2 觀察組 采用經(jīng)陰道入路行單孔腹腔鏡子宮全切術。操作方法：充分暴露陰道、宮頸，于膀胱陰道溝下方1 cm處的陰道黏膜上，做長約1.5 cm的橫向切口，暴露切口至3 cm，分離膀胱宮頸間隙，打開膀胱反折腹膜后進腹，將腹膜及陰道前壁進行縫合吊線，并置入切口保護套、內鏡，維持氣腹壓力在14 mmHg。自下而上探查盆腹腔，分解盆腔粘連充分暴露子宮。子宮切除及縫合步驟同對照組。術后嚴密監(jiān)測患者生命體征，預防性使用抗菌藥物并合理進行補液。進流質食，并逐步過渡到正常飲食，同時多鼓勵患者下床活動。

1.3 觀察指標 比較兩組患者①手術時間(定義為從手術切皮到縫合完成的時間)及術中出血量；②術后6、12 及24 h疼痛評分。采用疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)判定疼痛程度，VAS總分0～10分，分數(shù)越高表示疼痛越劇烈；③術后康復情況：主要包括術后排氣時間、術后首次下床活動時間及術后住院時間；④圍術期并發(fā)癥及傷口愈合不良率，并發(fā)癥主要包括切口感染、血腫、發(fā)熱，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%；患者出院后，隨訪15 天統(tǒng)計兩組患者傷口愈合情況，傷口愈合不良定義：由于創(chuàng)面感染等因素致使傷口愈合出現(xiàn)停滯或延遲，傷口長時間不愈合甚至傷口范圍擴大，傷口愈合不良率=傷口愈合不良例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間及術中出血量比較 兩組患者手術時間及術中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術時間及術中出血量比較

2.2 兩組患者術后6、12及24 h疼痛評分比較 兩組患者不同時間點VAS評分存在組間、時間、交互效應(

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<0.05)；與術后6 h相比，兩組患者術后12 h及術后24 h VAS均降低(

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<0.05)；與術后12 h相比，兩組患者術后24 h VAS均降低，觀察組術后6、12、24 h疼痛評分均低于對照組(

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<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后6、12及24 h疼痛評分比較分)

2.3 兩組患者術后康復情況比較 觀察組術后排氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)，兩組患者術后首次下床活動時間、術后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后康復情況比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥及傷口愈合不良率比較 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及傷口愈合不良率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及傷口愈合不良率比較

3 討論

近年來，隨著醫(yī)學技術的迅速發(fā)展及微創(chuàng)手術設備、器械的不斷開發(fā)，子宮全切術手術由傳統(tǒng)多孔腹腔鏡向經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡、自然腔道(陰道、尿道、肛門等)單孔內鏡術演變。隋孟松等研究表明，經(jīng)陰道入路腹腔鏡用于全子宮切除術安全可行，同時具有術后疼痛較輕、無疤痕等優(yōu)點；但也有研究表明經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡應用于婦科子宮全切術中治療效果較好。在子宮全切術中采用以上哪種入路效果更優(yōu)目前仍存在爭議，本研究旨在對比經(jīng)陰道入路、經(jīng)臍入路兩種不同入路方式用于子宮全切術治療婦科良性子宮疾病的效果，以期為臨床選擇提供參考。

本研究結果顯示，兩組患者手術時間及術中出血量比較無明顯差異，提示經(jīng)陰道入路與經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡子宮全切術手術時間及術中出血量相接近。胡曉芬等研究表明，肥胖患者經(jīng)單孔腹腔鏡和經(jīng)陰道全子宮切除術進行治療，手術時間接近，但經(jīng)陰道全子宮切除術治療子宮良性疾病患者術中失血量高于經(jīng)腹腔鏡組患者，本研究與其研究不盡相同，可能與患者年齡、自身疾病情況及醫(yī)師手術操作等存在一定的差別有關。本研究觀察組術后6、12及24 h疼痛評分均低于對照組，表明經(jīng)陰道入路較經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡子宮全切術，患者術后疼痛程度更輕，此與Kohler等研究結果一致。腹腔鏡術后疼痛主要是由于CO氣腹對膈神經(jīng)刺激產生了不良影響，可能會加重患者術后疼痛，特別是肩頸部的疼痛；與經(jīng)臍入路相比，經(jīng)陰道入路可能是由于可降低了單孔腹腔鏡的操作難度，術中氣腹狀態(tài)下腔內的操作時間相對較少，可在一定程度上避免CO的過度聚集，進而可有效減輕患者的術后疼痛。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術后排氣時間短于對照組，但兩組患者術后首次下床活動時間、術后住院時間比較，差異不顯著，表明經(jīng)陰道入路患者術后康復情況好于經(jīng)臍入路。推測可能是由于陰道延展性較好，利于較大標本的取出，近而可縮短術后排氣時間，利于患者術后的恢復。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及傷口愈合不良率差異不顯著，表明經(jīng)陰道入路與經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡子宮全切術并發(fā)癥相近。此與Guan等研究結果較為一致，可能是由于以上兩種入路切口較小，愈合能力較強，均可降低腹壁切口感染、切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，子宮全切術經(jīng)陰道入路與經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡治療良性子宮疾病均安全、有效，但相比經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡，經(jīng)陰道入路患者術后疼痛程度更輕、排氣時間時間更短。建議在臨床中依據(jù)患者自身情況及醫(yī)師的臨床經(jīng)驗綜合而定，選擇合適的入路進行手術治療。本研究的不足之處在于樣本量較小，且為單中心研究，后續(xù)還應擴大樣本量，并聯(lián)合多家醫(yī)院開展進一步深入研究。