ERAS理念對PFNA治療老年股骨轉子間骨折術后譫妄和預后的影響

李鵬程 王 楠 趙 偉 王 勇 張 洋 陳曉春 包曉赫 潘 海

髖部骨折是老年人的常見疾病，可導致患者髖關節功能喪失，生活質量下降，死亡率顯著增加，已成為不可忽視的公共衛生問題。近年報告顯示，91.6%的髖部骨折發生于70歲以上的患者，其中大多數為女性(72%)。隨著我國人口老齡化的到來，髖部骨折的年發病率迅速升高，預計到2050年將超過630萬/年。大約30%的患者在受傷后1年內死亡，而幸存患者的生活質量也受到極大影響。股骨轉子間骨折(intertrochanteric femoral fracture, IFF)是一種常見的髖部骨折類型，大多數患者采用即時手術治療，其中股骨近端防旋型髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)內固定手術可提供角穩定性和旋轉穩定性，允許受影響肢體的早期活動和負重，且能有效減少臥床時間以及并發癥，為臨床常用選擇。然而，PFNA通常會造成患者產生術后譫妄現象(急性腦綜合征)，其中30%～60%為75歲以上的高齡患者。圍手術期的應激狀態是譫妄發生的重要原因，譫妄通常會造成誤吸、產生繼發性損傷，從而加重患者及其家屬的精神和經濟負擔。加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)的概念是由Kehlet教授于1997年在丹麥提出，此后得到全球各個外科專業的認可。ERAS的核心理念是通過關注一些減少手術應激反應的因素，可以實現更好的術后恢復。本研究在ERAS理念指導下對PFNA內固定手術治療的老年IFF患者進行干預，探討患者術后譫妄、并發癥的發生率、痛苦和治療時間等手術治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年1月在沈陽醫學院附屬中心醫院就診并進行PFNA內固定手術治療的64例老年股骨轉子間骨折患者，采用隨機數字表法，分為試驗組與對照組，每組32例。圍手術期間，試驗組采用ERAS理念指導下方案，對照組采用傳統理念指導下方案。試驗組：男性16例，女性16例；年齡61～86歲，平均(76.16±7.12)歲。對照組：男性15例，女性17例；年齡62～83歲，平均(75.06±6.45)歲。兩組患者性別、年齡進行比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①根據《外科學》第8版的診斷標準，Evans分型為Ⅰ型或Ⅱ型者；②年齡≥60歲者；③有明確的外傷史，并發生髖關節疼痛以及活動障礙情況者；④無腫瘤疾病、嚴重的心腦血管及肺部等內科疾病者；⑤本人能夠簽署知情同意書，同意參與隨機分組治療，并能夠接受隨訪者。排除標準：①病理性或開放性骨折者；②骨折前無法獨立行走者；③患有帕金森病或精神分裂癥等嚴重的神經性疾病者；③對鎮痛等各類藥物過敏史者；④嚴重影響術后的隨訪者。本研究均告知研究對象，并通過沈陽醫學院附屬中心醫院倫理委員會批準。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 試驗組：手術前，主治醫師、護士及麻醉師與患者及其家屬進行耐心溝通，詳細說明手術方案和康復方案，并安撫患者及家屬的緊張情緒，術前10小時和2小時分別給予患者口服500、200 mL左右的5%葡萄糖溶液(糖尿病患者給予平衡液)。對照組：傳統模式的宣教以及常規術前準備，要求患者術前進行禁食12 h，禁水8 h。

1.3.2 手術情況 手術是由同一醫療組實施完成，麻醉采用連續硬膜外麻醉法。試驗組：給予患者短效鎮痛劑；采取多種保溫措施，并實時監測體溫以防術中體溫下降；所有靜脈輸液及沖洗液均加溫；不進行留置導尿術操作。對照組：患者進行常規心電監護、給予氧氣以及插入留置導尿。

1.3.3 鎮痛方案 試驗組：術前8小時給予患者口服洛索洛芬鈉片(第一三共制藥上海有限公司，批號：H20030769)120 mg；手術完成前30分鐘給予患者靜脈注射氟比洛芬注射液(北京秦德制藥股份有限公司，批號：H20041508)100 mg；術后3～5 d給予患者每日2次靜脈注射氟比洛芬注射液100 mg。對照組：采取“被動式鎮痛”方法，視患者情況常規給予每日2次肌肉注射帕瑞昔布鈉(輝瑞制藥公司，批號：J20130044)40 mg或每日2次口服洛索洛芬鈉片120 mg。

1.3.4 康復鍛煉方案 試驗組：入院后，立即對患者進行指導肺部呼吸功能鍛煉，如咳嗽、深呼吸等；對患者及其家屬要耐心講解康復鍛煉的重要性、必要性，鼓勵患者積極樂觀面對康復過程；術前通過健側肢模擬如何進行術后患肢的康復鍛煉；術后5～7 h完成平臥位轉換半臥位，并指導患者呼吸、咳痰以防肺部感染并發癥；術后1周內進行持續被動運動(continuous passive motion，CPM)鍛煉，并指導完成股四頭肌肌力的康復性鍛煉，視情況加強踝、膝、髖關節的屈伸練習；在康復訓練后，進行1次冰敷15 min，此外，每日分4次進行髖部冰敷(每次10 min)；術后2周，指導扶拐行走練習，并對患者出院后長期的康復鍛煉進行指導。

1.3.5 出院標準 患者傷口無明顯紅腫及感染等情況發生，生命體征保持平穩；在院康復鍛煉后的視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分≤3分；通過X射線檢測顯示良好的骨折對位以及內固定位置；患者及其家屬對于出院后的康復計劃能夠熟知并能夠按要求完成。

1.4 評分方法 VAS評分：總分10分，患者根據自身感受進行評分(0～10分)，得分越高，疼痛感越強。髖關節功能評分(Harris評分)標準：總分100分，2位骨科專家對疼痛(47分)、功能(44分)、關節活動度(5分)和畸形(4分)4方面進行評分，平均得分越高，髖關節功能越好，分數≥80分為優良。譫妄評估量表(confusion assessment method for intensive care unit，CAM-ICU)：2位經驗豐富的專家對4個特征進行判定，①意識狀態突然改變或波動；②注意力能否集中；③意識水平；④思維混亂不清；當患者特征符合①+②+③/④時，診斷為譫妄。

1.5 觀察指標 比較兩組患者術后譫妄發生率、疼痛評分、并發癥發生率、臥床時間、住院費用、住院時間及術后1年Harris評分。并發癥主要是指內固定松動、深靜脈血栓、褥瘡、呼系統感染、泌尿系統感染。

2 結果

2.1 兩組患者術后譫妄發生情況比較 兩組患者在手術當日譫妄發生率進行比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)；試驗組術后1周譫妄發生率低于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后譫妄發生情況比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術前后疼痛VAS評分比較 兩組患者術前VAS評分的差異無統計學意義(

P

>0.05)。試驗組患者術后1周VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。兩組患者術前與術后1周VAS評分的差值進行比較，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后疼痛VAS評分比較分)

2.4 兩組患者術后臥床時間、住院時間及住院費用比較 試驗組患者臥床時間、住院時間、住院費用均低于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后臥床時間、住院時間及住院費用比較

2.5 兩組患者術后1年Harris評分比較 試驗組患者疼痛評分略高于對照組，差異無統計學意義(

P

>0.05)；試驗組患者功能、活動范圍、畸形評分均優于對照組，且試驗組患者Harris評分優良率高于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后1年Harris評分比較

3 討論

老年股骨轉子間骨折多采用PFNA治療，在減輕疼痛、改善生活質量以及中長期隨訪髖關節功能等方面取得了很高的成功率。然而，PFNA治療后往往會出現術后譫妄情況，給患者及其家庭、醫院和公共資源帶來巨大負擔。目前，關于臨床治療過程中如何降低術后譫妄的發生研究較少。研究表明，ERAS理念能夠使患者處于最佳手術狀態，確保患者在手術期間獲得最佳管理、最佳術后康復。本研究旨在探討PFNA治療老年股骨轉子間骨折時，ERAS理念的應用能否降低術后譫妄發生，提高治療效果，以期ERAS理念在老年IFF患者臨床治療的應用提供一定的理論依據。

本研究結果顯示，對照組患者術后1周譫妄發生率為37.50%，試驗組為12.50%，表明ERAS理念干預能夠顯著降低術后譫妄的發生率(

P

<0.05)。研究發現，譫妄與焦慮密切有關，因此，對患者及其家屬進行術前指導，耐心介紹手術方案、相關功能恢復練習、并疏導患者緊張焦慮情緒，可有效降低譫妄的發生。此外，本研究結果顯示，試驗組患者術后臥床時間、住院時間及住院費用顯著下降(

P

<0.05)，術后并發癥發生率也顯著下降(

P

<0.05)，與Yan等研究結果一致。術后1年Harris評分顯示，試驗組患者病肢功能恢復及活動能力優于對照組，且試驗組患者Harris評分優良率為84.38%，高于對照組的62.50%，差異有統計學意義(

P

<0.05)。表明ERAS理念指導下對老年IFF患者應用PFNA治療可最大限度的降低手術應激，對于術后康復起到積極效果，并減輕患者負擔。ERAS理念在疼痛管理上更加重視術后鎮痛的應用，因為減少這些疼痛能夠降低對人體造成的壓力反應，進而促進康復。本研究中，ERAS鎮痛管理選用氟比洛芬酯，進行間隔給藥，與王瓊等研究中采用的多模式鎮痛管理模式基本一致。試驗組患者術前給予口服洛索洛芬鈉片，術后進行氟比洛芬注射，而對照組則根據患者情況被動給予帕瑞昔布鈉或口服洛索洛芬鈉片，結果發現試驗組患者術后1周VAS疼痛評分低于對照組(

P

<0.05)，且兩組患者手術前后的差值差異有統計學意義(

P

<0.05)，表明ERAS鎮痛管理能夠有效改善患者疼痛情況。

綜上所述，ERAS理念應用于PFNA治療的老年股骨轉子間骨折，可以顯著降低術后譫妄及相關并發癥的發生率，減輕患者疼痛，減少住院時間及醫療成本，提高長期康復效果，值得在臨床推廣使用。