移動醫(yī)療應用于老年高血壓慢性病管理的價值分析

李開璇 李世光 宣翠香 龔 意 張 濤 王大正 張從高

目前，高血壓為我國最常見的慢性非傳染性疾病之一，是導致心腦血管事件的主要因素。1991年我國≥60歲老年人高血壓患病率為40.4%，2012～2015年全國高血壓橫斷面調查資料顯示，老年人高血壓患病率達到53.2%，高血壓發(fā)病率呈上升趨勢。因此，為降低老年人高血壓突發(fā)疾病的發(fā)生，針對老年人高血壓的管理及控制尤為重要。由于我國醫(yī)療資源短缺、患者基數大，傳統(tǒng)的高血壓管理模式存在依從性差、重視度弱、血壓監(jiān)測不及時、資源配置與患者需求不匹配等問題，導致高血壓控制率低，高血壓的防治、管理已成為重大的公共衛(wèi)生問題。2018年4月28日，國務院辦公廳發(fā)布《關于促進“互聯網 + 醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，意見中提出上級醫(yī)療機構可以借助人工智能等技術手段，面向基層提供遠程會診、遠程心電診斷等服務，加強老年慢性病在線服務管理，開展基于人工智能技術、醫(yī)療健康智能設備的移動醫(yī)療示范，實現個人健康實時監(jiān)測與評估、疾病預警、主動干預。其中提到的“移動醫(yī)療”是指通過電子通信技術如計算機、移動電話和衛(wèi)星通信等提供醫(yī)療信息。近年來，隨著4G/5G時代到來，醫(yī)療與信息通信技術結合為移動醫(yī)療的應用與發(fā)展提供了機會。移動醫(yī)療目前在發(fā)達國家已得到廣泛應用，包括對疾病的監(jiān)測、診療以及健康管理等，讓醫(yī)療服務更及時、全面。我國的移動醫(yī)療發(fā)展步伐稍晚于歐、美、日、韓等國，相關的監(jiān)管亦不完善，但是政府對移動醫(yī)療持明確的支持態(tài)度，相關國家部委出臺了系列文件和政策鼓勵、支持移動醫(yī)療的發(fā)展。本研究以滁州市第一人民醫(yī)院老年病科為遠程平臺，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)院作為基層高血壓防控站，形成高血壓防控的多級陣地模式，旨在探索移動血壓遠程監(jiān)測在高血壓慢性病管理及分級診療中的效果，以期通過合理的調配醫(yī)療資源，使患者得到精準和有效治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6～10月在安徽省滁州市清流街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、瑯琊街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、南門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、西澗街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、施集鎮(zhèn)衛(wèi)生院、黃泥鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受治療的100例60～75歲高血壓患者，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組在基層醫(yī)院采用移動醫(yī)療慢性病管理模式，通過移動醫(yī)療設備對患者每日測量的血壓進行監(jiān)測、管理，并以滁州市第一人民醫(yī)院老年病科作為移動醫(yī)療遠程診療平臺；對照組則在基層醫(yī)院采用傳統(tǒng)慢性病管理模式，患者自行在家中每日測量血壓，常規(guī)定期門診隨訪，兩組患者均隨訪3個月。兩組患者年齡、性別、吸煙史、基礎血壓、危險因素(包括高鈉低鉀飲食、超重或肥胖、過量飲酒、長期精神緊張、家族史、糖尿病、血脂異常等)數量及疾病病程等一般臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)。具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床一般資料

納入標準：①患者為常住人口；②滿足《中國高血壓防治指南》(2018年修訂版)原發(fā)性高血壓診斷標準；③患者對研究項目知情并能積極配合，簽署知情同意書。

排除標準：①排除合并有心、腦、腎、眼底等并發(fā)癥的高血壓病患者；②排除繼發(fā)性高血壓病的患者；③排除合并腫瘤且已經或者近1年內需接受放化療的患者；④排除有意識障礙的患者；⑤排除可能存在失訪的患者(地域拆遷、預計生存期小于1年)；⑥排除正參加或者近1個月內參加過其他研究項目的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集研究數據 ①觀察組：觀察組患者和/或家屬在智能手機端下載慢性病管理患者版APP并注冊登錄，基層醫(yī)院醫(yī)師通過手機端慢性病管理醫(yī)師版APP將觀察組患者加入關注群組。醫(yī)院提供藍牙/3G血壓計，血壓計設置每日定時提醒，測量血壓時患者和/或家屬開啟手機藍牙與血壓計相連，測量數據實時傳輸至患者版慢性病管理APP，同時患者可通過手機APP在線咨詢問題，基層醫(yī)師通過醫(yī)師版APP實時掌握關注患者的血壓動態(tài)及病情變化，及時調整治療方案。滁州市第一人民醫(yī)院老年病科作為移動醫(yī)療遠程診療平臺，通過手機或PC端醫(yī)師版APP在移動平臺對基層醫(yī)療機構構建遠程問診/會診點，針對血壓控制不穩(wěn)、病情變化的患者進行遠程會診指導，判斷轉診時機；并定期在平臺(每2周1次)提供血壓監(jiān)控、指導用藥、健康教育等個性化診療。②對照組：對照組患者采用傳統(tǒng)慢性病管理模式，自行在家每日測量血壓，將血壓值登記在血壓監(jiān)測記錄本中，每2周1次至基層醫(yī)院門診隨診，根據患者提供的血壓記錄值給予適當的藥物降壓方案，并在門診就診過程中進行健康宣教，告知高血壓病的相關知識、用藥方法及合理的生活方式。

1.2.2 調查問卷 ①滿意度：根據門診病人滿意度量表(修改版)針對醫(yī)療花費、醫(yī)護服務、等待時間、檢查及輔助科室服務、治療結果、醫(yī)療環(huán)境與設施、知情選擇等方面進行滿意程度評價，>60分為滿意，≤60分為不滿意。②依從性：參照 Morisky 提出的服藥依從性推薦標準調查高血壓患者的用藥依從性。依從性的4個問題分別為“你是否漏服藥”“你是否不注意用藥”“當你自覺癥狀好轉時, 是否自行停藥”“當你服藥自覺癥狀惡化時，是否自行停藥”，調查者根據自己的實際情況回答“是”“偶爾會”“一般不會”或“不會”，其對應的分值依次是 0、1、2、3分，同時增加“是否每日監(jiān)測血壓”的問題。每例患者5道題得分為12～15分，定義為用藥依從性好；低于12分，定義為用藥依從性差。

1.3 觀察指標 ①觀察3個月不同慢性病管理模式下兩組患者血壓控制情況；②兩組患者治療依從性，12～15分定義為用藥依從性好；③兩組患者對于高血壓診療管理的滿意度。

2 結果

2.1 兩組患者血壓控制情況比較 兩組患者血壓均控制較好，舒張壓及收縮壓與管理前相比均下降，差異有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)，其中，觀察組患者收縮壓下降幅度較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)，但兩組患者舒張壓下降程度差異無統(tǒng)計學意義(

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>0.05)。見表2。

表2 管理前后血壓控制情況

2.2 患者高血壓治療依從性比較 觀察組患者對高血壓的治療依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)。見表3。

表3 兩組患者依從性比較[例(%)]

2.3 患者對診療滿意度的比較 觀察組患者對診療過程的滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

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<0.05)。見表4。

表4 兩組患者滿意度比較[例(%)]

3 討論

研究顯示，我國60歲以上人群高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為 57.1%、51.4%和18.2%，均處于較低的水平。《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017～2025年)》和“健康中國2030”規(guī)劃中將高血壓列為我國慢性病防治重點。目前，我國老年高血壓的患者主要通過門診隨訪模式進行管理。由于國內存在醫(yī)護人員與患者數量及資源不匹配、就醫(yī)壓力大及健康觀念差等因素，導致許多高血壓患者失訪，甚至很多患者僅給予藥物治療，而沒有相關疾病教育、監(jiān)控等措施，從而使高血壓患者得不到全面有效的管理。

無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，醫(yī)療服務改革都成為重要話題，如何在合理利用醫(yī)療資源的前提下提高效率和降低成本是全球的熱點問題，而移動醫(yī)療低成本、高效、快捷等優(yōu)勢成為解決這一問題的重要手段，并且移動醫(yī)療正在以前所未有的速度改變著傳統(tǒng)醫(yī)療模式。Jongh等針對移動醫(yī)療進行4項隨機對照試驗，結果發(fā)現通過移動醫(yī)療干預，哮喘患者呼吸功能得到改善、糖尿病患者自我管理能力提高、患者傾向接受移動醫(yī)療服務。Beratarrechea等系統(tǒng)回顧了移動醫(yī)療對發(fā)展中國家慢性病發(fā)病率、死亡率、醫(yī)療消費等的影響，結果顯示移動醫(yī)療有積極作用，價格合理。

本研究通過對100例老年高血壓患者調查分析，結果顯示傳統(tǒng)慢性病管理模式與移動醫(yī)療慢性病管理模式均有效控制高血壓，而在移動醫(yī)療管理模式下收縮壓降幅明顯大于傳統(tǒng)模式，提示應用移動醫(yī)療平臺更有利于管理老年高血壓。兩組管理模式下患者舒張壓下降幅度無明顯差異，考慮與老年患者動脈粥樣硬化有關。本研究中接受移動醫(yī)療慢性病管理模式的患者治療依從性90%、滿意度92%，均明顯高于傳統(tǒng)慢性病管理模式。楊娉婷等對多篇“移動醫(yī)療與高血壓”相關文獻分析發(fā)現，并不是單純采用移動醫(yī)療模式就可以達到干預效果，還需要通過改變管理行為、>6個月干預及高頻交流才能使移動醫(yī)療發(fā)揮更大作用。

移動醫(yī)療的出現，給高血壓患者帶來了極大的福利，其對老年高血壓慢性病管理的優(yōu)勢不僅在于可以遠程監(jiān)測血壓、提高治療依從性，更重要的是它不受時間和空間的限制，實現了醫(yī)師與患者異地、實時交流，以及醫(yī)師對病情變化判斷，及時制定、采取有效措施方案，防止患者病情惡化，同時也可以利用優(yōu)質的專家資源進行咨詢和指導，提高診療水平。老年患者及家屬通過移動醫(yī)療平臺可以實時上傳血壓波動情況、遠程咨詢病情，醫(yī)師通過平臺能夠及時、準確地了解掌握高危患者病情發(fā)展情況，制定具有針對性、個體化的治療方案，同時可以加強醫(yī)患溝通與健康教育，提高患者及家屬對疾病的認識與重視，提高患方對疾病的主觀能動性。

綜上所述，應用移動醫(yī)療平臺對患者血壓進行實時監(jiān)測和管理，可以提高患者血壓控制程度、治療依從性及診療的滿意度，因此值得被推廣。同時以期將來使用移動醫(yī)療平臺，醫(yī)師及時發(fā)現高血壓患者血壓不良波動、并發(fā)癥、病情變化等情況，根據病情及時轉上級醫(yī)院進一步診療，通過優(yōu)質醫(yī)療資源共享提高合作區(qū)域高血壓診治水平，實現高血壓病分級診療的規(guī)范化和標準化。本研究存在樣本例數較少、隨訪時間較短等不足，可能產生一定偏倚，將來可擴大樣本量及研究對象范圍、延長隨訪時間做更進一步研究。