病房-門診-家庭醫護一體化管理對慢性腎臟病患者負性情緒和自我護理能力的影響

李德勤 張 瑾 曹竹如 王明麗 彭翠翠 劉文燕 朱 鵬

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是由各種原因引起腎臟結構和功能的改變，病程一般長于3個月。臨床分期1～5期的CKD患者一定程度上均存在焦慮、抑郁，且患者的焦慮、抑郁會加重CKD病情。有資料顯示，CKD管理團隊聯合社區一體化管理能有效改善CKD患者腎功能，延緩病程進展，提高生活質量。多項研究表明，病房-門診-家庭一體化管理可改善輕度認知障礙、高血壓、中風等患者的恐懼、抑郁、焦慮和睡眠障礙。但有關病房-門診-家庭一體化管理對CKD患者的影響研究鮮有報道。本文通過隨機對照研究，探討病房-門診-家庭一體化管理對CKD患者負性情緒及自我護理能力的影響，旨為提高CKD患者的生活質量提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2020年11月安徽醫科大學第一附屬醫院腎臟內科收治的310例CKD患者為研究對象，采用隨機數字表法將研究對象分為干預組和對照組，各155例。其中，干預組在研究過程中脫落12例，對照組脫落16例，最終納入干預組143例,對照組139例。兩組性別、年齡、CKD分期等一般資料比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①所有患者符合CKD臨床診斷標準；②年齡≥16歲；③思維正常，能正確閱讀理解文字或回答問題；④對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①既往有精神障礙史者；②近半年經歷重大生活事件者；③有視力或聽力障礙者；④惡性腫瘤或各種嚴重器官病變影響生存質量者；⑤依從性差，不能按期接受隨訪者。本研究經院倫理委員會批準(批準文號:P2019-2-21)。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規CKD護理措施。責任護士評估患者對疾病的認知程度、治療效果及心理狀態，給予詳細的入院宣教、遵醫囑用藥及指導、飲食宣教及健康教育，做好心理護理等。

1.3.2 干預組 組建9人(4名腎臟內科主治及以上職稱醫師、5名有6年及以上工作經驗的護士)的干預團隊，制定干預措施并對干預團隊所有成員進行CKD患者負性情緒及睡眠障礙臨床表現的培訓。干預措施：①評估病情，及時疏導。醫師對CKD患者住院及門診隨訪時進行病情、負性情緒評估，及時給予規范治療、健康教育，及時疏導患者不良情緒。②心理疏導：責任護士通過對住院患者選擇性深入訪談，分析患者負性情緒產生的原因，通過鼓勵、安慰、交流等方法消除患者對疾病的負性情緒。③健康教育：利用移動電視限時讓患者觀看與疾病相關的科普視頻，通過手機下載“健康樂”APP(東華醫為科技有限公司研發)，該APP可隨時查看患者的治療方案、檢查結果和飲食、運動、用藥、隨訪注意事項等，護士提供與疾病有關的宣傳畫冊、健康教育處方，對于終末期CKD患者，護士通過具體食物模型向患者宣教利于CKD疾病健康的食物種類及量等豐富的健康教育形式。④隨訪：患者出院后每月定期到院隨訪，由腎臟內科門診醫師及專科護士對患者負性情緒、睡眠質量及自我護理能力進行評估，針對患者情況調整治療及干預方案。⑤建立醫患(干預團隊與研究對象)微信群：對不能按時到門診復查的患者，護士通過微信平臺及電話對患者進行動態跟蹤隨訪，在掌握患者病情的同時，了解患者的情緒、睡眠情況及自我護理能力的變化。對出現負性情緒者，及時進行心理安撫疏導，同時與其家屬取得聯系，以獲得家屬的幫助與支持，提高患者對疾病治療的信心和依從性。⑥定期開展醫患聯誼會：干預組患者每2個月召開一次腎友會，會上請腎病醫療專家解答患者在治療中遇到的各種問題，針對性給患者進行診療與心理疏導，增加醫患、護患之間的交流。

1.4 評價指標及判定標準 比較干預前及干預6個月后患者的焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)、匹茲堡睡眠質量指數(pittsburgh sleep quality index, PSQI)及自我護理能力測定量表(exercise of self-care agency scale，ESCA)評分。團隊護士對以上所有量表中條目給患者逐一解讀，對文化程度低不能獨立填寫表格的患者，由家屬代為填寫，所有量表均當場發放，當場回收。

1.4.1 SAS評分 采用SAS評估患者焦慮狀況。按照SAS中國常模進行評分，SAS分值為1～100分。得分越高，表示焦慮水平越高。50～59分表示輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。

1.4.2 SDS評分 采用SDS評估患者抑郁狀況，SDS分值為1～100分。得分越高，表示抑郁越嚴重。53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，大于72分為重度抑郁。

1.4.3 PSQI評分 采用PSQI評估患者睡眠質量。PSQI 分值為0～21分。得分越高，表示睡眠質量越差。0～5分為睡眠質量很好，6～10分為睡眠質量還好，11～15分為睡眠質量一般，16～21分為睡眠質量很差。

1.4.4 ESCA評分 采用ESCA評估患者自我護理能力。ESCA分值為0～172分。總分越高，表示自我護理能力水平越高。ESCA評分大于113.52分表示自我護理能力為高水平，56.76～113.52分表示自我護理能力為中等水平，小于56.76分表示自我護理能力為低水平。

2 結果

2.1 兩組SAS、SDS評分比較 干預前，兩組SAS、SDS評分比較，差異均無統計學意義(

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>0.05)。干預6個月后，干預組SAS、SDS評分降低水平大于對照組，差異均有統計學意義(

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<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后SAS、SDS評分比較分)

2.2 兩組PSQI、ESCA評分比較 干預前，兩組PSQI、ESCA評分比較，差異均無統計學意義(

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>0.05)。干預6個月后，干預組PSQI評分降低水平和ESCA評分升高水平大于對照組，差異均有統計學意義(

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<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后PSQI、ESCA評分比較分)

3 討論

CKD是臨床常見的慢性疾病，可累及全身各個系統，疾病遷延不愈，易使患者產生一系列的焦慮、抑郁等不良情緒。孫慧等研究發現，采用個體化病房-門診-家庭醫護一體化護理管理滿足了患者對治療、護理、家庭3個方面的需求，有效降低了患者負性情緒。本文探討病房-門診-家庭醫護一體化管理對CKD患者負性情緒、睡眠障礙及自我護理能力的影響，旨為探尋提高CKD患者治療依從性，改善患者生活質量的護理方法。

3.1 病房-門診-家庭醫護一體化管理可改善CKD患者的負性情緒 本研究結果顯示，干預6個月后，干預組SAS、SDS評分降低水平大于對照組(

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均<0.05)。表明病房-門診-家庭醫護一體化管理可改善CKD患者的負性情緒，此與溫國花等研究結果較為一致。因CKD患者病程具有長期慢性螺旋式進展的特征，不僅需要長期反復住院，還需要長期的門診隨訪和家庭管理。病房-門診-家庭醫護一體化全程管理，責任護士通過訪談，同時通過對患者病情評估，分析負性情緒產生的原因，讓患者在住院-門診-家庭期間獲得系統的藥物治療、運動、營養攝入、心理疏導等全方位指導。其次讓患者了解政府公共衛生部門對慢性病患者給予多方面的政策支持與傾斜，并構建了多維度、完善的社會支持網絡。患者樹立了戰勝疾病的信心，負性情緒得到了及時有效緩解。3.2 病房-門診-家庭醫護一體化管理可改善CKD患者的睡眠質量 本研究結果顯示，干預6個月后，干預組PSQI評分降低水平大于對照組(

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<0.05)。表明病房-門診-家庭醫護一體化管理可提高CKD患者的睡眠質量，此與龍小蓮等研究結果較為一致。這可能是病房-門診-家庭醫護一體化管理采用了多元化健康教育方式，如召開腎友會，病友間分享經驗與體會，觀看科普視頻，患者通過手機“健康樂”APP可隨時察看疾病治療方案，檢查檢驗結果，了解疾病的治療過程、飲食注意事項等，減輕了患者對疾病預后的擔心。睡前低音量聽自己喜歡的音樂，讓患者的身心得到放松，可改善患者的睡眠障礙，提高患者的睡眠質量。3.3 病房-門診-家庭醫護一體化管理可提高CKD患者的自我護理能力 干預6個月后，干預組ESCA評分升高水平大于對照組(

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<0.05)。表明病房-門診-家庭醫護一體化管理可提高CKD患者的自我護理能力，此與杜真真等、金長凱等研究結果較為一致。醫護人員對患者進行病房-門診-家庭全程的多元化指導和幫助，可以滿足患者的個性化需求，提高了患者對疾病的認知，獲得了患者的親友及家庭成員積極支持與參與。患者積極主動參與到病情評估、治療方案的選擇、飲食的管理中，生活方式的改變，負性情緒改善及睡眠質量的提高等全過程的管理中，轉變了患者被動角色，患者的遵醫依從性提升，其自我護理能力隨之明顯提高，從而獲得較好的健康結局。

綜上所述，病房-門診-家庭醫護一體化管理可改善CKD患者的負性情緒，提高患者自我護理能力。由于本研究隨訪時間為6個月，未能體現遠期干預效果，有待今后延長隨訪時間，從而全面評估病房-門診-家庭醫護一體化管理在CKD患者中的應用效果，達到改善患者健康結局的目的。