未預置雙J管一期輸尿管軟鏡治療上尿路結石的安全性及療效分析

徐勝利 曹春麗* 周勝華 張啟輝 徐哲豐

泌尿系結石是泌尿外科最常見的疾病，其中上尿路結石的發病率最高［1］。近年來，輸尿管軟鏡下碎石取石處理上尿路結石的技術發展迅速，因其具有創傷小、效率高、不影響下次手術等優點［2］，在二級以上綜合型醫院得到廣泛推廣。但隨著手術例數的積累，發現此技術會出現結石殘留、感染、出血等并發癥，且費用較高。目前，多采用先預置雙J 管2 周左右，有利于二期輸尿管軟鏡鞘置入，可使輸尿管軟鏡順利到達目標結石，并減小腎盂內壓力，但是前期置管期間會產生尿路刺激癥狀、增加患者心理壓力及費用，而關于術前是否需要預留雙J 管，國內外尚無統一標準。本研究主要分析未預置雙J 管一期輸尿管軟鏡處理上尿路結石的安全性及療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2019 年6 月中國人民武裝警察部隊海警總隊醫院收治的上尿路結石患者262 例，男158 例，女104 例，年齡27～68 歲，平均（46.16±12.31）歲，輸尿管上段結石96 例，腎結石166 例。（1）納入標準：同側結石數目不超過2 顆，最大結石直徑＜2.0 cm；結石位置位于腎盞、腎盂或輸尿管上段。（2）排除標準：患有不能控制的全身出血性疾??；嚴重心腦血管疾病和肺功能不全無法耐受手術者；未有效控制的泌尿道感染或膿毒血癥者；嚴重尿道狹窄，腔內手術無法解決者；嚴重髖關節畸形，擺放截石位困難者；術前CT 尿路成像提示輸尿管狹窄、扭曲嚴重者；近1 個月內行輸尿管狹窄手術或腎盂輸尿管整形手術者；雙側上尿路結石導致腎積水嚴重或腎功能損傷嚴重者；孤立腎伴腎功能不全或腎移植者；不能耐受麻醉或精神因素不能配合手術者。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各131 例。術前均行CT 平掃或CT 尿路成像，明確診斷為腎結石或輸尿管上段結石，并完善尿常規、尿培養、血常規、凝血功能、血生化、免疫四項、心電圖、胸部CT 或DR 檢查。觀察組患者術前不預留雙J 管，完善檢查無禁忌證者直接一期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術。對照組采用先局麻膀胱鏡下患側置入雙 J 管，確定雙J 管位置良好后予以出院，院外預防性口服抗生素及解痙類藥物，置管2 周后再次入院行輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 （1）儀器設備：沈大膀胱鏡，F8.0/9.5 storzs 輸尿管硬鏡，F8 的Olympus 電子輸尿管軟鏡。大族鈥激光，200 μm 軟光纖。COOK 公司的超滑泥鰍導絲、雙J 管、套石籃以及F12/14 輸尿管軟鏡鞘。（2）手術方式：術前30 min 靜脈使用抗生素，兩組均采用靜脈全身麻醉，取截石位。①觀察組：直視下經尿道置入輸尿管硬鏡，找到患側輸尿管開口，置入泥鰍導絲，導絲引導下置入輸尿管鏡至結石位置或腎盂，觀察有無膿性尿液溢出，保留導絲頭端在腎盂內，退出輸尿管硬鏡，計算結石或腎盂距離尿道口的大約長度，沿導絲置入輸尿管軟鏡內鞘，頭端到達結石處或腎盂，觀察通暢程度，若梗阻嚴重，內鞘置入困難，則結束手術，放置雙J 管，2 周后行二期手術或更換手術方案，若因輸尿管扭曲，手術繼續進行，退出內鞘，沿導絲置入軟鏡鞘套裝，到達結石處或腎盂后，退出內鞘和導絲，沿軟鏡鞘內通道置入輸尿管軟鏡。若出現輸尿管扭曲，須在導絲引導下通過，直至找到輸尿管上段或腎臟內結石。選擇200 μm 鈥激光軟光纖，激光能量設定為1.0 J×20 Hz，將結石自邊緣開始粉末化，2 mm 以上的殘留結石可采用套石籃取出。然后，檢查術野有無2 mm 以上的結石殘留，退出鈥激光光纖，沿輸尿管軟鏡通道再次置入導絲，退出軟鏡鞘及輸尿管軟鏡，并檢查有無結石殘留、黏膜撕脫、穿孔等，保留導絲在輸尿管內，輸尿管硬鏡膀胱內觀察下沿導絲放置F6 雙J 管，術畢導尿。②對照組：局麻膀胱鏡下，于患側輸尿管內置入導絲，并沿導絲置入F6 雙J 管，2 周后全麻下行輸尿管軟鏡碎石取石術，軟鏡手術方式同觀察組。（3）術后處理：術后復查泌尿系CT，觀察有無腎臟包膜下出血、結石殘留情況、雙J 管位置等；術后留置導尿管1～2 天，靜脈抗生素使用1～3 天；如未見明顯并發癥，術后3 天出院。術后4～6 周再行復查泌尿系CT，觀察清石效果，殘留結石＜3 mm 或無結石殘留的情況下可在局麻膀胱鏡下拔除雙J 管；若有3～5 mm 的殘留結石，可行輸尿管軟鏡、體外碎石或拔除雙J 管門診隨訪；若殘留結石＞5 mm，建議體外沖擊波碎石或軟鏡下碎石取石治療。

1.3 觀察指標 （1）手術時間；（2）置鞘成功率：能否順利置入輸尿管軟鏡鞘，能否找到目標結石并能擊碎目標結石；（3）清石率：術后4～6 周復查CT，無結石殘留或殘留結石直徑＜3 mm 視為結石清除；（4）并發癥情況：術中是否損傷輸尿管、腎實質；術后感染情況，如出現寒戰、發熱、菌血癥、敗血癥、尿常規鏡檢白細胞較高或尿培養陽性；術后腎臟包膜下出血發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計軟件。計數資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計量資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的手術時間、置鞘成功率及清石率比較 觀察組的手術時間平均（71.36±12.15）min，對照組的手術時間平均（69.52±11.06）min，兩組比較差異無統計學意義（t=1.282，P=0.201）。觀察組8 例不能置入輸尿管軟鏡鞘，3 例直接改成經皮腎鏡碎石取石術，5 例放置雙J 管行二期輸尿管軟鏡手術；對照組2 例不能置入輸尿管軟鏡鞘，直接改成經皮腎鏡碎石取石術，且1 例行輸尿管狹窄擴張術；觀察組的置鞘成功率為93.89%（123/131），對照組的置鞘成功率為98.47%（129/131），兩組差異無統計學意義（χ2=3.743，P=0.053）。術后4～6周復查泌尿系CT，觀察組有6 例的殘留結石＞3 mm，4例再次行輸尿管軟鏡手術，2 例3～5 mm 結石殘留患者要求拔除雙J 管，1 例3 個月后復查結石排出，1 例因無癥狀未復查；對照組有7 例的殘留結石＞3 mm，2 例再次輸尿管軟鏡碎石取石，1 例體外碎石術，4 例3～5 mm 結石殘留患者要求拔除雙J 管；觀察組的清石率為95.42%（125/131），對照組的清石率為94.66%（124/131），差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。

2.2 兩組并發癥發生情況比較 兩組患者術中均未出現輸尿管撕脫、穿孔，未發生輸尿管軟鏡鞘損傷腎實質。觀察組術后發生不同程度感染14 例（10.69%），其中菌血癥1 例，對照組術后感染17 例（12.98%），經抗感染治療后均康復，未出現感染性休克等嚴重情況。兩組術后感染率比較，差異無統計學意義（χ2=0.329，P=0.566）。觀察組術后腎臟包膜下出血3 例（2.29%），對照組術后腎臟包膜下出血2 例（1.53%），臥床休息兩周后均好轉。兩組術后腎臟包膜下出血率比較，差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

輸尿管軟鏡的早期應用是作為一項腎臟內檢查工具，后期聯合鈥激光設備應用于腎臟內結石及腎內生性囊腫的治療。輸尿管軟鏡的末端可彎曲，可調整鏡頭方向，手術視野較好，在成像系統直視下操作，能夠精準找到結石并擊碎，提高結石清除率［3］，且創傷小［4］。2015年歐洲泌尿外科指南推薦輸尿管軟鏡應用于2 cm以下腎結石的治療。近年來，輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術已成為上尿路結石的首選微創療法［5］。輸尿管軟鏡鞘為中空設計，且有一定的支撐力，可隔絕鏡體與輸尿管黏膜，減少輸尿管黏膜損傷以及軟鏡體的損耗［6］。術中輸尿管內放置輸尿管軟鏡鞘，具有便于輸尿管軟鏡進出、保護輸尿管、腎盂內液體回流減少腎盂內壓力及結石粉末排出等作用［7］。因為部分患者輸尿管偏細，不能一次性置入輸尿管軟鏡鞘，此時多采取術前留置雙J 管2 周左右，引起輸尿管被動擴張，進而提高了輸尿管軟鏡鞘置入的成功率，但會增加費用、感染幾率、置管及留管期間的痛苦。

本研究觀察組患者采取了術前不預置雙J 管，一期直接行輸尿管軟鏡碎石術，對照組局麻膀胱鏡下置入F6 雙J 管，2 周后全麻下行輸尿管軟鏡碎石取石術。結果顯示，兩組的手術時間差異無統計學意義（P＞0.05），說明手術時間主要取決于結石的大小、數目、質地、位置、術者的操作熟練程度以及碎石設備。兩組的清石率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），清石率僅與結石的大小、位置、術者術中結石粉末化的程度、腎功能、輸尿管粗細及蠕動功能有一定關系。觀察組的輸尿管軟鏡鞘置入成功率為93.89%，稍低于對照組（98.47%），說明術前預置雙J 管可提高置鞘成功率，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

術中兩組均未發生輸尿管撕脫、穿孔等并發癥，未見輸尿管軟鏡鞘損傷腎實質，術中損傷性并發癥主要與術者的操作手法有關，而暴力操作、盲目追求手術置鞘成功率和手術方法單一是導致此類并發癥發生的主要原因。觀察組中有8 例患者出現輸尿管軟鏡鞘置入困難，通過置管、更改手術方式等辦法均予以解決。術后感染的并發癥較多且危害性較大，甚至出現休克、危及生命，膿毒血癥是輸尿管軟鏡術后患者死亡的主要原因［8］。所以，術前需要絕對控制感染及血糖，比如術前尿培養為陽性，須經抗菌治療后尿培養轉陰方可手術；術中要注意沖洗液的回流及腎盂內壓力，減少激光對腎實質等損傷，避免細菌入血可能；術中發現膿腎需終止手術或先行腎造瘺術；對于感染性結石術中可追加碳青霉烯類抗生素一次，術后及時檢測生命體征、血常規、PCT 及CRP，做到早發現、早處理。術后包膜下出血多與沖洗液壓力過高和回流不暢有關，在視野不清的狀況下，應加強處理回流，而不是盲目加大沖洗液的量和沖洗速度。

綜上所述，術前2 周是否留置雙J 管對手術的時間、結石的清除率、術后的感染以及腎臟包膜下出血均未見明顯差異，但術前2 周預置雙J 管對軟鏡鞘順利到達結石處或腎盂處有一定的優勢，但亦未見統計學意義，相反未預置雙J 管具有減少費用、減輕痛苦及縮短療程等優勢。