慢性鼻竇炎鼻息肉手術治療的研究進展

王昶，鄧安春

(陸軍軍醫大學第二附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 400037)

慢性鼻竇炎患者的鼻竇黏膜長期受炎癥刺激，可誘導鼻竇黏膜的腫脹與增生，易形成鼻息肉[1]。慢性鼻竇炎鼻息肉的主要治療方式為手術治療，包括開放手術和鼻內鏡手術。鼻內鏡手術不同于傳統將鼻竇黏膜徹底剔除的手術方式，在手術中通過鼻內鏡的輔助盡可能地保存鼻竇與鼻腔，在此基礎上清除病變，使鼻竇炎得到有效治療[2]。手術治療慢性鼻竇炎的關鍵為修復鼻黏膜的正常結構和功能，手術的實施不僅可起到治療作用，而且可通過局限性或小范圍的手術恢復鼻竇黏膜的形態以及重建鼻竇通氣引流，使大多數鼻竇炎患者可獲得治療，臨床應用價值較高[3-4]。目前，手術治療慢性鼻竇炎在我國已廣泛應用于臨床，其優勢得到充分體現[5]。同時，手術治療也在慢性鼻竇炎鼻息肉的治療中得到發展，其顯著提升了疾病的治愈率，且降低了患者術后的復發率[6]。雖然手術治療慢性鼻竇炎鼻息肉已取得一定進展，但手術治療慢性鼻竇炎鼻息肉的治療方案目前尚未統一[7]。此外，手術治療應用于慢性鼻竇炎鼻息肉治療的局限也逐漸顯現，如術后并發癥(鼻出血、鼻滲血、術腔粘連等)發生風險增加[8]。可見，手術治療在慢性鼻竇炎鼻息肉治療中的應用仍需進一步研究。現就慢性鼻竇炎鼻息肉手術治療的研究進展予以綜述。

1 傳統開放手術

慢性鼻竇炎鼻息肉患者在常規藥物保守治療無效后，可考慮手術治療。慢性鼻竇炎鼻息肉的傳統開放手術方式包括鼻外額竇根治術、鼻內篩竇切除術等，均需將患者鼻腔打開，將鼻甲切除，從而切除病變[9]。慢性鼻竇炎發病的理論基礎為鼻黏膜結構、功能的破壞。手術治療慢性鼻竇炎鼻息肉的目的主要是在去除病變組織的基礎上恢復正常鼻黏膜的結構和功能，并提高鼻竇的纖毛功能、鼻竇通氣引流功能等[10]。傳統開放手術治療慢性鼻竇炎鼻息肉可有效恢復患者鼻黏膜的形態結構，達到治療的目的[11]。開放手術中，通過解除慢性鼻竇炎鼻息肉患者的竇口鼻道阻塞，改善竇腔內的氧分壓，恢復竇腔黏膜的結構[12]。李琦和倪炳華[13]通過觀察接受手術治療的慢性鼻竇炎鼻息肉患者術后篩竇黏膜的轉歸情況，發現了再生的鱗狀細胞，且再生過程中炎癥逐漸消退。說明患者篩竇黏膜在術后可再生，進而恢復鼻黏膜的形態結構，達到治療的目的。

但傳統開放手術術后并發癥發生率較高。由于傳統開放手術打開鼻腔后常將鼻腔黏膜完整剝離，造成鼻腔結構缺失，不僅創傷性較大，而且在一定程度上使鼻腔和鼻竇的通氣引流受到干擾，增加了復發風險[14]。同時，傳統鼻腔手術術中視野不夠清晰，對模糊的鼻腔結構進行處理時，可能會產生失誤，容易遺留病變組織，造成術后復發，增加患者的痛苦[15]。術后出血是開放手術治療慢性鼻竇炎最常見的并發癥，如不及時采取干預措施可造成嚴重出血，導致患者發生貧血，甚至休克[16]。此外，部分開放手術會在患者面部遺留瘢痕，患者的接受度不高，存在較大局限。

2 鼻內鏡手術

自1994年《內窺鏡鼻竇外科學》出版后，鼻內鏡手術逐漸成為慢性鼻竇炎患者的主要治療方法[17]。鼻內鏡手術具有效果確切、創傷性低等優勢，因此已被廣泛應用于臨床，逐漸取代傳統開放手術[18-19]。鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎鼻息肉的主要目的是在清除病灶的基礎上，盡量保留正常的鼻黏膜形態。作為近年來發展迅速的治療方式，鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎的療效顯著，其優勢也較為突出：①鼻內鏡手術術中視野較為寬廣，可達70°～115°，避免了術中死角，同時通過充足的照明條件，為術者提供了一個相對清晰的手術視野，清晰呈現鼻腔的結構[20]；②鼻內鏡手術可配合同步光線，實現視線上的同步，同時通過充分的麻醉，對術腔黏膜進行收斂，從而獲得更為寬廣的手術視野，避免了手術中由于光線、鼻黏膜干擾等因素造成的半盲目操作狀態，提升了手術的準確性和安全性[21]；③鼻內鏡手術操作屬于微創操作，手術創傷性較低，同時也減少了術中出血量[22]。一方面，鼻內鏡手術通過精細的操作對鉤突進行完全切除，避免手術殘留，使病變組織被徹底清除，達到治療目的；另一方面，鼻內鏡手術通過吸割器切除病變軟組織以降低損傷程度，使正常黏膜組織的完整性得到保護，對術后鼻黏膜正常生理功能的恢復具有積極作用[23]。

雖然鼻內鏡手術治療具有諸多優勢，但仍存在一定局限性，如術后出血、鼻腔粘連等并發癥發生率較高。術后出血通常是由術中止血不徹底、操作損傷動脈等原因引起，高發期為術后24 h內，可出現口吐血液、前鼻孔滴血等現象。臨床上，有關手術治療慢性鼻竇炎術后出血的研究較多。如尹晨光等[24]通過研究分析不同填塞物對鼻內鏡術后鼻腔出血的止血效果和鼻黏膜轉歸情況，發現不同填塞物對術后出血及其他并發癥的影響也不同。林曉昕等[25]對鼻內鏡手術后實施鼻腔填塞仍無法治愈的鼻出血進行研究，發現盲目的鼻腔填塞反而會延誤治療時機。目前鼻內鏡術后鼻出血的發生率仍處于較高水平，臨床應對如何降低鼻出血發生率展開深入研究，以提高鼻內鏡治療的安全性。鼻內鏡手術雖然在一定程度上降低了手術治療的創傷性，但其操作仍為有創，會對鼻腔黏膜造成一定損傷，因此術后可能會出現鼻腔粘連；而且為了緩解鼻出血，鼻腔填塞物的使用也可能會增加鼻腔粘連的發生風險[26]。馬明忠等[27]研究發現，鼻內鏡手術治療后慢性鼻竇炎患者發生鼻腔粘連的概率為23.8%(19/80)。因此，臨床應積極采取干預措施預防鼻內鏡手術后鼻腔粘連的發生，改善患者預后。

2.1功能性鼻內鏡手術 功能性鼻內鏡手術是目前治療慢性鼻竇炎鼻息肉患者的常用治療方式之一，適用于大多數慢性鼻竇炎鼻息肉患者，具有視野清晰、出血少、易恢復、創傷小、操作簡單、并發癥少等特點[28]。功能性鼻內鏡手術在有效清除竇口鼻道復合體病變的基礎上，盡可能地保存了鼻甲和鼻腔黏膜，使鼻腔鼻竇解剖學得到糾正，促使鼻腔鼻竇引流恢復通暢，從而達到治療的目的[29]。霍樹喜等[30]研究發現，功能性內鏡鼻竇手術治療后，無論用復方氯化鈉注射液還是用鼻竇炎合劑沖洗術腔，慢性鼻竇炎患者纖毛細胞數目/杯狀細胞數目比值均增加。這說明，功能性鼻內鏡手術治療可有效恢復纖毛細胞數量，改善鼻黏膜纖毛清除功能，達到治療的目的，且便于術后局部用藥和復查，降低術后修正和復發的風險。與傳統開放手術不同，功能性鼻內鏡手術要求在對病變準確、徹底清除的基礎上，最大限度地保留鼻腔和鼻竇黏膜，且盡量不對引流通道造成破壞，不僅能獲得符合正常鼻腔生理形態的手術結果，而且能達到恢復正常通氣引流的手術效果，促進患者鼻竇與鼻腔生理功能的恢復。功能性鼻內鏡手術除具有預防引流不暢、鼻腔粘連等并發癥的優勢外，還可矯正鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚等合并癥。施建飛和李佳[31]通過比較功能性鼻內鏡手術(觀察組)與常規手術(對照組)治療對慢性鼻竇炎鼻息肉患者的影響發現，觀察組患者的鼻黏膜恢復時間和鼻腔通氣時間均短于對照組，疼痛程度、并發癥發生率和復發率均低于對照組。說明功能性鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎鼻息肉患者效果更佳，不僅可縮短恢復時間，減少復發，且創傷性、患者的疼痛程度以及并發癥發生率均更低。劉芳賢等[32]研究發現，手術后慢性鼻竇炎患者的黏膜纖毛細胞顯著增加，黏液腺體及炎癥細胞均發生了積極變化。王旭平等[33]對慢性鼻竇炎患者功能性鼻內鏡手術治療的療效進行觀察，發現治療后患者的黏液纖毛清除速度和黏液纖毛清除率均顯著升高，且患者的癥狀評分降低，白細胞介素-10、高敏C反應蛋白等炎癥因子水平降低，生活質量評分升高。表明應用功能性鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎可以降低炎癥反應水平，改善患者的生活質量。可見，應用功能性鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎鼻息肉有利于患者黏膜纖毛和鼻腔功能的恢復，提升患者的生活質量。

2.2鼻內鏡鼻竇手術 對于功能性鼻內鏡手術治療效果不佳的慢性鼻竇炎鼻息肉患者，可考慮進行鼻內鏡鼻竇手術治療。功能性鼻內鏡手術治療后仍有部分慢性鼻竇炎鼻息肉患者恢復不佳，擴大或根治性鼻內鏡手術或可提升治療效果，減輕局部炎癥負荷。因此，在功能性鼻內鏡手術基礎上改進的擴大鼻內鏡鼻竇手術、鼻竇輪廓化手術等鼻內鏡鼻竇手術逐漸應用于慢性鼻竇炎患者手術治療。鼻內鏡鼻竇手術是在功能性鼻內鏡手術的基礎上發展而來，可以使正常的鼻腔黏膜得到有效保護，維持正常的鼻腔微環境，有助于鼻黏膜功能的恢復[34]。但是，與功能性鼻內鏡手術相比，鼻內鏡鼻竇手術采用了擴大竇口的方式，所切除的病灶更為廣泛，可獲得更寬暢的引流途徑[35]。另外，中鼻甲切除也是鼻內鏡鼻竇手術與功能性鼻內鏡手術的重要區別，通常情況下，功能性鼻內鏡手術治療會保留中鼻甲。部分切除中鼻甲可增加鼻腔寬度并減少術中粘連的發生，減小鼻氣道阻力，從而恢復鼻腔功能，同時有利于降低術后復發風險，因此臨床多通過鼻內鏡下中鼻甲部分切除術對中鼻甲進行部分切除。有研究發現，在鼻內鏡手術中勉強保留中鼻甲不僅會造成嗅裂區黏膜腫脹，還會增加術后復發的風險[36]，導致患者進行二次手術。孟繁杰等[37]對根據病情進行部分中鼻甲切除(研究組)和保留中鼻甲(對照組)的療效進行了比較，結果發現，研究組治療的總有效率高于對照組[94.81%(73/77)比(81.82%，63/77)]，且清理時間短于對照組，粘連的發生率、視覺類比法評分、鼻氣道阻力評分也均低于對照組。表明部分中鼻甲切除有利于縮短清理時間，減少術中粘連，并可更有效減輕疼痛，降低氣道阻力，提升治愈率。鼻內鏡鼻竇手術不僅通過鼻內鏡提升手術的精確性，避免損傷正常組織，盡量保留鼻腔鼻竇的黏膜和正常功能，而且在功能性鼻內鏡手術治療的基礎上進行了改進，可更徹底清除病變，并可有效促進鼻腔、鼻竇通氣引流的重建[38]。白曉明[39]研究分析了鼻內鏡鼻竇手術治療慢性鼻竇炎鼻息肉對纖毛傳輸功能的影響，發現鼻內鏡鼻竇手術可提升患者鼻黏膜纖毛的傳輸功能。季立等[40]將慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者分為研究組和對照組，研究組接受鼻內鏡下中鼻甲成形術治療，對照組則接受鼻內鏡下中鼻甲部分切除術治療，結果發現，治療后兩組患者的鼻腔功能、嗅覺功能均得到改善。可見，與功能性鼻內鏡手術相比，鼻內鏡鼻竇手術治療慢性鼻竇炎鼻息肉患者同樣有利于黏膜纖毛功能、鼻腔功能、嗅覺功能等的恢復。

3 小 結

目前手術已成為治療慢性鼻竇炎鼻息肉患者的有效措施，可有效恢復患者的鼻黏膜結構和功能(纖毛傳輸功能、清除功能等)。與傳統手術相比，鼻內鏡手術具有術野清晰、創傷性低等優勢，治療的整體獲益更好，而且在一定程度上可降低術后復發率。隨著科學技術的發展，鼻內鏡手術日漸成熟，手術器械也不斷完善和改進，慢性鼻竇炎鼻息肉患者的手術治療治愈率顯著升高。功能性鼻內鏡手術通過保留鼻甲，實現了在清除病變基礎上恢復鼻竇黏膜形態的治療效果。而鼻內鏡鼻竇手術進一步對功能性鼻內鏡手術進行了改良，解決了部分患者鼻內鏡鼻竇手術后效果不佳的問題。但無論是開放手術還是鼻內鏡手術，均存在一定的并發癥，術后鼻出血發生率也仍處于較高水平，未來應積極探索預防和護理的措施。