富馬酸替諾福韋二吡呋酯致腎損傷的主動監(jiān)測與危險因素分析Δ

王亞亞，丁麗，史國琴，滕月鵬，李彩東，郭文娟，繆苗苗，魏秋芳，古殿杰（.蘭州市第二人民醫(yī)院藥劑科，蘭州 730046；.蘭州市第二人民醫(yī)院肝病研究所，蘭州 730046）

富馬酸替諾福韋二吡呋酯（tenofovir disoproxil fu‐marate，TDF）屬于核苷酸（nucleotide analogues，NAs）類抗病毒藥物，于2008年被美國FDA批準用于治療慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）。國家食品藥品監(jiān)督管理總局于2014年批準TDF可用于治療CHB。TDF是《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》推薦的主要抗病毒藥物之一，因其具有迅速抑制乙型肝炎病毒（hepati‐tis B virus，HBV）復制、口服方便、耐藥率低和安全性良好等特點被臨床廣泛使用[1－2]。由于TDF長期服用甚至終身服用的用藥特點，其相關的腎臟不良反應報道逐漸增加[3－4]。現(xiàn)有關于TDF相關腎損傷的研究數(shù)據(jù)大多來自臨床注冊試驗，其納入的患者通常有嚴格的入組標準，或者來源于臨床個案報道，缺乏真實世界的臨床研究報道數(shù)據(jù)。真實世界研究具有樣本量較大、耗時短、經(jīng)費需求少、獲取數(shù)據(jù)相對完善、醫(yī)囑信息完整、能獲得院內(nèi)用藥數(shù)據(jù)、實驗室檢查數(shù)據(jù)準確性高的優(yōu)勢。本研究利用中國醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)（China Hospital Pharma‐covigilance System，CHPS），收集蘭州市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2019年1月1日至2021年12月31日使用TDF的真實世界樣本數(shù)據(jù)，開展TDF致腎損傷的主動監(jiān)測研究，對出現(xiàn)腎功能異常的患者進行臨床特征分析，再由臨床藥師評價不良反應相關性并進一步確認TDF致腎損傷的陽性患者，然后探討使用TDF后出現(xiàn)腎功能異常的可能相關因素，旨在為指導臨床安全使用TDF提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

所有數(shù)據(jù)來源于2019年1月至2021年12月在我院住院就診的患CHB且給予TDF抗病毒治療的患者。通過CHPS，收集納入患者的基本信息（性別、年齡、民族），用藥時長（月），首次使用TDF前后腎功能相關實驗室檢查指標[血肌酐、估測腎小球濾過率（estimated glomeru‐lar filtration rate，eGFR）、胱抑素C、尿酸、尿素、尿蛋白]，用藥前后肝功能指標（總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶）和血糖、血磷水平，患者肝病進展情況（診斷），合并疾病及合用藥物情況。本研究經(jīng)我院倫理委員會審查批準。

1.2 患者的納入與排除標準

本研究患者的納入標準為：（1）符合《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》[1]的診斷標準；（2）使用TDF 3個月以上，且可追溯到首次使用TDF的時間；（3）TDF用藥前后腎功能指標血肌酐、eGFR、胱抑素C、尿蛋白檢查記錄完整。排除標準為：（1）患者既往疾病包含慢性腎衰竭、糖尿病腎病、高血壓腎病、腎移植等任何已經(jīng)明確可造成腎損傷的原發(fā)性或繼發(fā)性腎病；（2）使用TDF前腎功能指標基線值異常者[eGFR＜60 mL/（min·1.732）或尿蛋白異常或胱抑素C高于正常值上限]；（3）用藥前觀察指標缺失者；（4）合并肝衰竭終末期、肝惡性腫瘤中晚期、全身感染性疾病等嚴重疾病者。

1.3 藥物性腎損傷陽性的判定標準

根據(jù)美國衛(wèi)生及公共服務部常見不良反應術語評定標準（Common Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE）5.0[5]和《慢性腎臟病評估及管理臨床實踐指南》[6]，患者使用TDF后出現(xiàn)下列情況之一的評定為腎損傷陽性患者：（1）eGFR＜60 mL/（min·1.732）；（2）尿蛋白2+及以上；（3）胱抑素C高于正常值上限。根據(jù)藥品不良反應評價標準，參照諾氏評估量表法，評價TDF與患者腎損傷的相關性，納入評價結(jié)果為“肯定（≥9分）”“很可能（5～8分）”“可能（1～4分）”的患者。

1.4 CHPS主動監(jiān)測方案的建立及數(shù)據(jù)收集方法

利用CHPS“藥品評價系統(tǒng)”，建立TDF致腎損傷主動監(jiān)測方案，數(shù)據(jù)來源時間段設置為2019年1月1日至2021年12月31日，患者來源設置為我院住院就診的患CHB且給予TDF抗病毒治療的患者，腎損傷標準設置為使用TDF前后腎功能相關檢查指標（血肌酐、eGFR、胱抑素C、尿蛋白等）異常和腎損傷癥狀關鍵詞（尿路癥狀異常、腎性水腫、腎損傷等），對TDF致腎損傷疑似患者進行主動監(jiān)測。臨床藥師對CHPS主動監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的疑似患者逐一進行不良反應相關性評價，確認TDF致腎損傷的陽性患者，計算TDF致腎損傷的發(fā)生率（TDF致腎損傷的陽性患者數(shù)量/納入患者數(shù)量×100%）。eGFR采用慢性腎病流行病學合作研究（CKD-EPI）公式計算[7]。

1.5 數(shù)據(jù)處理

采用Excel 2016軟件對數(shù)據(jù)進行整理。統(tǒng)計分析利用SPSS 23.0軟件。符合正態(tài)分布的計量資料采用±s表示，不符合正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)采用M（P25，P75）表示；用藥前后指標比較使用配對t檢驗，不符合正態(tài)分布或方差不齊者采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。通過對患者的性別、民族、年齡、用藥時長、疾病進展（診斷）、合并疾病和聯(lián)合用藥數(shù)量等方面展開分層分析，探索TDF致腎損傷的可能危險因素，多組間比較采用χ2檢驗，組間兩兩比較采用α分割法。檢驗水準α＝0.05。若同一因素有3個水平，則新的檢驗水準α＝0.05/3＝0.017，即P＜0.017表示有統(tǒng)計學差異；若同一因素有4個水平，則新的檢驗水準α＝0.05/4＝0.012 5，即P＜0.012 5表示有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 納入患者的基本特征

2019年1月1日至2021年12月31日期間，共有1 859例住院患者使用TDF，根據(jù)排除標準排除633例患者，最終納入患者1 226例。在納入患者中，男性886例，女性340例，年齡主要集中在45～60歲，民族以漢族占比最多，其次為回族、東鄉(xiāng)族、藏族；用藥時長主要集中在13～24個月；有72例患者有高血壓病史，55例患者有糖尿病史。數(shù)據(jù)詳見表1。

表1 納入患者的基本特征

2.2 TDF致腎損傷的陽性患者情況

在1 226例患者中，通過CHPS主動監(jiān)測到血肌酐高于正常值上限、eGFR＜60 mL/（min·1.732）、胱抑素C高于正常值上限、尿蛋白2+及以上的患者數(shù)量分別為136、60、367、41例；未監(jiān)測到符合腎損傷癥狀關鍵詞條件的患者。經(jīng)CHPS主動監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)TDF致腎損傷疑似患者160例；經(jīng)臨床藥師進一步評價，確認TDF致腎損傷的陽性患者64例（很可能23例，可能41例），TDF致腎損傷發(fā)生率為5.22%。數(shù)據(jù)詳見表2。

表2 1 226例納入患者中TDF致腎損傷的監(jiān)測結(jié)果

2.3 TDF致腎損傷陽性患者用藥前后檢查指標分析

與用藥前相比，TDF致腎損傷陽性患者用藥后血肌酐、胱抑素C水平和尿蛋白2+及以上患者比例均顯著升高（P＜0.001），eGFR和血磷水平均顯著降低（P＜0.001），其余指標差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。數(shù)據(jù)詳見表3。

表3 64例腎損傷陽性患者使用TDF前后主要觀察指標比較

2.4 TDF致腎損傷相關因素分析

分層分析結(jié)果顯示，用藥時長超過36個月、疾病進展為肝硬化失代償期、合用藥物超過10種均與TDF致腎損傷有顯著相關性（P＜0.05或P＜0.012 5）。數(shù)據(jù)詳見表4。

表4 TDF致腎損傷的危險因素分析

3 討論

據(jù)WHO報道，截至2018年，全世界約有HBV感染者2.57億，中國HBV感染者約7 000萬例，其中CHB患者2 000萬～3 000萬例[8]。2005年至2009年全國乙型肝炎報告平均病發(fā)率為0.852 6‰，而甘肅省的平均病發(fā)率為2.303 8‰，可見甘肅省屬于乙型肝炎高發(fā)地區(qū)[9]。NAs類藥物是當前CHB患者抗病毒治療的主要藥物，長期服用可最大限度地抑制HBV復制，減輕肝臟炎癥壞死及肝臟纖維組織增生，減少失代償性肝硬化、肝衰竭和肝癌的發(fā)生。TDF因抗病毒作用強、耐藥屏障高被臨床廣泛應用。由于HBV在體內(nèi)無法被徹底清除，大多數(shù)接受NAs類藥物治療的CHB患者需要長期甚至終身服藥，因此NAs類藥物短期和長期的臨床安全性不可忽視。Koklu等[10]發(fā)現(xiàn)，與基線eGFR相比，TDF較其他常用NAs類藥物更容易降低eGFR。目前也有不少關于TDF致腎損傷的報道[4]，因此探索TDF致腎損傷的危險因素對臨床安全用藥具有重要意義。

TDF作為前藥，用于CHB患者的常規(guī)治療劑量為300 mg，qd，口服后在體內(nèi)水解為替諾福韋，替諾福韋在體內(nèi)主要以腎小球濾過和腎小管主動分泌相結(jié)合的形式通過腎臟排泄[4]。TDF屬于NAs類藥物（由戊糖、堿基和磷酸構(gòu)成），分子量較核苷類藥物（由戊糖和堿基構(gòu)成）大，其在腎臟的濾過速度較核苷類藥物慢，這可能是TDF較核苷類藥物致腎損傷發(fā)生率高的原因之一[11]。此外，有研究報道TDF致腎小管損傷的可能機制有：（1）基因缺陷導致外排轉(zhuǎn)運蛋白缺失，使得進入腎小管細胞的藥物難以外排至管腔，腎小管細胞內(nèi)藥物濃度過高致腎小管損傷；（2）由于CHB治療的長期性，細胞內(nèi)TDF濃度超過標準閾值時，人體內(nèi)DNA聚合酶γ活性被抑制從而造成線粒體損傷，進而致腎小管損傷[12]。

TDF說明書中一項成人CHB和代償性肝病受試者臨床試驗共納入585例受試者，結(jié)果顯示，約有2%的受試者出現(xiàn)血肌酐升高的現(xiàn)象；說明書中另一項成人CHB和失代償性肝病受試者臨床試驗共納入45例受試者，結(jié)果顯示，有9%的受試者出現(xiàn)血肌酐升高的現(xiàn)象。一篇分析匯總了26項關于TDF安全性的研究，涉及3 566例患者，發(fā)現(xiàn)口服TDF后致腎功能異常的有57例，發(fā)生率約為1.6%[4]。Mak等[13]匯總文獻發(fā)現(xiàn)TDF致腎損傷發(fā)生率約為2.6%。本研究結(jié)果顯示，TDF致腎損傷發(fā)生率為5.22%，該值略高于前期文獻研究報道，低于說明書中失代償期腎損傷發(fā)生率，分析原因可能是：（1）本研究為住院患者真實世界的回顧性不良反應研究，疾病進展為肝硬化失代償期患者占比高，且前期文獻報道[14]及本研究相關因素分析結(jié)果均顯示，疾病進展為肝硬化失代償期是TDF致腎損傷的危險因素之一，因此本研究結(jié)果TDF致腎損傷發(fā)生率高于前期文獻報道數(shù)據(jù)；（2）TDF說明書中的失代償組發(fā)生率高除了與納入患者疾病進展為肝硬化失代償期有關外，還可能與樣本量小有關。

本研究基于真實世界的臨床數(shù)據(jù)，先經(jīng)CHPS主動監(jiān)測TDF致腎損傷疑似患者，再通過人工確認TDF致腎損傷陽性患者，探索真實世界中TDF致腎損傷的危險因素。結(jié)果顯示，CHPS主動監(jiān)測具有省時、省力、高效的特點，很大程度上減輕了人工篩選的負擔；同時發(fā)現(xiàn)，用藥時長超過36個月、疾病進展為肝硬化失代償期、合用藥物超過10種均是TDF致腎損傷的危險因素。此外，從本研究納入的64例TDF致腎損傷陽性患者用藥前后的檢驗指標對比結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，與用藥前相比，使用TDF除了會明顯影響患者腎功能檢驗指標（血肌酐、eGFR、胱抑素C、尿蛋白）外，還能顯著降低患者的血磷水平，這與已有報道一致[15－16]，其具體機制有待進一步研究，但也從一定程度提示臨床在使用TDF時應關注患者的血磷水平。

本研究仍存在以下局限性：（1）CHB患者藥物性腎損傷的判定受多種因素影響，可能出現(xiàn)假陽性情況，如疾病自身因素，肝病患者可能會出現(xiàn)乙型肝炎相關性腎炎等；（2）本研究對象為住院患者，存在合并用藥情況，可能出現(xiàn)潛在的藥物間相互作用；（3）因隨訪時間僅為3年，且研究對象僅為我院住院患者，陽性組患者較少，可能存在陽性患者遺漏的情況。