超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯復合全麻對肩袖損傷手術患者的應用效果

王瑞國

(安陽市中醫院 麻醉科，河南 安陽 455000)

肩袖損傷多由外傷或運動導致，患者常表現為頸肩部疼痛、活動困難等，需及時采取規范治療。肩關節鏡手術是臨床治療肩袖損傷的主要方法，但部分老年患者應激能力與手術耐受性較差，采取安全有效的麻醉方式意義重大[1]。全麻是手術中常用的麻醉方式，能夠達到快速鎮靜、鎮痛的目的，但若麻醉劑量控制不當可能造成術后蘇醒緩慢，且具有較高的呼吸暫停發生風險。肌間溝臂叢神經阻滯為常見麻醉方法之一，多用于上肢手術，而在超聲引導下進行神經阻滯能夠避免傳統解剖定位的盲目性，避免神經阻滯不全的發生，最終有效提高麻醉效果[2]。本研究旨在探討超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯復合全麻對肩袖損傷手術患者的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經安陽市中醫院醫學倫理委員會審批，選取2018年4月至2020年5月醫院收治的102例接受手術治療的肩袖損傷患者為研究對象，按隨機數字表法分為對照組(51例)和觀察組(51例)。對照組：男36例，女15例；年齡49～78歲，平均(61.93±2.80)歲；病因間接暴力14例，退行性變12例，慢性勞損25例。觀察組：男37例，女14例；年齡51～79歲，平均(61.87±2.79)歲；病因間接暴力16例，退行性變13例，慢性勞損22例。兩組患者性別、年齡、病因比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準(1)納入標準：①肩袖損傷符合《實用骨科學》(4版)[3]中診斷標準，且經影像學檢查證實；②接受肩關節鏡手術治療；③新鮮骨折；④美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)[4]分級為Ⅱ～Ⅲ級；⑤患者及家屬自愿簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并神經血管損傷；②嚴重器官功能障礙；③長期服用鎮痛、鎮靜藥物；④對阿片類藥物過敏；⑤合并心腦血管疾病；⑥合并血栓栓塞性疾病；⑦合并其他肌腱及肌肉損傷。

1.3 麻醉方法

1.3.1常規處理 所有患者完善各項檢查，術前禁食8 h，入室后開放靜脈輸液，密切監測各項生命體征。

1.3.2對照組 對照組接受全麻，靜脈注射咪達唑侖(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20067040)0.02 mg·kg-1、舒芬太尼(宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20054171)3～5 μg·kg-1、丙泊酚(西安立邦制藥有限公司，國藥準字H19990282)2 mg·kg-1、阿曲庫銨(上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20061298)0.15 mg·kg-1進行麻醉誘導；迅速為患者實施氣管插管，術中靜脈泵注舒芬太尼0.05～0.25 μg·kg-1·min-1、丙泊酚1～3 mg·kg-1·h-1，并吸入七氟醚維持麻醉，麻醉意識深度指數維持在50左右；術后行靜脈自控鎮痛。

1.3.3觀察組 觀察組在全麻前接受橈動脈穿刺置管，采用肌間溝臂叢神經阻滯。患者取仰臥位，頭轉向對側；選用GE Voluson P8彩色超聲診斷儀，將超聲探頭涂滿耦合劑后放置于胸鎖乳突肌上與環狀軟骨水平處，向外側移動探頭分辨前、中斜角肌，此時神經干與神經根會呈低密度影；穿刺點為探頭外側5 mm，與皮膚呈45°刺入，針尖穿過中斜角肌，回抽無血后注入羅哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，注冊證號H20140763)15 mL，觀察局部麻醉藥物擴散情況，阻滯完全后行麻醉誘導，操作方法及維持麻醉深度同對照組。

1.4 觀察指標(1)使用iMD8生命體征監測儀觀察患者麻醉誘導前(T0)、插管時(T1)、插管后5 min(T2)、拔管后5 min(T3)時平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)水平。(2)于術后2、6、24 h時用視覺模擬評分法[5](visual analogue scale，VAS)對疼痛程度進行評估，總分為10分，分數越高則疼痛越嚴重。

2 結果

2.1 術中生命體征重復測量方差分析顯示，兩組患者MAP、HR時間與組別的交互效應差異有統計學意義(P<0.05)。時間方面：T1、T2時刻兩組MAP、HR均較T0降低，T3時刻兩組MAP、HR較T2時刻升高(P<0.05)。組間方面：觀察組T1、T2時刻MAP、HR均較對照組高，觀察組T3時刻MAP、HR較對照組低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術中生命體征對比

2.2 鎮痛效果采用重復測量方差分析法檢驗，兩組組別和時間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后2、6、24 h時VAS評分均逐漸降低(P<0.05)，術后2、6、24 h觀察組VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS評分對比分)

3 討論

關節鏡下肩袖修補術可避免傳統術式中三角肌剝離，有助于術后早期功能鍛煉，臨床應用效果顯著[6]。但由于外科手術的疼痛較為劇烈，且部分年齡較大的患者應激能力較差，因此積極探尋合理的手術麻醉方案極為重要。

氣管插管全麻主要經過氣管插入導管，麻醉藥物能夠與中樞神經系統中γ-氨基丁酸A型受體結合，促進氯離子通道開放，降低神經元興奮性，最終達到抑制中樞神經系統、減輕疼痛的目的[7]。但單一采用全麻進行手術需要足夠劑量的麻醉藥物以維持麻醉深度，若控制不當可能發生呼吸抑制和循環抑制，威脅患者生命安全。超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯可借助超聲技術明確目標神經所在位置，確定穿刺針的部位，進而對肌間溝臂叢神經進行阻滯以達到麻醉鎮痛的目的，還可有效避免穿刺損傷，在手術麻醉中應用價值較高[8]。

本研究結果顯示，觀察組T1、T2、T3時MAP、HR水平變化幅度小于對照組，表明超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯復合全麻能夠穩定肩袖損傷手術患者術中生命體征。分析其原因，臂叢神經主要用于支配手、臂的感覺，在超聲引導下清晰顯示神經解剖結構，明確穿刺位置并將麻醉藥物注入，從而產生神經阻滯的效果，能夠快速抑制機械性感受器和交感神經，實現對所支配區域的鎮痛[9-10]。超聲引導下神經阻滯復合全麻可發揮兩種麻醉的優點，鎮痛、鎮靜效果更佳，從而減輕術中切皮、手術縫合等有創性操作所引起的血流波動，穩定患者術中生命體征。同時，超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯作為全麻的補充手段，能夠在一定程度上減少術中麻醉藥物所需劑量，降低機體應激反應，減輕藥物對患者大腦皮層的抑制作用。本研究還發現兩組術后2、6、24 h時VAS評分均逐漸降低，且觀察組各時點VAS評分均低于對照組，表明該麻醉方案能夠達到術后持續鎮痛的目的。這可能是因為神經阻滯所用的羅哌卡因屬于長效的酰胺類局麻藥，達到最大阻滯平面的時間較長，術后可發揮持久的鎮痛作用[11-12]。

綜上所述，超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯復合全麻應用在肩袖損傷手術患者中，能夠穩定生命體征，減輕術后疼痛。