三段式線上聯合現場教學模式在內科學實驗課程中的應用

易華，張輝，田欣雨，孟亞，黨雅娜，黃濤，郭曉娜

(1.黃河科技學院 醫學院，河南 鄭州 450063；2.鄭州大學第二附屬醫院 心臟康復科，河南 鄭州 450000)

2018年6月，教育部部長陳寶生首次提出“金課”的概念，指出合理增加大學本科課程難度，拓展課程深度，把“水課”變成有深度、有難度、有挑戰度的課程[1]。在“互聯網+”的背景下實行混合式教學模式，將線上的學習資源與互動形式融入到線下傳統的課堂教學中，提升教學和學習的自由度，利用學生對互聯網的喜愛，有效提升學生的學習興趣，吸引學生進入課堂中參與學習，為學生深度學習能力的培養提供空間，使學生能真正掌握知識，還可以培養學生的自主學習能力，達到“高階性、創新性、挑戰度”的“金課”建設要求[2]。內科學作為臨床醫學專業學生的四大支柱學科之一，知識點繁雜且跨越多門學科，內科學實驗作為理論與實踐的結合課，在梳理知識點、見識臨床真實復雜的病例、了解最新知識方面尤為重要。混合式教學可以幫助學生們立足書本，走向臨床，建立臨床思維[3]。本研究在《內科學Ⅰ實驗》中實施三段式線上聯合現場混合教學金課建設探索與實踐，旨在提升臨床醫學專業學生的臨床思維水平和實踐能力，為內科學實踐教學改革提供參考。

1 對象與方法

1.1 一般資料以黃河科技學院2018級臨床醫學專業學生為抽樣目標，整群抽取50名，采用隨機數字表法將其分為對照組(25名)和實驗組(25名)。兩組師資相同，均于第3學年第2學期開展內科學實驗課程。兩組性別、年齡、診斷學成績、獲獎學金人數、會思維導圖者等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 課前兩組學生一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1對照組 接受情景模擬現場教學。對照組分為2個小組，每組12～13人。采用依托智能模擬人聯合標準化患者的案例運行方式上課。本門課程共4次課，案例主題依次為胃潰瘍、急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎。在60 min內依次進行：小組自行討論、抽簽選出2名醫生、標準化患者問診及評分、體格檢查、初步診斷、下達醫囑、判讀檢查結果、修正診斷、制定診療計劃、小組成員補充糾正、教師點評。

1.2.2實驗組

1.2.2.1教學模式 實驗組在對照組基礎上聯合三段式線上線下教學模式。

1.2.2.2課前 課前在翻轉校園上布置教學任務，設計自主學習的任務單，引導學生積極主動學習。根據內科學的特點，課前學習包括以下幾個部分：國家精品MOOC相應視頻網址(10～20 min)；本節課重點體格檢查視頻(5～10 min)；本節課問診評分標準表(來源于《湘雅臨床技能培訓教程》)；本節課體格檢查評分標準表(來源于《湘雅臨床技能培訓教程》)；本節課上課課件；教學目標及要求。學生通過翻轉校園平臺發布的多樣化學習資料對上課內容有了初步了解和思索，并在翻轉校園討論區發布學習心得和疑惑，實現點對點、點對面的促學。

1.2.2.3課中 每次課堂上均設置1個20 min的小組專題討論。針對4次課程的討論主題分別為：幽門螺桿菌的前世今生、急性心肌梗死急救流程分解、黛玉病疑難病例討論、兇手是誰？(題材取自公眾號天才捕手計劃：北京協和醫院有多牛)，以視頻播放、PPT展示、思維導圖板書、分組辯論等多種方式進行沉浸式學習。

1.2.2.4課后 關注“丁香園”“心在線”“胡大一大夫”等公眾號中各類真實病例、疑難重癥病例，每節課后給學生推送3個以上真實案例，拓展學生視野；在翻轉校園發布最新相關診療指南；通過翻轉校園發布課后測試與討論。

1.3 評價方法(1)期末考試成績。以客觀結構化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)進行，包括問診、體格檢查、案例分析3項。(2)評判性思維能力。用評判性思維能力測量表[4]進行評估，該表格包括以下7項評價內容：尋求真理、開放思想、分析能力、系統化能力、自信心、求知欲、認知成熟度。量表共70小題，每題分值為1～6分，滿分420分。總分<210分提示負性評判性思維能力，總分>350分提示較好的正性評判性思維能力。(3)滿意度評價。實驗組學生對混合式教學方法的滿意度評價采用自制問卷進行評估，從幫助理解、規范操作、滿意度、趣味性、拓寬知識面、有難度6個方面進行評價。

2 結果

2.1 期末成績考核實驗組問診、體格檢查、案例分析各項得分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組學生期末成績比較

2.2 評判性思維能力實驗組學生的評判性思維能力各項指標得分及總分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組學生評判性思維能力評分比較分)

2.3 實驗組學生對混合式教學法的滿意度實驗組學生對內科學實驗采用的線上線下混合式教學方式整體持肯定態度。實驗組學生對混合式教學法的評價見表4。

表4 實驗組學生對混合式教學法的評價[n(%)]

3 討論

本課程實施三段式線上聯合現場教學，在提升臨床醫學專業學生的實踐能力、臨床思維水平和學習熱情等方面起了良好的作用。實驗組的各項實踐技能成績均高于對照組。學生從理論進入實踐環節時常常出現被動型、局限性[5]、問診不能切入重點、缺乏鑒別診斷意識、體格檢查手法生疏甚至錯誤、不會綜合分析等問題。現場模擬教學能讓學生身臨其境[6]，結合線上教學中標準規范的操作視頻及詳細清晰的評分標準可提高學生的實踐操作水平，國家精品MOOC可促進學生對相關知識的理解，提高案例分析能力。與對照組比較，實驗組學生的評判性思維能力各維度得分均較高。線下多樣化的小組討論形式納入了專業醫學知識、人文歷史、優秀傳統文化，主題鮮明、重點突出，調動了學生的參與熱情，培養了臨床思維能力。在討論與辯論中也讓教師看到學生的掌握程度、弱項與盲點，能及時有針對性地補充講解，有利于培養學生的高階思維能力[7]。同時，三段式線上聯合現場教學模式有利于提高教學滿意度。調查結果顯示，92%的實驗組學生喜愛新型教學法，88%的學生認為新型教學方式有趣，84%的學生認為國家精品MOOC能幫助解決課前難點、重點。線上源自湘雅醫學院的系統規范的視頻和評分標準能幫助學生精準高效的完成問診和體格檢查，為實習做好準備。課堂討論豐富、有趣，學生參與度高，可促進學生主觀能動性的提高；思維導圖在思維特點上與臨床思維過程具有一定的相似性，將多個文字內容提取到1張圖中，將枯燥的記憶過程轉變成高效、愉快的學習方式[8]。線下與臨床、科研密切接軌的現實案例、最新指南拓寬了學生的知識面。以上措施均提高了教學滿意度。但仍有個別學生，可能由于基礎差、缺乏主動學習習慣，上課并不積極。

綜上所述，三段式線上聯合現場教學模式在內科學實驗課程中可行且教學效果良好，得到了學生的喜愛和認可，值得推廣應用。