上瞼不對稱原因及手術(shù)修復(fù)的治療進(jìn)展

邢文明，熊麗嬋，黎 凍

(1.廣西南寧達(dá)美整形門診部,廣西 南寧，530000;2.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣西 南寧，530007)

上瞼不對稱原因很多，主要包括先天性、手術(shù)、腫瘤、外傷、年齡等因素，而先天性常見的為先天性上瞼下垂和先天性上瞼不對稱單瞼，手術(shù)主要為重瞼術(shù)后不對稱，而衰老引起上瞼的皮膚組織松弛或眼瞼腫瘤切除后及外傷后皮膚組織缺損或瘢痕攣縮明顯亦可引起上瞼不對稱，可給患者的心理容貌上造成一定傷害 。上瞼不對稱修復(fù)手術(shù)主要通過對患者上瞼的皮膚以及皮下組織進(jìn)行結(jié)構(gòu)形態(tài)的重新整理，或?qū)ζ鋼p傷或缺損的皮膚組織重新移植重建上瞼，糾正其不對稱的上瞼，筆者現(xiàn)根據(jù)上瞼不對稱臨床上常見的原因及其修復(fù)手術(shù)治療方法的進(jìn)展作一綜述 。

1.先天性上瞼下垂導(dǎo)致的上瞼不對稱

先天性上瞼下垂不僅影響患者的容貌美，陳園婧等學(xué)者報(bào)道由于先天性上瞼下垂的原因而常常會導(dǎo)致弱視的出現(xiàn)，兩者的關(guān)系密切相關(guān)，現(xiàn)有的研究調(diào)查已經(jīng)表明正常人群弱視發(fā)生率已經(jīng)高達(dá)約2.8%-3.2%[1]，但如有合并有上瞼下垂的患者其弱視發(fā)生率則比普通人群明顯增高，可高達(dá)約為 23.9%-56%，且下垂的程度越重，弱視發(fā)生率越高[2-4]，因此對于上瞼下垂的治療，多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，這樣可利于兒童身體的恢復(fù)及心理健康[5]。上瞼下垂矯正術(shù)式隨著手術(shù)方式的改進(jìn)目前越來越多，總體可分為下列幾類：①上瞼提肌肌力相關(guān)術(shù)式：這種術(shù)式是通過對上瞼提肌進(jìn)行縮短、前徙或折疊，同時(shí)利用上瞼提肌原有的力量，開大上瞼，此術(shù)式在生理上最符合解剖，但要求上瞼提肌肌力良好，且上瞼下垂為輕度患者一般能獲得滿意的矯正效果，且并發(fā)癥較少[6]。②米勒氏肌及瞼板的相關(guān)術(shù)式：此方法是通過結(jié)膜內(nèi)切口，然后對瞼板、米勒氏肌進(jìn)行不同程度的切除從而達(dá)到縮短瞼板、減輕上瞼負(fù)荷，比如目前較為常用的瞼板-米勒氏肌-結(jié)膜切除（Fasanellaservat術(shù)）、瞼板-結(jié)膜部分切除術(shù)、經(jīng)結(jié)膜米勒氏肌切除術(shù)（MMCR）等[7-9]，這些術(shù)式對于輕度上瞼下垂且上瞼提肌肌力良好的患者較為適用，但操作不當(dāng)可損傷淚腺并導(dǎo)致干眼癥的發(fā)生[10]。③額肌瓣的相關(guān)術(shù)式：對于中重度上瞼下垂患者且上瞼提肌肌力差的患者，如再利用上瞼提肌的術(shù)式矯正上瞼下垂則其效果往往較差，而額肌瓣此時(shí)則為經(jīng)典的術(shù)式[11]，但有報(bào)道額肌瓣懸吊可導(dǎo)致人面神經(jīng)支配而引起睜眼協(xié)同性紊亂，此為其缺點(diǎn)[12]。④聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)：近年越來越多學(xué)者報(bào)道，對于矯正重度上瞼下垂，常獲得較好效果。柳姝伊等應(yīng)用聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療重度先天性上瞼下垂26例(47只眼)患者，術(shù)后隨訪1年，矯正完全24例(44只眼），未見明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，但對于輕中度上瞼下垂，其提上瞼肌肌力大于4 mm及年齡過小患者不建議使用，因?yàn)槟挲g過小患者筋膜鞘菲薄、質(zhì)脆、易撕裂，而輕中度上瞼下垂通常采用提上瞼肌縮短術(shù)、米勒氏肌與結(jié)膜切除術(shù)等矯正[13]。另有學(xué)者認(rèn)為CFS懸吊術(shù)上瞼回退率高，瞼緣弧度不佳、重瞼變寬等現(xiàn)象，于是提出使用聯(lián)合筋膜鞘+提上瞼肌復(fù)合瓣懸吊矯治先天性重度上瞼下垂，認(rèn)為其具有創(chuàng)傷小，患者靜態(tài)及眼運(yùn)動外觀有更高優(yōu)勢[14]。

2 先天性不對稱單瞼

周捍東[15]提出年輕人雙側(cè)單瞼瞼裂高度或長度相差1mm及其以上者確定為“不對稱單瞼”，并依據(jù)其原因?qū)⑵錇槿N類型：①瞼緣皮膚懸垂不等型；②混合型；③內(nèi)眥贅皮型。先天性不對稱單瞼瞼裂其主要治療方法為重瞼術(shù)，又按患者不對稱程度、皮膚松弛、瞼裂大小及患者要求等具體情況對雙側(cè)或單側(cè)眼進(jìn)行手術(shù)治療，具體手術(shù)方法為埋線法、縫線法，小切口法，全切開法。

2.1 埋線法

此方法雖然簡單，而且對組織損傷也較低，術(shù)后不需要進(jìn)行拆線且恢復(fù)較快，多數(shù)求美者對術(shù)后即刻顯現(xiàn)出來的重瞼效果滿意度高，但是該方法有其局限性，比如對于受術(shù)者眼部條件要求其上瞼皮膚薄且眼眶脂肪少，而且皮膚不松弛而有彈性，另外部分受術(shù)者會出現(xiàn)術(shù)后重瞼效果容易消失，維持時(shí)間短，后期縫線線結(jié)外露從而出現(xiàn)局部皮膚組織感染，并可出現(xiàn)角質(zhì)囊腫、上瞼異常緊縮等情況從而導(dǎo)致重瞼手術(shù)失敗[16-17]。

2.2 縫線法

該法類似于埋線法，手術(shù)通過用醫(yī)用縫線對上瞼局部皮膚組織進(jìn)行結(jié)扎從而使皮膚與皮下的相關(guān)組織形成條狀瘢痕粘連從而達(dá)到重瞼效果。術(shù)后部分患者會出現(xiàn)上瞼腫脹，不久后會出現(xiàn)重瞼消失仍為其不足之處，而且眼部恢復(fù)到重瞼的自然狀態(tài)較埋線法時(shí)間長并需要進(jìn)行拆線[18]。

2.3 微創(chuàng)小切口法

2.3.1 一點(diǎn)法

有學(xué)者表明[19]在瞼緣中部重瞼最佳形成點(diǎn)設(shè)計(jì)5mm切口，暴露瞼板、縮短提上瞼肌、切除多余眶隔脂肪，按提上瞼肌、切口上下緣順序內(nèi)縫合1針,從而達(dá)到重瞼效果。

2.3.2 兩點(diǎn)法

在設(shè)計(jì)好的重瞼線上取兩個(gè)優(yōu)勢點(diǎn)各做3mm切口，切除部分眼輪匝肌、眶隔脂肪后，連帶瞼板及部分瞼板前組織過皮膚縫合切口，形成重瞼線。[20]。

2.4 三點(diǎn)小切口重瞼成形術(shù)

該術(shù)式目前在臨床上應(yīng)用較廣，其操作過程為先在預(yù)設(shè)計(jì)好的重瞼線內(nèi)眥角外側(cè)、外眥角內(nèi)側(cè)及黃金點(diǎn)三處設(shè)定三點(diǎn)，每處設(shè)計(jì)一長約3mm切口，然后按照設(shè)計(jì)好的切口切開皮膚及皮下組織并去除重瞼線下的部分眼輪匝肌、瞼板前筋膜以及影響重瞼形成多余的脂肪組織。張語珊等使用單眼三點(diǎn)小切口眼輪匝肌-提上瞼肌固定法重瞼成形術(shù),通過重瞼線位置設(shè)定、軟組織去除量、小切口數(shù)量和位置、術(shù)中縫線固定張力達(dá)到與另眼重瞼形態(tài)對稱[21]。該方法僅適用于眼瞼部皮膚薄且緊致的年輕患者，對于眼瞼皮膚及眶周脂肪肥厚不嚴(yán)重的患者也可嘗試使用，但是對于眼瞼皮膚嚴(yán)重松弛的患者則不建議應(yīng)用。該方法與完全切開法相比具有切口小、損傷組織少及出血量少，而且術(shù)后眼水腫相對不明顯，由于損傷的組織相對較少所以術(shù)后一般很少出現(xiàn)靜脈和淋巴回流障礙，其重瞼線恢復(fù)成自然的眼狀況的時(shí)間也相對較短。由于三點(diǎn)小切口重瞼成形術(shù)術(shù)中手術(shù)視野相對較小，對術(shù)者對眼瞼解剖需十分熟悉而且其操作水平較一點(diǎn)法和兩點(diǎn)法要求更高，在手術(shù)過程中如不能準(zhǔn)確充分去除手術(shù)切口處相應(yīng)的組織，則有可能會出現(xiàn)術(shù)后重瞼不對稱或效果不佳。

2.5 五點(diǎn)法和六點(diǎn)法重瞼術(shù)式

部分學(xué)者提出五點(diǎn)法和六點(diǎn)法的重瞼術(shù)式，學(xué)者認(rèn)為該兩種方法切口僅為2mm至4mm，而且同樣有手術(shù)切口瘢痕小、術(shù)后消腫及恢復(fù)自然形態(tài)時(shí)間短，重瞼效果相對更牢固，增加了切口點(diǎn)后重瞼線的高度、長度及弧度顯得更加自然流暢美觀，但該方法仍不能去除上瞼皮膚，因此也不適用于上眼瞼皮膚松弛的患者[22-23]。

2.6 完全切開法

對于上瞼皮膚松弛或微創(chuàng)法不適用的患者，該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)在于可在術(shù)中切除多余皮膚、脂肪組織等，術(shù)后形成的重瞼維持時(shí)間較非切開埋線法和縫線法長，術(shù)后恢復(fù)后可形成更持久及更好的眼形態(tài)。切開法可解決多數(shù)眼瞼問題，如上瞼皮膚松弛、下垂、不對稱等等，因?yàn)槠湫柰耆虚_皮膚組織，術(shù)中去除皮膚組織等的量也較多，因此該術(shù)式對眼周組織損傷程度均較其他微創(chuàng)的重瞼手術(shù)方法要大，由于術(shù)中橫斷切除了較大量的皮膚及皮下眼輪匝肌及脂肪組織，術(shù)后靜脈淋巴回流障礙導(dǎo)致的眼瞼淤血水腫等情況也較明顯，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間一般較長，部分患者可出現(xiàn)切口處疤痕明顯、術(shù)瞬目次數(shù)減少引起術(shù)后眼表干燥、淚膜穩(wěn)定性下降、視物模糊等不良反應(yīng)。另外，也需注意術(shù)中去上瞼除組織量不對稱從而導(dǎo)致再次出現(xiàn)瞼不對稱的問題[24]。

3 重瞼手術(shù)術(shù)后上瞼不對稱

重瞼術(shù)后瞼裂不對稱又可稱不良重瞼或失敗重瞼，是由于行重瞼手術(shù)后一側(cè)或雙側(cè)上瞼明顯出現(xiàn)局部凹陷、重瞼多層皺褶，重瞼線過窄或過寬等不對稱重瞼，其主要原因多考慮為術(shù)前重瞼手術(shù)前畫線時(shí)未精確測量，其次手術(shù)過程中偏離切口線或去除兩側(cè)上瞼的皮膚量不一致，切除切口線上下部位的組織量、眼輪匝肌量、眶隔脂肪量等等如如控制不到一致，在縫合時(shí)固定于瞼板處的高度兩側(cè)不一又或者手術(shù)過程中在打結(jié)縫線結(jié)扎時(shí)兩側(cè)所用的力度不均，均可導(dǎo)致雙側(cè)重瞼線不對稱[25-26]。有學(xué)者報(bào)道其他少見的影響因素是由于兩側(cè)上瞼在局部麻醉注射麻藥量不一致或者在手術(shù)過程中因操作引起一側(cè)上瞼出血血腫，從而導(dǎo)致當(dāng)時(shí)術(shù)中判斷引起的錯(cuò)覺失誤后又立即處理調(diào)整，最終出現(xiàn)雙側(cè)上瞼不對稱[27]。楊鎮(zhèn)生和陳劍名認(rèn)為[28]在靜止?fàn)顟B(tài)下設(shè)計(jì)上瞼皮膚的重瞼線雖兩側(cè)均相同，但由于皮膚張力不同的原因，拉緊上瞼皮膚后其兩側(cè)重瞼線仍可能會有較大的差別，從而導(dǎo)致術(shù)后雙側(cè)重瞼不對稱，所以術(shù)前對上瞼皮膚松弛程度估計(jì)不恰當(dāng)，雙側(cè)上瞼皮膚去除量不一致，也為其因素之一。其主要修復(fù)手術(shù)與先天性不對稱單瞼修復(fù)手術(shù)方法相同，為二次手術(shù)修復(fù)，因此需注意術(shù)后仍有類似情況出現(xiàn)導(dǎo)致術(shù)后患者不滿意的情況。

4 上瞼腫瘤切除術(shù)后上瞼不對稱

外傷或腫瘤切除后引起的不對稱瞼裂一般修復(fù)手術(shù)較為困難，如患者腫瘤侵犯小或體積不大，眼瞼周圍組織條件允許，一般可直接切除后縫合或使用局部皮瓣修復(fù)，臨床上多以帶眼輪匝肌蒂的局部皮瓣，交瞼皮瓣、自體硬腭黏膜、自體唇黏膜以及異體鞏膜等[29-33]，李佳、范先群等[30、34]認(rèn)為前層缺損采用鄰近皮瓣、皮片移植等方法修復(fù)，后層缺損采用矩形推進(jìn)眼瞼瓣、Hughes瓣、Cutler-Beard瓣、自體頰肌黏膜瓣、硬腭黏膜瓣移植修復(fù)。對于眼瞼缺失≤1/4瞼緣長度者，可直接縫合，如缺失達(dá)1/4～1/3，則需加外眥部切開成形術(shù)，當(dāng)缺失達(dá)到瞼緣長1/3～1/2時(shí)，可行Tenzel眼瞼半圓形帶蒂旋轉(zhuǎn)皮瓣滑行修復(fù)+外眥成形術(shù)。如缺損≥1/2，且缺損部位為上瞼中央處則可考慮采取Cutler-Beard瓣修復(fù)，如缺損為上瞼偏內(nèi)外側(cè)者，前層根據(jù)患者周圍局部皮膚組織情況采用Mustarde瓣、Tenzel瓣等旋轉(zhuǎn)滑行皮瓣重建，后層則可使用自體游離硬腭黏膜。

但如腫瘤侵犯面積大，因眼瞼組織的特殊性，此類修復(fù)一般較為困難，需較大的皮瓣或皮片移植修復(fù)[35]，如額部皮瓣、顳部皮瓣等，此類主要以治療性修復(fù)創(chuàng)面為主，后期如條件允許再考慮重建修復(fù)瞼對側(cè)性美學(xué)問題，但一般很難恢復(fù)與對側(cè)相近。

5 外傷或瘢痕導(dǎo)致的上瞼不對稱

外傷后瘢痕，或局部手術(shù)瘢痕增生攣縮、或凹陷牽拉，均有可能導(dǎo)致患側(cè)的瞼裂畸形，如眼瞼局部組織減少或缺失，從而出現(xiàn)瞼內(nèi)翻或、外翻或眼瞼閉合不全，或外傷性上瞼下垂[36-37]，此類治療主要通過重新手術(shù)切開松解瘢痕組織,利用周圍組織填充或修補(bǔ)缺損，盡可能恢復(fù)上瞼原有的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)其上瞼功能及外觀[38]。但如眼瞼皮膚軟組織缺損較大，則需皮瓣或皮片移植修復(fù)[39]，待皮片皮瓣存活后，再二期修整，使之與對稱瞼裂相近，此類重瞼與上瞼腫瘤切除術(shù)后的不對稱瞼裂相似，術(shù)后效果需根據(jù)患者術(shù)前外傷的嚴(yán)重程度、瘢痕局部攣縮畸形的程度而定。一般來說，瞼局部組織被外傷或瘢痕破壞得越小，其術(shù)后修復(fù)與對側(cè)瞼裂的相近的程度就越高，效果越好。

6 年齡因素導(dǎo)致的上瞼不對稱

隨著年齡的增長，上瞼皮膚松弛，往往會導(dǎo)致上瞼皮膚下垂，常伴有眼輪匝肌松弛下垂，表現(xiàn)為上瞼臃腫，外眥及上瞼皮膚松垂，魚尾紋明顯，部分外觀呈“三角眼”等，早期多為雙側(cè)對稱性發(fā)展，但發(fā)展到一定嚴(yán)重衰老程度，可導(dǎo)致雙上瞼不對稱，部分老年患者下垂上瞼甚至遮擋瞳孔，影響視力，此類患者手術(shù)修復(fù)多為切開重瞼法，眉下切口提眉術(shù)和眉下切口提眉術(shù)聯(lián)合重瞼成形術(shù)[40-41]。另有學(xué)者提出[42]利用皮膚軟組織去除結(jié)合真皮瓣固定法矯治上瞼皮膚松弛可從根源上解決上瞼皮膚松弛、上瞼臃腫的問題，從而改善眉眼外觀，其觀點(diǎn)認(rèn)為額肌在眶上緣與眼輪匝肌交織，該區(qū)域位移度最大，眉上區(qū)的位移度相對減小，將真皮瓣固定在體表投影眉上3 mm的額肌上，相對避免了后期代償性的眉下垂，同時(shí)能夠減小切口張力，減少瘢痕形成。此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于增加了去皮后提拉上瞼的效率，另外減少術(shù)后出現(xiàn)代償性眉下垂的程度，同時(shí)真皮瓣的真皮組織與眉下的皮下組織粘連面積大，滑脫概率小，而且其手術(shù)操作也相對較為簡單、對組織損傷較小、術(shù)后瘢痕不明顯。

7 其他

另有罕見報(bào)道Goldenhar綜合征[43]，其先天性眼、耳、脊柱發(fā)育不良疾病，該類患者合并全身多處發(fā)育畸形，顏面不對稱，此類疾病為整體眼部與對側(cè)不對稱，治療較為困難，目前主要以治療器質(zhì)性疾病為主，外觀如不影響功能一般不建議處理。

總而言之，上瞼在人的面部審美方面起到不可缺的作用，在行修復(fù)上瞼不對稱手術(shù)時(shí)，一定要清楚其原因，特別是對于美容要求高的患者，二次修復(fù)時(shí)需做好溝通，盡量避免出現(xiàn)再次上瞼不對稱并發(fā)癥，但部分上瞼不對稱修復(fù)手術(shù)本身就較困難，需要醫(yī)師與患者很好地溝通，達(dá)成－致，同時(shí)整形外科醫(yī)師也需熟悉掌握眼部解剖，掌握扎實(shí)技術(shù)，才能盡可能的為患者眼部美容錦上添花。