重癥急性胰腺炎的治療現(xiàn)狀

魏艷麗

（天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肺病脾胃病科，天津 301700）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）容易合并多器官衰竭或局部并發(fā)癥，是導(dǎo)致SAP 患者死亡的主要原因[1]。目前，關(guān)于SAP 的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，已有研究顯示[2]，其是由于多種細(xì)胞因子參與形成的一種復(fù)雜的病理生理過(guò)程，各因素之間相互獨(dú)立又相互影響。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床治療手段不斷更新，但主要治療目標(biāo)仍然是及時(shí)有效治療，控制和減少全身炎性反應(yīng)對(duì)器官的損傷，最大化降低臨床病死率和改善預(yù)后效果。本文就SAP 的內(nèi)科和外科治療方法作一綜述，以期為SAP 有效治療提供參考。

1 內(nèi)科治療

1.1 基礎(chǔ)治療 SAP 患者早期臨床主要表現(xiàn)為胰腺組織顯著水腫、壞死，導(dǎo)致異常激活酶和血管活性物質(zhì)進(jìn)行血液循環(huán)，從而造成全身應(yīng)激和炎性反應(yīng)劇烈，最終發(fā)生循環(huán)紊亂、腎衰竭、休克、急性呼吸衰竭窘迫綜合征等并發(fā)癥[3]。研究指出[4]，早期SAP 患者死亡主要原因?yàn)椴l(fā)癥多器官衰竭。因此，早期SAP患者應(yīng)及時(shí)給予針對(duì)性功能支持治療，例如抗休克，糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡，維持呼吸和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善微循環(huán)等。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持 SAP 屬于高分解代謝狀態(tài)，患者體重會(huì)不斷降低，蛋白快速喪失。因此，早期給予營(yíng)養(yǎng)支持，通過(guò)腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為患者提供給必要的營(yíng)養(yǎng)需求。胡毅等[5]對(duì)60 例SAP 患者分別給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，結(jié)果顯示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者感染率和多臟器功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率明顯低于腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療患者，提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可預(yù)防并發(fā)癥和感染的發(fā)生，降低病死率，可作為臨床治療SAP 營(yíng)養(yǎng)支持首選方法。臨床常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法包括鼻飼管、內(nèi)鏡下經(jīng)皮空腸造瘺、手術(shù)空腸造瘺置入導(dǎo)管，但具體的應(yīng)用效果需要結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行科學(xué)合理選擇。有研究表明[6]，經(jīng)鼻空腸管較經(jīng)鼻胃管在SAP 患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的療效更加確切,能有效縮短臨床癥狀改善時(shí)間,減輕炎性癥狀,降低并發(fā)癥發(fā)生率,是一種安全可靠,為患者所接受的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療方式。許守明[7]對(duì)SAP 患者入院后分別于48 h 內(nèi)和48 h 后給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，結(jié)果顯示入院48 h 內(nèi)給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低患者腹內(nèi)高壓發(fā)生率，調(diào)節(jié)并改善機(jī)體的免疫功能，有效降低患者病死率。因此，建議在入院48 h內(nèi)給予SAP 患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，并采用經(jīng)鼻胃管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，以降低患者病死率，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步促進(jìn)良好的預(yù)后形成。

1.3 抑制胰腺分泌及胰酶藥 SAP 臨床治療通常給予禁食、胃腸減壓治療，以減輕腹脹、嘔吐等臨床癥狀，進(jìn)一步增加回心血量，抑制促胰酶素、促胰液素的分泌，改善胰腺狀態(tài)[8]。目前，臨床抑制胰液分泌藥物有H2受體拮抗藥、制酸劑、及生長(zhǎng)抑素等。生長(zhǎng)抑素是一種人工合成的十四肽環(huán)化合物，與人體內(nèi)的生長(zhǎng)抑素完全相同，可更好地抑制胰腺的分泌和自身消化過(guò)程，還可抑制胃酸、胃蛋白酶、胰島素等，確保溶媒纖維的穩(wěn)定，抑制內(nèi)皮功能，減輕內(nèi)毒素血癥。同時(shí)，其還對(duì)肝臟、胰腺、胃腸道黏膜具有一定保護(hù)作用。陳霞等[9]研究表明，采用生長(zhǎng)抑素治療SAP效果滿意，可有效降低血尿淀粉酶水平，使得胃腸功能恢復(fù)，腹痛消失，且未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。孫娜[10]研究表明，生長(zhǎng)抑素治療有助于減少SAP 患者的用藥副作用與炎癥反應(yīng)，縮短其恢復(fù)用時(shí)。SAP 發(fā)展進(jìn)程中有關(guān)的酶、蛋白酶抑制劑對(duì)其均具有明顯的抑制作用，可通過(guò)抑制人體胃分泌和蠕動(dòng)，降低體機(jī)體胃泌素和胃蛋白酶的釋放和表達(dá)，減弱酶活性，保護(hù)機(jī)體胰腺細(xì)胞，促進(jìn)患者的康復(fù)，具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1.4 防治感染 SAP 患者繼發(fā)感染是其死亡的主要原因。Wang MJ 等[11]研究指出，胰腺或胰周感染占總感染的35.01%，且通常合并肺部、血液等胰腺外器官的感染，臨床病死率高達(dá)57.11%，顯著高于單純胰腺外器官感染者27.87%。因此，臨床預(yù)防感染可降低SAP 患者病死率。但有研究顯示[12]，預(yù)防性使用抗生素未降低繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)此情況，臨床提出階梯式抗生素治療方案，即初始選取抗生素需要具有抗菌覆蓋面，然后依據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，盡快降低抗菌譜的覆蓋面，轉(zhuǎn)變?yōu)獒槍?duì)目標(biāo)性治療。SAP 患者常規(guī)使用抗生素，通常以革蘭陰性菌和厭氧菌為主，因其脂溶性高可通過(guò)血胰屏障，提高胰腺藥物濃度，以降低胰腺感染發(fā)生率[13]。但如果SAP 患者發(fā)生繼發(fā)感染，應(yīng)依據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用敏感性高的真菌藥物。

1.5 腹腔灌洗 腹腔灌洗方法是在局部麻醉下，于右上腹、右下腹直視下分別置入右側(cè)孔的引流管，置入深度右上應(yīng)到達(dá)肝腎隱窩，右下應(yīng)到達(dá)盆底低位，最后將腹腔積液充分引流[14]。同時(shí)采用溫度平衡液進(jìn)行灌洗，以將富含胰酶、多種有害物質(zhì)的腹腔滲液引流出體外，減少全身和局部炎性反應(yīng)。張?chǎng)H鵬[15]研究中采用腹腔灌洗治療SAP，結(jié)果顯示患者腹腔感染、組織血管損傷發(fā)生率顯著降低。因此，腹腔灌洗治療方法可作為SAP 治療的有效手段。

1.6 早期胃腸功能恢復(fù) 劉勇帆等[16]提出早期使用硫酸鎂治療SAP，結(jié)果顯示其可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，在降低腹壓的同時(shí)，可保護(hù)胃腸道屏障功能，以促進(jìn)腹腔積液的吸收。沈紅波等[17]研究表明，早期進(jìn)行胃腸功能治療，可抑制SAP 患者胃腸道菌，保護(hù)胃腸功能，進(jìn)而減輕臨床腹脹、腹痛癥狀，預(yù)防和降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。總之，早期胃腸功能治療SAP 具有一定效果，但是臨床療效有限，臨床應(yīng)用過(guò)程中建議與其他方法聯(lián)合應(yīng)用，以提高臨床治療效果。

1.7 加強(qiáng)腹內(nèi)高壓和腹腔間隔室綜合征的監(jiān)測(cè) 研究顯示[18]，腹腔內(nèi)壓>15 mmHg 時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心、肺、腎等重要臟器功能。如果腹腔內(nèi)壓>30 mmHg，且合并呼吸功能障礙，心輸出量減少，呈現(xiàn)進(jìn)行性少尿現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腹腔降壓處理。李丕寶等[19]研究中比較了腹腔降壓和常規(guī)治療SAP 患者臨床效果，結(jié)果顯示及時(shí)進(jìn)行腹腔減壓，可降低腹腔間隔室綜合征發(fā)生幾率，改善預(yù)后。臨床通過(guò)采用結(jié)腸鏡對(duì)SAP 進(jìn)行腹內(nèi)降壓，不僅可實(shí)現(xiàn)降壓效果，而且可改善感染癥狀。

1.8 血液凈化 血液凈化在SAP 患者治療中可作為一種基礎(chǔ)性治療方案，可維持患者的正常血液代謝。臨床血液凈化計(jì)數(shù)主要包括血液透析、血漿置換、血液濾過(guò)，不同血液凈化計(jì)數(shù)存在不同的適應(yīng)證。有研究認(rèn)為[20]，短時(shí)間的血濾效果優(yōu)于連續(xù)血液，可以調(diào)整體內(nèi)促炎和抗炎細(xì)胞因子的水平，降低全身炎癥反應(yīng)。但是也有研究認(rèn)為[21]，持續(xù)性血液凈化制效果理想，可加強(qiáng)清除炎癥介質(zhì)，改善肺部氣體交換，減輕機(jī)體負(fù)荷，穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)需求，促進(jìn)疾病的有效控制。張珂等[22]研究中分別采用常規(guī)治療（對(duì)照組）和生長(zhǎng)抑素聯(lián)合持續(xù)性血液凈化（觀察組）治療SAP，結(jié)果顯示采取生長(zhǎng)抑素與持續(xù)血液凈化聯(lián)合治療可降低SAP 患者血清炎性因子及血清淀粉酶水平，促進(jìn)免疫功能提高，減少并發(fā)癥的發(fā)生，考慮原因?yàn)槌掷m(xù)性血液凈化治療可在較短時(shí)間內(nèi)降低或清除炎癥因子，進(jìn)一步促進(jìn)臨床癥狀改善或促進(jìn)癥狀消失，同時(shí)持續(xù)性血液凈化可在短時(shí)間改善血流動(dòng)力學(xué)，從而恢復(fù)血液內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)器官再灌注，從而有效減輕全身炎癥反應(yīng)。因此，血液凈化治療SAP 具有良好的治療效果，可在較短時(shí)間內(nèi)快速減輕臨床癥狀，促進(jìn)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)對(duì)器官的保護(hù)。

1.9 中醫(yī)治療 隨著中醫(yī)藥在臨床的廣泛應(yīng)用，中醫(yī)藥治療SAP 取得顯著的效果。徐靜[23]研究顯示，柴芍承氣湯聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療SAP 效果確切，可顯著降低血清炎癥因子水平，改善患者臨床癥狀。中醫(yī)藥治療SAP，通過(guò)辨證論治的原則，改善胰腺組織細(xì)胞內(nèi)微循環(huán)，有效清除氧自由基，抑制胰酶的過(guò)度表達(dá)，從而一定程度改善SAP 的進(jìn)展，保護(hù)胰腺細(xì)胞。張海燕[24]研究表明，柴芩承氣湯治療SAP 可獲得良好治療療效。雖然中醫(yī)藥治療SAP 效果顯著，但中醫(yī)藥治療SAP 的主要機(jī)制和有效成分尚未完全清楚，需要臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。

2 外科治療

2.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 手術(shù)要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征和時(shí)機(jī)，翟超等[25]研究中提出，SAP 手術(shù)指征包括胰腺組織壞死繼發(fā)感染胰腺膿腫、胰腺假性囊腫繼發(fā)感染等。臨床通常壞死合并感染的時(shí)間為12～14 d，12 d 以后病情會(huì)迅速惡化。杜珊等[26]報(bào)道中指出，在發(fā)病的2周內(nèi)對(duì)SAP 患者實(shí)施外科手術(shù)治療，可在48～72 h內(nèi)實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，減輕臨床癥狀，而在發(fā)病后3～4周進(jìn)行手術(shù)者，其并發(fā)癥發(fā)生率較高。由此提示，SAP 患者早期給予手術(shù)治療，可促進(jìn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)功能快速恢復(fù)，減輕臨床癥狀，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 手術(shù)方式的選擇 治療SAP 的手術(shù)方式較多，其目的都是清除胰腺、胰腺周圍壞死組織及感染的病灶，并將有害的胰酶液體引流出體外。臨床手術(shù)方式的選擇，應(yīng)遵循簡(jiǎn)單、安全、有效的原則。雷達(dá)等[27]研究指出，SAP 患者行CT 引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流術(shù)定位精確，操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)，且并發(fā)癥少，具有較高的安全性，同時(shí)該方法可減輕患者全身炎性反應(yīng)，阻止或緩解器官功能損害，促進(jìn)患者恢復(fù)，減少醫(yī)療花費(fèi)，改善患者的生活質(zhì)量。張杰[28]研究中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流術(shù)治療SAP，結(jié)果顯示在治療后第1、3、5 天患者平均體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血淀粉酶均低于常規(guī)禁飲食、抗生素預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療患者，由此提示通過(guò)超聲腹腔穿刺置管引流，可快速將積液和壞死組織引流出來(lái)，有效清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)，改善胰周組織炎癥刺激，進(jìn)一步有效減輕炎癥反應(yīng)對(duì)臟器功能的損傷。以上研究均證明，采用CT 或超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流術(shù)治療SAP 具有顯著的有效性和安全性。

3 總結(jié)

在治療SAP 時(shí)應(yīng)依據(jù)患者的病因、病情及患者自身狀況，形成以內(nèi)科綜合治療為基礎(chǔ)，早期防治全身炎性反應(yīng)，后期預(yù)防感染，合理選擇個(gè)體化治療方案，以最大化降低臨床病死率，提高臨床治療療效。