顱外椎動脈狹窄行枕動脈-椎動脈血運重建術的相關研究進展

托元釗，王曉龍，韓利，丁新民，

(1.山西醫(yī)科大學，太原 030000；2.山西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，太原 030012)

椎動脈起自鎖骨下動脈，根據(jù)其走行可分為4段，近端椎動脈指的是第1、2段，且約92%的椎動脈狹窄發(fā)生在椎動脈自鎖骨下動脈的起始部位[1-4]。后循環(huán)腦卒中可引起多種非特異性癥狀，極易誤診[5]。有癥狀的難治性顱外椎動脈狹窄(extracranial vertebral artery stenosis，ECVAS)患者1年內(nèi)的腦卒中發(fā)生率為5%～11%[6-7]。而后循環(huán)腦卒中約占缺血性腦卒中的30%，對于復發(fā)性缺血性腦卒中患者，血管重建恢復足夠的血流是一種有效的治療方法[8-10]。研究表明，顱內(nèi)外椎動脈狹窄行血管內(nèi)介入治療后，患者1年、2年、3年、5年的椎動脈1期通暢率分別為85.6%、78.6%、72.2%和64.4%[11]。支架置入術治療椎動脈源性疾病造成的高再狹窄率，使近端椎動脈血運重建術在臨床被越來越多地運用[12]。也有研究指出，近端椎動脈血運重建術聯(lián)合血管內(nèi)治療是安全、有效的[13-14]。既往研究表明，ECVAS患者行血運重建術后，患者臨床癥狀和血管長期通暢率均顯著改善[15-16]。Katsuki等[17]采用枕下遠外側(cè)入路逐層解剖獲取枕動脈，成功對1例雙側(cè)椎動脈狹窄患者實施了枕動脈-椎動脈血運重建術，并指出枕動脈-椎動脈血運重建術相較其他旁路移植術或血管內(nèi)治療更安全、容易。現(xiàn)就ECVAS行枕動脈-椎動脈血運重建術治療的研究進展予以綜述。

1 枕動脈和椎動脈相關解剖基礎

根據(jù)枕動脈的走行可將其分為三部分：①枕動脈二腹肌段，枕動脈在下頜角水平起自頸外動脈的后壁、近面動脈起源處，沿二腹肌后腹內(nèi)側(cè)面向后上方走行至莖突后乳突內(nèi)側(cè)面的枕動脈溝內(nèi)。②枕動脈枕下段，枕動脈自枕動脈溝處水平向后轉(zhuǎn)，依次走行于胸鎖乳突肌后側(cè)、頭夾肌和頭最長肌間、頭上下斜肌間，至頭半棘肌枕骨外突上項線處。枕動脈的枕下段又可細分為透明(垂直)段、半棘肌(水平)段和過渡段，其中透明(垂直)段被定義為沿上斜肌側(cè)緣向上走行的枕動脈部分，多由透明膜覆蓋；而半棘肌(水平)段一般沿著上斜肌和半棘肌的內(nèi)側(cè)，在上頸線下被其肌腱或肌肉覆蓋；過渡段則被定義為通過上頸線的部分。③枕動脈枕段，在靠近枕骨外突上項線處，枕動脈穿頭半棘肌后向上發(fā)出1根或2根分支，分支再發(fā)出許多小分支，枕段枕動脈的走行更加表淺，供給枕部肌肉及皮膚血運，枕動脈末端分支與對側(cè)枕動脈、耳后動脈、顳淺動脈的分支形成廣泛的吻合網(wǎng)[18-20]。枕動脈的直徑為2.2～2.9 mm，在行枕動脈-椎動脈血運重建術時可以適應相對較高的血流速度，平均血流速度約為46 mL/min[19，21]。

按走行椎動脈可分為①V1段：自鎖骨下動脈上椎動脈起點至第6頸椎橫突孔；②V2段：從第6頸椎橫突孔至樞椎橫突孔；③V3段：自第2頸椎橫突孔上口至穿硬膜入顱前；④V4段：椎動脈硬膜內(nèi)段[22-24]。Keser等[25]又將V3段分為3個亞節(jié)段：①椎間孔段，即自V3近端穿過C1橫突孔的部分；②溝段，即沿著C1動脈溝走行的部分；③硬腦膜段，即動脈溝與硬腦膜入口之間的部分。椎動脈在C1～C2水平后的走行變得相對表淺，因此椎動脈遠端血管重建術容易進行，椎動脈最容易受損的部位為C1與C2橫突孔之間、寰椎上關節(jié)突后方[26-27]。枕下三角是定位椎動脈V3段的解剖標志，仔細解剖枕下三角可降低椎動脈V3段損傷的風險，椎動脈寰椎部全長>52 mm，直徑>3.5 mm[28-30]。

目前，枕動脈作為供體血管被廣泛用于治療后循環(huán)動脈瘤、缺血性神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，原因為其直徑、血流速度均與受體靶血管接近，特別是椎動脈或小腦后下動脈[8]。但與其他外科治療相比，枕動脈-椎動脈血運重建術操作范圍小、解剖層次深，同時枕動脈走行過程中與周圍組織的關系復雜，導致其獲取較困難。

2 ECVAS行枕動脈-椎動脈血運重建術的可行性

2.1枕動脈與椎動脈的解剖關系 近端椎動脈血運重建術成功與否取決于諸多因素，供體血管的選擇尤為重要，由于枕動脈與椎動脈相鄰，因此枕動脈作為移植物優(yōu)于其他血管[24,31]。除了手術入路外，行枕動脈-椎動脈血運重建術還應考慮血管直徑、血流量、血流補充或代償以及供體、受體血管直徑、血流方向、吻合技巧等因素。胡繼良等[32]通過尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，枕動脈在寰椎橫突水平的平均直徑為2.0 mm，在上項線水平的平均直徑為1.7 mm，從寰椎橫突上緣至越過上項線處的長度為93.3 mm(因長度需要可以進一步向遠端游離)，椎動脈V3段中點的直徑平均為3.3 mm。Benet等[33]的研究數(shù)據(jù)顯示，枕動脈可游離的平均長度為(12.8±1.2)cm，枕下段長度為(8.1±0.6)cm，枕下段平均直徑為(1.3±0.1)mm，枕骨段平均直徑為(1.1±0.1)mm。可見，枕動脈的直徑和長度完全能夠滿足枕動脈-椎動脈血運重建的要求。遠外側(cè)入路可充分暴露枕動脈、椎動脈和寰枕交界區(qū)，因此以乳突尖、二腹肌后腹、寰椎橫突為標志，能夠準確判斷枕動脈的位置。遠外側(cè)入路手術的缺點主要包括：①手術比較耗時，需要逐層解剖切開枕后的各肌群，但熟練后頭夾肌、頭長肌可以作為一層切開外翻(枕動脈位于頭長肌外層的除外)，頭半棘肌整塊一起切開翻向內(nèi)側(cè)；②在暴露椎動脈過程中椎靜脈叢出血較明顯，需要醫(yī)師有耐心和較好的止血技術。術中B型超聲有助于血管的定位和旁路移植術后血管通暢性的判斷，同時術后各個長肌肉需要解剖復位固定，以避免術后術腔積液。

2019年，Wang等[34]成功地實施了枕動脈-椎動脈旁路移植術，并指出枕動脈-椎動脈旁路移植術是后循環(huán)缺血的一種有效治療手段，可以為椎基底動脈區(qū)域提供足夠的血流量。枕動脈-椎動脈旁路移植術的優(yōu)點在于：①可避免侵入性開顱和深部血管吻合，與傳統(tǒng)旁路移植術相比，枕動脈-椎動脈旁路移植術的手術時間和麻醉時間均縮短，可最大限度地減少術中缺血事件的發(fā)生，使血管重建更加安全、有效；②與其他旁路移植術相比，枕動脈-椎動脈血運重建術可以避免處理復雜的結(jié)構(gòu)，如胸導管和交感神經(jīng)干等[24]。

2.2橋血管枕動脈的獲取 枕動脈在多個肌肉層之間走行，因此獲取枕動脈較獲取在單一上皮層運行的顳淺動脈更困難，故簡化枕動脈解剖有助于外科醫(yī)師專注于血管吻合，縮短手術時間。為安全、有效地獲取枕動脈，需要掌握更詳細的關于枕動脈各段的解剖知識。通常外科醫(yī)師更傾向于使用逐層分離的方法獲取枕動脈，傳統(tǒng)的方法是通過逐層剝離頸部和枕下肌肉組織的枕動脈，由枕動脈遠端至近端進行切除[19]。枕動脈過渡段的獲取最具挑戰(zhàn)，因為此段動脈垂直逐層穿過頭夾肌、帽狀腱膜等結(jié)構(gòu)。Fukuda等[20]提出了3種不同的枕動脈獲取技術，即通過使用3種不同的皮膚切口，將解剖指向枕動脈的過渡段，而獲取枕動脈最關鍵的步驟是對移行段的解剖，為了安全、有效地獲取枕動脈移行段，需要逐層解剖肌肉，而且建議使用反向C型切口。

2018年，Benet等[33]提出了一種新型的“由內(nèi)而外”的枕動脈獲取技術，這項技術的關鍵在于識別枕動脈枕下段的起源，并指出鑒別和定位枕動脈枕下段起源的標志是枕動脈溝。這項“由內(nèi)而外”的枕動脈獲取技術只需要進行表面剝離，因為枕動脈在整個過程中位于骨膜下，這樣可以對頸部和枕部肌肉組織進行最低程度的操作，且不需要逐層剝離肌肉，減少了肌肉萎縮的發(fā)生風險；此外，由于縮小了盲剝離的范圍，因此相對更安全，對枕動脈的損傷也更小，且侵入性更小，同時也縮短了剝離時間。

2.3受體血管椎動脈的暴露 臨床需要設計合適的手術切口，同時要兼顧枕動脈的獲取與椎動脈的暴露，為血運重建創(chuàng)造良好的手術視野。Keser等[25]將尸頭取俯臥位，采用C型切口，在外側(cè)枕下區(qū)域取頭皮瓣，切口從耳郭上方約2 cm處開始，延伸至乳突下方約2 cm處，C型切口尖端位于外耳道后5 cm處；在解剖后期，將頭皮切口終點延伸至耳垂下約2 cm，可同時到達V3近端和枕動脈二腹肌段；研究還發(fā)現(xiàn)，在顱內(nèi)旁路移植術中，向乳突下延伸的切口更適合到達枕動脈和V3最寬、最易分離段，而反向C型切口更適合到達這些動脈的遠端段。Katsuno等[35]在行枕動脈-小腦后下動脈血運重建時，采用反向C型切口，C型切口的上端、尖端和下端分別位于枕外隆突、乳突和C2平面的上方，用彩色多普勒超聲探頭繪制皮膚切口與枕動脈的交點，并在顯微鏡下切開，反向C型切口與C型切口一樣，均能很好地暴露枕下三角，準確定位椎動脈。

3 枕動脈-椎動脈血運重建術的臨床應用

3.1枕動脈的獲取 采用逐層分離法獲取枕動脈時，由于枕動脈被周圍組織牢固地固定，因此外科醫(yī)師操作應格外小心，并熟練掌握枕動脈與周圍組織的毗鄰關系，利用周圍的一些組織標志摘除枕動脈，避免損傷枕動脈。與逐層分離枕動脈相比，Benet等[33]提出的“由內(nèi)而外”的枕動脈獲取技術，似乎更安全、有效。選擇手術切口，應充分暴露枕下三角，既要確保準確定位椎動脈、利于血管吻合操作，又要安全、有效地獲取枕動脈。Wang等[34]建議采用倒L型切口，切口從C3橫突開始(C3橫突定位于乳突尖下約5 cm)，在胸鎖乳突肌后緣前方直接向上，沿上項線上方轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，止于枕外隆起處；此種入路與Benet等[33]獲取枕動脈時所采用的標準遠外側(cè)入路不同，未來是否可以嘗試這種“由內(nèi)而外”的枕動脈獲取技術還有待進一步研究驗證。

3.2椎動脈的暴露 Keser等[25]指出，V3段是行枕動脈-椎動脈血運重建術最佳的位置，因為椎動脈在此處向后方凸出，且位置相對淺表，使血管吻合更易操作。V3段位于枕下三角區(qū)，寰椎乳突線是定位V3段的標志。寰椎乳突線位于乳突尖端與中線的C1后結(jié)節(jié)之間，寰椎乳突線與體位無關，其依賴于2個骨性標志，而這2個骨性標志在皮膚切開前和手術暴露的所有階段均可以觸摸到。V3段被豐富的靜脈叢包圍，暴露時會大量出血，可采用雙極燒灼法、氧化纖維素填塞法、纖維蛋白膠注射法止血。沿上斜肌外側(cè)肌腱向下仔細鈍性分離，可以準確定位V3溝段，且此處椎旁靜脈從分布較少，使得手術更加安全，利于術中V3溝段的顯露。Wang等[34]在行枕動脈-椎動脈血運重建術治療后循環(huán)缺血時采用倒L型切口，以枕動脈溝為解剖標志定位枕動脈，仔細解剖枕動脈周圍組織，游離取出枕動脈；然后將肌皮瓣向內(nèi)下翻轉(zhuǎn)，暴露枕下三角區(qū)，切除上斜肌，再將剩余的枕下三角區(qū)肌肉向下牽拉，謹慎地松開與C1板、枕骨孔和寰枕后膜相連的枕下海綿竇，從而暴露椎動脈，這種操作方式有助于減少失血，便于充分暴露椎動脈和手術操作。

3.3枕動脈-椎動脈血管吻合 Wang等[34]指出，行枕動脈-椎動脈端側(cè)吻合時，應仔細修剪枕動脈袖口使其呈魚口形狀，以便通過間斷縫合密度，調(diào)整枕動脈與椎動脈所成傾斜度，保證足夠的血流優(yōu)先流向椎動脈遠端。在臨床工作中，縫合血管時，通常先縫合魚口狀兩側(cè)尖端，再縫合內(nèi)側(cè)，最后縫合外側(cè)，一般共需縫合6針。Katsuki等[17]建議應盡可能地將枕動脈斷端修剪的足夠大，以便用8-0單絲尼龍線縫合16針行枕動脈-椎動脈端側(cè)吻合，吻合時需暫時夾閉枕動脈、椎動脈。

總之，ECVAS患者行血運重建術時，枕動脈是最佳的供體血管。枕動脈-椎動脈血運重建術的關鍵在于能夠快速、簡便、準確、安全地獲取枕動脈及暴露椎動脈，通過枕動脈與椎動脈的血運重建，以改善椎動脈遠端缺血。研究表明，C型與L型切口均能很好地暴露枕下三角，準確定位解剖椎動脈[25,34]。獲取枕動脈涉及手術切口、入路等的選擇，行枕動脈-椎動脈血運重建術治療后循環(huán)缺血時，外科醫(yī)師可根據(jù)自己的習慣選擇不同的解剖方式來獲取枕動脈，并盡可能地縮短動脈夾閉的時間，避免枕動脈長時間夾閉導致的閉塞。

4 小 結(jié)

枕動脈-椎動脈血運重建術可以作為一種治療手段用于治療ECVAS，但國內(nèi)外相關手術案例較少，且目前枕動脈-椎動脈血運重建術仍無較完善且統(tǒng)一的術式。采用C型或倒L型手術切口均無法很好地“由內(nèi)而外”順行獲取枕動脈，因此可以嘗試一種新的手術入路，充分運用這種“由內(nèi)而外”的順行枕動脈獲取技術。枕動脈枕下段走行解剖變異少，且椎動脈V3溝段所處的枕下三角區(qū)緊鄰枕動脈枕下段下方；同時，與其他外科治療相比，枕動脈-椎動脈血運重建術吻合位置相對表淺，手術操作也更容易。因此未來可以嘗試通過優(yōu)化手術，使手術更加微創(chuàng)，從而減少術后患者的痛苦。