公益性政策規避
——公立醫院改革的困境與選擇*

張曉旺

天津市胸科醫院院長辦公室 300222

十九大提出中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾，解決社會主要矛盾需要建立共治共享的社會治理格局，提升國家治理體系與治理能力現代化。醫療衛生服務作為公共服務與社會治理體系的重要內容，關系到公眾的生命健康權能否得到有效保障，以享受到改革開放發展的成果。

隨著近些年國家醫改的不斷進行，在搭建共享社會治理體系上對提供醫療服務的公立醫院提出了新要求，務必堅持其公益性，滿足公眾的就醫需求、減輕就醫壓力為主要目的。但是，面對公益性，公立醫院往往陷入兩難的境地，一方面必須響應政府的政策，另一方面要維持機構的正常運轉。有觀點認為人們對公立醫院公益性的界定從“看病貴”的對策性價值擴展為“看病難和看病貴”的對策性價值,簡稱為公立醫院公益性的“公眾受益論”[1]。同時，對公共政策中利益表達機制中,主體、客體、渠道、方式“四位一體”的協調貫通尚存在主體不平衡、客體不作為、渠道不暢通、方式較激進等問題，妥善解決弱勢群體的非制度化利益表達是我們面臨的一大難題[2]。

那么，如何理解公立醫院的公益性，如何在醫療機構正常運轉的前提下保證公益性的公共政策得到有效貫徹，成為當今醫院管理的重要研究內容。

1 對公立醫院公益性的認識與理解

無論在醫院管理和政策研究學界，還是從行政管理、社會發展、公共經濟等領域，公立醫院的公益性均從多學科、多角度進行廣泛的相關理論和實踐分析。2011年國家衛生部首次將公立醫院公益性進行了明確定義及具體要求。本質是以政府為主體，以公立醫院為載體的公共服務，公益性實際是公共政策的外顯，體現了公立醫院作為公共服務機構面向整個醫療行業和社會的責任，也符合了政府對于公立醫院主體的分工和醫藥衛生體制改革的背景和目標。

然而，公立醫療機構現處于兩難的境地，既要完成公益性的政策要求，又要以敏感的態度應對市場變化，以經濟效益維護醫療機構的運轉和持續發展。因此，醫療機構的公益性在概念上仍需進一步界清，在指標和標準方面仍需進一步科學化的衡量和評價。

2 當前堅持公立醫院公益性所面臨的問題

政府在當前時期提出堅持醫院公益性政策和措施是前瞻的，也是積極的，但是從實踐中的效果看，公立醫院公益性的達成是一種“可以接受，但極不完整”的狀態。

2.1 “可以接受”的原因在于，公立醫院存在的市場地位特殊性。公立醫院是我國醫療體系的絕對主體，實際處于壟斷地位，面對市場主體具有行為習慣性、依賴性和依從性的特點，保證了公立醫院市場的保障。目前公立醫院也可以在大部分層面滿足主體需求，這是公立醫院公益性存在且可以被接受的最根本原因和基礎。但是，由于公立醫院，尤其是三級醫院集中了大部分的醫療資源，包括醫療設備、醫療人才、硬件保障等，醫療服務水平的差距影響了患者的就醫信任度，“只認大型三甲醫院”“小病大治”成為患者就醫選擇的真實寫照。其后果一方面，大醫院不僅人滿為患，而且患者也難以享受到滿意的醫療服務。另一方面，因為缺乏競爭，而發展無力，大型三級甲等醫院看病難、看病貴，基層二級和社區醫療機構邊緣化嚴重，三級醫療分診體系無法發揮有效功能。從深層次看，政策主體對于客體沒有清晰合理的判斷和市場中地位的不平等已經使主客體之間潛在的矛盾逐漸激化。

2.2 公立醫院公益性既有“得以接受”的先天優勢，也存在著公益性“極不完整”情況。究其根本原因是公立醫院在實現公益化的目標、運行、實踐活動和生存環境等因素共同形成的并不是一個完整的公益性生態圈。政府雖然作為公立醫療機構服務的本質主體，但缺乏利用財政和政策手段支持公立醫院的發展，政府財政對于公立醫院的支持比率較低，財政支持全部用于公立醫院退休人員的生活保障方面用途，融資渠道少且單一。醫療機構只能自負盈虧解決人力資源、基建、設備、后勤保障等各方面的成本問題。因此，醫院不得不采用經濟手段保證醫療機構的正常運轉，這樣也極易甚至背離公益性的本質。最終導致公立醫院的發展以最大化的經濟利益為評價標準，醫療服務和行為的性質趨向于逐利，失去以患者為中心的初衷，形成以藥養醫、以檢查養醫的現象，把患者視為商業活動的消費者。

3 當前公立醫院公益性存在問題的原因

目前公立醫院處于公益化和市場化不斷搖擺之間，實際就是公益性的政策主客體之間沖突的產物。2015年11月，由國務院發布的“十三五”規劃建議，關于公立醫院公益性的回歸中專門提出：全面推進公立醫院綜合改革，堅持公益屬性，破除逐利機制，建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度。國家利用政策手段結合現今公立醫院出現的問題出臺多項政策，為公立醫院朝向公益化發展提供方向，包括鼓勵醫師多點執業、民營資本進入醫療市場、破解以藥養醫、實行分級診療等措施，推進公立醫院回歸公益性的進程。但政策的出臺卻沒有起到期待得到的結果。

3.1 政府作為政策決策主體，對于醫療行業的專業性和特殊性的理解有限。每個部門、機構對于政策理解和行為的偏差及每個主體對政策的發展存在觀望的態度，導致政策實施過程中，出現了“雷聲大，雨點小”“政策多，落地少”的現狀；從政策作用的客體角度分析，其對于政策執行和效果的評估應該是最為直接和準確的，但是卻忽視了政策作用客體的價值，被動地接受了由政策主體帶來的政治任務壓力。實際上，由于圍繞政策決定和執行的相關主客體的地位產生明顯的差異，政策(決策)主體的地位之上，客體發揮的作用和呼聲也只是微乎其微。政策執行與政策主客體的博弈互動密切相關。客體能力不足產生的“弱博弈”易助長政策執行失靈;主客體能力相當、策略對等產生的對稱和諧型博弈則能有效地規制政策執行失靈[3]；同理，政策主體與客體利益分配不均，目標不一致，勢必引起利益相關者的沖突。

3.2 公立醫療服務機構作為政策執行主體，在人力資源編織、財政補貼、物價、醫療保險政策等方面無法配套，對于行業政策執行和推動極為有限。作為政策制訂和執行的主體將收獲因政策帶來的政治效益，但是對于政策接受的客體易產生被動或抵觸的情緒，最終不僅沒有按照政策標準改善原有的服務體系，而且衍生出醫療機構內部的管理問題，甚至加深醫療機構同患者之間的矛盾。新政策在具體實踐的滯后性，加之使用的政策工具相對單一，導致政策的模糊性，出現“上頭一厚本、中層一張紙、基層一張嘴”的情況。而政策的模糊性隨之帶來的就是政策的不透明，因此，公立醫療機構無法領會政策的核心內容，在具體的落實上存在諸多的疑問。

有學者曾在3家樣本醫院對醫院實現公益性的表現形式和公益性淡化的原因進行問卷調查。結果表明83.89%的醫護人員認為公立醫院的公益性集中體現在合理費用、減免貧困弱勢群體費用、突發事件的醫療服務;89.92%的患者認為公立醫院的公益性集中體現在為患者著想,合理的服務價格,減免貧困人群費用,規范用藥和檢查。而其中政府對醫院投入不足,醫院過度追求經濟利益、政府對醫院公益性的監管不夠、公立醫院自身缺少強化公益性的動力成為公立醫院公益性實現一般化的主要原因[4]。

3.3 患者作為政策客體，“看病難，看病貴”的就醫現狀沒有實現根本性改變，而醫療患者就醫服務獲得感沒有得到有效改善。公眾由于對政策背景、方法等要素的知曉率低，理解不全面也容易對政策判斷出現偏差，形成與公立醫院在政策上的信息不對稱，二者的信任度降低，公共政策的效能降低，無法發揮其實質的作用。

綜合以上分析，政策制訂或執行的主體對以公益性為主導的公共價值缺乏足夠的認知，忽略了在政策貫徹過程中的公共責任，進而間接激化了政策主客體的矛盾，造成出發點本為服務公眾的政策因信息不對稱帶來的醫療機構與患者之間的沖突而流產，加之政策制定期間對于很多專業性較強的領域調研缺乏精準識別，對于問題分析簡單化，不同主體的利益關系難以有效平衡，如果執行政策的能力有限，使得政策更加容易成為一紙空文。

4 公益性提升的建議

公立醫療機構實現公益性的前提是保證機構實現有效運轉，實現“效果”需要從資源配置、人才流動、基礎設施建設等諸多問題中尋找解決方案，最終實現經濟效益與社會效益的高度融合，消除因利益分配不均衡帶來的主客體間的矛盾，重新恢復多方的互信與合作，實現醫療資源的共享，保障醫療服務滿足公眾的實際需求。并且從內涵中體現公立醫院提供醫療服務的可及性及公平性,根據以上問題，提出以下建議：

4.1 優化資源配置。建立健全衛生機構層次和網絡，加大一級、二級醫院建設，把社區醫療真正落到社區內，防止“小病大治”，同時利用互聯網實現遠程、實時會診，完善雙向轉診機制，促進三級醫院發揮專業指導作用，大手拉小手，發展基層、社區醫院預防、康復、初期診療工作，做好先鋒、偵查和信息傳遞工作，形成真真正正的醫聯體，網格化、網絡化、信息化、數字化、社區帶動區域、區域聯動都市的局面，整合優化全局醫療資源配置，各級醫療機構各司其職，大型醫院專注術業攻堅，技術突破，基層機構提供保障。

4.2 加大政府支持。公立醫院作為事業性機構，承擔衛生事業發展的任務，這樣的屬性要求政府必須對于公立醫院的“公立”作出應有的回應，除了政府投入占比太低的老問題之外，對于公立醫院體制機制改革的指導是解決問題的根本。

公益性的彰顯是否與醫院經濟效益、醫務人員應有待遇得不到保障具有關系？這是行政主管機關需要思考的問題，政府對公立醫院的投入是干預醫療衛生市場，規范公立醫療機構行為的重要手段，是公立醫院公益性的物質基礎。財政保證公立醫院基礎建設，使其布局和規劃不受資本利益影響，保證醫務人員薪酬福利，避免片面追求經濟利益，進行總額預算管控，平抑醫療費用過快增長，類似舉措的實施都將為公立醫院公益性提升產生積極作用[5]。

4.3 引入績效，分類處理。以公益性切入點，通過控制財政投入，實現有效的績效競爭，激勵創新公益性舉措，以獲取相應的財政投入，同時，可以將公立醫院類型細分，通過對不同類型公立醫院進行專業性、重要性、功能性判定，采取不同的政策要求和任務落實，對于公立醫院以自身特點實現其領域和優勢公益性內容會有更明顯的效果，真正發揮最大的公益性社會效應。

4.4 完善內部管理機制。變革醫院內部運營機制，改變醫院或個人目前逐利性強的局面，充分發揮創造性思維，力求公益性與積極性達成統一，保證公益，實現激勵，這是公立醫院需要達成的目標，公立醫院應從成本核算、人事薪酬制度等方面進行優化，在政府主導公立醫院的同時，醫院要引導科室規范醫務人員遵循公益性原則。