胃腸道手術(shù)快速康復(fù)外科護(hù)理的研究進(jìn)展

吳艷珠

（南丹縣人民醫(yī)院，廣西 南丹，547200）

丹麥醫(yī)學(xué)研究人員Kon和Horgan于1997年首次在胃腸道手術(shù)中應(yīng)用了快速康復(fù)外科（ERAS）的護(hù)理理念和模式，這一護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，從改善患者的疾病狀態(tài)、縮短術(shù)后住院時(shí)間、提高疾病的術(shù)后康復(fù)速度等出發(fā)，為患者提供全面、系統(tǒng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。在臨床上應(yīng)用20多年以來，ERAS的護(hù)理方案取得了令人矚目的成績，并在骨科、婦產(chǎn)科、泌尿外科和整形外科等多個(gè)領(lǐng)域得到了推廣應(yīng)用。ERAS圍手術(shù)期護(hù)理學(xué)會(huì)、國際外科代謝與營養(yǎng)學(xué)會(huì)和歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)等都推出了胃腸道手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理指南。

1 術(shù)前護(hù)理

第一，術(shù)前評估。患者實(shí)施ERAS方案護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)就在于患者的選擇與其術(shù)前評估結(jié)果，這需要手術(shù)治療方案與ERAS護(hù)理理念的結(jié)合，若醫(yī)護(hù)雙方均確定應(yīng)用ERAS方案，則需要對患者情況進(jìn)行全面的檢查和評估。此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)告知患者ERAS方案的作用和風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的配合度與依從性。護(hù)理人員可以在門診開展術(shù)前評估，內(nèi)容涉及吸煙史、飲酒史、藥物治療史、總體健康狀況、共患疾病等，這一措施的應(yīng)用能夠?yàn)槭中g(shù)治療和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)控制提供客觀依據(jù)，從而全面了解患者的手術(shù)適用性，降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如有需要也能夠保證及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案。

第二，健康教育。ERAS患者的術(shù)前健康教育內(nèi)容包括術(shù)前評估、手術(shù)方案、手術(shù)麻醉、術(shù)后恢復(fù)等，且健康教育應(yīng)貫穿于患者入院到出院的全過程。術(shù)前健康教育措施的應(yīng)用，有利于患者焦慮情緒的減輕，使其了解更多的ERAS相關(guān)知識，這也是ERAS方案得以有效落實(shí)的基礎(chǔ)。當(dāng)前我國針對胃腸道手術(shù)患者開展的術(shù)前ERAS健康教育形式比較多樣，且普遍以護(hù)患面對面的服務(wù)為主，也可以微信等網(wǎng)絡(luò)平臺為基礎(chǔ)，或是發(fā)放傳單、手冊等方式，滿足不同患者的健康教育需要。

第三，戒煙戒酒。患者長時(shí)間吸煙會(huì)增加其術(shù)后靜脈血栓栓塞、肺部感染、切口感染等風(fēng)險(xiǎn)，從相關(guān)的醫(yī)學(xué)研究結(jié)果來看，戒煙有利于患者術(shù)后并發(fā)癥的降低，因此，護(hù)理人員應(yīng)告知患者術(shù)前4周時(shí)開始戒煙。同時(shí)，患者長期過量飲酒也會(huì)增加其切口破裂、切口感染和肺部感染等風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而延長其術(shù)后住院治療的時(shí)間，術(shù)前適當(dāng)戒酒有利于其預(yù)后的改善，術(shù)前戒酒時(shí)間應(yīng)為術(shù)前4周。

第四，營養(yǎng)供給。ERAS方案不建議患者術(shù)前禁食水，其主要原因在于，術(shù)前禁食水會(huì)造成胰島素分泌抑制情況，增加代謝激素的釋放量，最終造成胰島素抵抗問題。ERAS方案建議患者術(shù)前6h以前可適當(dāng)進(jìn)食固體食物，麻醉前2h適當(dāng)進(jìn)食液體食物。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，術(shù)前6h以內(nèi)進(jìn)食和術(shù)前2h以內(nèi)禁水，對于患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)無直接影響，常用方案為術(shù)前2h給予100ml含碳水化合物的液體飲料，這一操作不會(huì)增加患者的胃內(nèi)殘余量，且有利于胰島素抵抗問題的改善[1-2]。

第五，腸道準(zhǔn)備。ERAS理念強(qiáng)調(diào)術(shù)前避免灌腸等胃腸道準(zhǔn)備工作，從相關(guān)的醫(yī)學(xué)研究結(jié)果來看，常規(guī)的術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備工作不具有直接的作用，對于控制膿毒癥和吻合口漏等問題也沒有直接的效果，且會(huì)延長患者的住院時(shí)間，增加腹腔感染和水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[3]。

2 術(shù)中護(hù)理

第一，手術(shù)麻醉。手術(shù)麻醉藥物和麻醉方式的選擇也是ERAS理念的核心內(nèi)容之一，會(huì)對患者的手術(shù)疼痛、術(shù)后胃腸道蠕動(dòng)等都產(chǎn)生直接的影響。患者應(yīng)用肌肉松弛劑、短效阿片類藥物和快速短效麻醉劑等藥物的蘇醒速度更快，且術(shù)后無需持續(xù)性的監(jiān)護(hù)。當(dāng)前，硬膜外麻醉是首選的手術(shù)麻醉方式，有利于術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛。

第二，抗生素預(yù)防性應(yīng)用。手術(shù)過程中預(yù)防性應(yīng)用抗生素，對于胃腸道手術(shù)患者術(shù)后切口感染的控制效果顯著，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)控制率能夠達(dá)到20%～30%左右，且全身和口服抗生素的效果更優(yōu)。ERAS方案提出，胃腸道手術(shù)患者全身應(yīng)用抗生素，對于其手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)的控制效果良好，但所選抗生素類型應(yīng)為抗厭氧菌和抗需氧菌的，且需要在手術(shù)1h內(nèi)完成給藥，對于手術(shù)時(shí)間超過3h以及術(shù)中失血量較大的患者，則可再次用藥。術(shù)后全身預(yù)防性應(yīng)用抗生素的時(shí)間需要控制在48h內(nèi)，以降低合并艱難梭菌感染風(fēng)險(xiǎn)。

第三，術(shù)中液體管理。若手術(shù)期間補(bǔ)液過量，則會(huì)增加患者的組織愈合時(shí)間，并對其心肺功能造成不良影響，提高患者的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，而ERAS方案則以控制腸道水腫、PONV、心肺并發(fā)癥、術(shù)后感染等并發(fā)癥為基礎(chǔ)目標(biāo)著手提供護(hù)理服務(wù)，因而有利于患者胃腸道功能的恢復(fù)。當(dāng)前臨床上通常實(shí)施心排血量監(jiān)測為導(dǎo)向的液體管理護(hù)理，常用方法為無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，即利用食管Doppler監(jiān)測心排血量，有創(chuàng)方法則通過LidCo或PICCO來監(jiān)測心排血量[4-5]。

第四，術(shù)中保溫。手術(shù)過程中加強(qiáng)患者的機(jī)體保溫措施，能夠減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能受損、凝血功能障礙等問題的發(fā)生率，抑制手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，患者手術(shù)過程中保持正常的體溫水平也能夠降低其心血管、切口感染和出血等并發(fā)癥問題。護(hù)理人員手術(shù)過程中可通過靜脈輸液加溫、加溫床墊或是加溫毯等方式來維持患者的體溫，使其保持在36.5～37.5℃之間，手術(shù)期間和術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者體溫[6]。

第五，手術(shù)方式。腹腔鏡手術(shù)是當(dāng)前多種胃腸道疾病的首選治療方案，且臨床治療效果和安全性較好。相關(guān)的醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)相比常規(guī)開腹手術(shù)，治療效果更好，有利于患者術(shù)后胃腸道功能和心肺功能的恢復(fù)，減輕患者的炎癥反應(yīng)，降低腸梗阻和疼痛的發(fā)生率，縮短住院治療時(shí)間，促進(jìn)患者預(yù)后改善[7]。

第六，留置腹腔引流管。在以往的臨床實(shí)踐中，預(yù)防性留置腹腔引流管對于術(shù)后吻合口瘺和腹腔感染的控制不會(huì)起到直接的作用，也無法實(shí)現(xiàn)吻合口瘺的早期預(yù)防，且會(huì)直接限制患者的早期活動(dòng)。相反，ERAS方案則建議胃腸道手術(shù)患者留置腹腔引流管，對于需要加強(qiáng)術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測的患者，留置腹腔引流管有利于出血癥狀的早期發(fā)現(xiàn)和控制。現(xiàn)階段，臨床上對于術(shù)后低位留置盆腔引流管的作用仍然存在一定的爭議，部分醫(yī)師認(rèn)為留置引流管有一定作用，但缺乏相應(yīng)的證據(jù)，也無法證明其與出血、吻合口漏及其他并發(fā)癥的相關(guān)性[8-9]。

3 術(shù)后護(hù)理

第一，術(shù)后進(jìn)食。以往的護(hù)理觀念中，術(shù)后過早進(jìn)食會(huì)增加患者的吻合口開裂、嘔吐等風(fēng)險(xiǎn)，但從實(shí)際情況來看，胃腸道手術(shù)患者術(shù)后早期進(jìn)食對于其術(shù)后住院時(shí)間的縮短和感染發(fā)生率的降低具有重要效果，且不會(huì)直接增加患者的吻合口開裂風(fēng)險(xiǎn)，尤其是胰腺手術(shù)和上消化道手術(shù)患者，術(shù)后早期進(jìn)食也具有安全性。ERAS理念認(rèn)為，患者術(shù)后2h進(jìn)水、術(shù)后營養(yǎng)供給、術(shù)后早期進(jìn)食和積極鎮(zhèn)痛等，均有利于控制血糖水平、降低胰島素抵抗風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，胃腸道手術(shù)后早期進(jìn)食也能夠減少手術(shù)所致分解代謝風(fēng)險(xiǎn)，提高切口愈合速度，減少肌肉消耗。對于術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀的患者，可在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)少量進(jìn)水，術(shù)后1天時(shí)給予液體食物，隨著患者機(jī)體的恢復(fù)，逐漸過度為正常食物，且不建議實(shí)施腸外營養(yǎng)[10-11]。

第二，術(shù)后早期活動(dòng)。ERAS方案強(qiáng)調(diào)患者術(shù)后早期開展康復(fù)運(yùn)動(dòng)，以縮短患者的術(shù)后住院時(shí)間，降低ERAS的失敗風(fēng)險(xiǎn)。患者術(shù)后臥床會(huì)對其肌肉質(zhì)量造成不良影響，且會(huì)增加肺功能惡化和肺不張風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員應(yīng)告知患者術(shù)后第1天按計(jì)劃開展早期活動(dòng)，術(shù)后第1～2天開展排尿?qū)嶒?yàn)，患者口服液體攝入耐受性恢復(fù)后可停止靜脈輸液。由于術(shù)后疼痛控制效果不理想、醫(yī)護(hù)人員對患者缺乏鼓勵(lì)、患者微距情緒、持續(xù)性靜脈輸液、腹腔引流、留置導(dǎo)尿管等因素都會(huì)影響患者的術(shù)后恢復(fù)和早期活動(dòng)開展，因而需要對相關(guān)因素加以控制[12-13]。

第三，術(shù)后鎮(zhèn)痛。作為現(xiàn)代手術(shù)護(hù)理管理的關(guān)鍵性內(nèi)容，疼痛管理也是決定手術(shù)者治療效果的一項(xiàng)關(guān)鍵因素，有效的疼痛管理方案和措施，能夠獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，在患者早期開展康復(fù)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，能夠減少其嘔吐、惡心、嗜睡等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低其術(shù)后腸道功能障礙和進(jìn)食障礙問題的發(fā)生率。鎮(zhèn)痛藥物的選擇對于鎮(zhèn)痛效果能夠產(chǎn)生直接的影響，盡量避免應(yīng)用阿片類藥物，以恢復(fù)患者的腸道功能，提高胃腸道蠕動(dòng)速度，非甾體類抗感染藥在質(zhì)子泵抑制劑的保護(hù)下，短期用藥具有一定的安全性，可以選擇非甾體類抗感染藥和硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合的鎮(zhèn)痛方案[14-15]。

4 總結(jié)

綜上所述，針對胃腸道手術(shù)患者實(shí)施ERAS方案治療和護(hù)理，有利于其術(shù)后早期恢復(fù)，相關(guān)常規(guī)的護(hù)理服務(wù)模式，對于患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的控制效果較好，有利于提高患者的恢復(fù)速度，鞏固手術(shù)治療效果。