咽癌患者調(diào)強(qiáng)適形放射治療期間咽縮肌放射劑量對(duì)吞咽功能的影響

竇艷仙，劉袁穎，王帥兵

1.廊坊市人民醫(yī)院心內(nèi)科，河北廊坊 065000；2.河北中石油中心醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，河北廊坊 065000；3.河北中石油中心醫(yī)院腫瘤科，河北廊坊 065000

前言

咽癌發(fā)病部位特殊，早中期患者尚可行手術(shù)治療，而對(duì)于晚期患者，不滿足喉切除術(shù)的適應(yīng)證，僅可應(yīng)用其他治療手段，如放療、化療，以期提高患者治療效果［1］。調(diào)強(qiáng)適形放射治療（IMRT）可在保證療效的同時(shí)，減少對(duì)腫瘤周圍正常組織的影響，目前被作為局部晚期咽癌患者的首選治療方案［2］。但因咽癌患者對(duì)放療的敏感性受劑量效應(yīng)影響，為保證療效，預(yù)防局部復(fù)發(fā)，需在放療靶區(qū)應(yīng)用足夠的劑量［3］。放射劑量過大易引發(fā)毒副作用，造成吞咽功能受損［4］。相關(guān)研究報(bào)道IMRT患者有出現(xiàn)吞咽功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)［5］。推測(cè)咽癌患者IMRT期間吞咽功能障礙可能與放射劑量有關(guān)，但目前有關(guān)咽縮肌放射劑量影響吞咽功能的機(jī)制尚未完全明確。基于此，本研究進(jìn)一步觀察咽癌患者IMRT 期間咽縮肌放射劑量與吞咽功能的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廊坊市人民醫(yī)院2019年1月～2021年1月收治的80 例咽癌患者作為研究對(duì)象，年齡51～63 歲，平均（49.85±5.71）歲；男64 例，女16 例；組織學(xué)分型：鱗狀細(xì)胞癌72 例，非鱗狀細(xì)胞癌8 例；TNM 分期［6］：Ⅲ期11例，Ⅳ期69例；發(fā)病部位：鼻咽部61例，喉咽部8例，口咽部11 例。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合咽癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，并經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②ECOG體力狀況評(píng)分［8］0～1分；③預(yù)計(jì)生存時(shí)間>180 d。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他部位原發(fā)腫瘤患者；②治療前有吞咽功能障礙患者；③中途出現(xiàn)放療不耐受、退出放療患者；④患有精神疾病患者；⑤有腦損傷史（腦外傷、腦卒中等）者；⑥有肌肉疾病史（代謝性肌病、口顏面或頸部肌張力障礙、多發(fā)性肌肉炎、環(huán)咽肌痙攣等）者。

1.3 方法

1.3.1 IMRT患者均行IMRT，應(yīng)用荷蘭飛利浦Brilliance CT 掃描機(jī)檢查，觀察腫瘤靶區(qū)、臨床靶區(qū)、計(jì)劃靶區(qū)情況，臨床靶區(qū)指腫瘤靶區(qū)和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)外0.5～1.5 cm，臨床靶區(qū)1 外擴(kuò)0.5～1.0 cm 邊界，臨床靶區(qū)2外擴(kuò)1.0～1.5 cm 邊界。計(jì)劃靶區(qū)1為腫瘤靶區(qū)基本尺度向外5 mm 范圍，計(jì)劃靶區(qū)2 為臨床靶區(qū)1基本尺度向外5 mm 范圍，計(jì)劃靶區(qū)3 為臨床靶區(qū)2基本尺度向外5 mm 范圍。參照文獻(xiàn)［9］，根據(jù)靶區(qū)范圍為患者選取放射劑量，計(jì)劃靶區(qū)1 放射劑量65～70 Gy，計(jì)劃靶區(qū)2 放射劑量為57～60 Gy，計(jì)劃靶區(qū)3 放射劑量為50～54 Gy，危及器官需限制劑量（腦干≤55 Gy，脊髓≤48 Gy，單側(cè)腮腺<26 Gy，晶體<5 Gy，視神經(jīng)<50 Gy，垂體<50 Gy，視交叉<50 Gy）。采用瑞典醫(yī)科達(dá)直線加速器8 MV 線行放射治療，采用Preice 計(jì)劃系統(tǒng)子野調(diào)強(qiáng)適形，行分割照射，1 次/d，5次/周，治療6個(gè)月。

1.3.2 吞咽功能評(píng)分分別于放療1、3及6個(gè)月，采用安德森吞咽困難量表（MDADI）［10］評(píng)估患者吞咽功能，包括20 個(gè)條目，概括為功能（5 條）、情感（6 條）、生理（8 條）、總體（1 條）四維度，每條計(jì)為1～5 分，總分為20～100分，分值越低，患者吞咽功能越差。

1.3.3 放療結(jié)束時(shí)吞咽障礙評(píng)估于放療結(jié)束時(shí)，行洼田飲水試驗(yàn)，患者取坐位，于5 s 內(nèi)1 次飲完30 mL溫水，若無(wú)嗆咳反應(yīng)則為吞咽功能正常。對(duì)于測(cè)試失敗患者，行吞咽X線熒光透視檢查，患者取坐位，依次吞咽稀、稠、固體鋇劑替代食品，參照文獻(xiàn)［11］，將有吞咽延遲、輕微聲門穿透現(xiàn)象的患者劃分為輕度吞咽障礙；將伴有嗆咳、聲門穿透并有喉前庭滯留的患者劃分為中度吞咽障礙；將吞咽多種鋇劑均滯留、有反復(fù)嗆咳現(xiàn)象的患者劃分為重度吞咽障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，多時(shí)間比較采用單因素方差分析檢驗(yàn)；經(jīng)一般線性雙變量Pearson 相關(guān)性分析咽縮肌放射劑量與吞咽功能評(píng)分的相關(guān)性；百分比表示計(jì)數(shù)資料；采用Logistic 回歸分析檢驗(yàn)咽縮肌放射劑量對(duì)吞咽功能的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)點(diǎn)MDADI評(píng)分

各時(shí)點(diǎn)中，放療1 個(gè)月時(shí)MDADI 總分及各維度評(píng)分最高，后由高到低依次為放療3 個(gè)月時(shí)、放療6個(gè)月時(shí)，不同時(shí)點(diǎn)MDADI 評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 不同時(shí)點(diǎn)MDADI評(píng)分比較（n=80,± s,分）Tab.1 Comparison of MDADI scores at different time points(n=80,Mean±SD,points)

表1 不同時(shí)點(diǎn)MDADI評(píng)分比較（n=80,± s,分）Tab.1 Comparison of MDADI scores at different time points(n=80,Mean±SD,points)

a表示與放療1個(gè)月比較，P<0.05；b表示與放療3個(gè)月比較，P<0.05

時(shí)點(diǎn)功能情感生理總體總分放療1個(gè)月放療3個(gè)月放療6個(gè)月F值P值19.06±3.15 17.14±2.79a 15.61±3.06ab 26.494<0.001 22.84±4.95 20.67±5.12a 17.69±3.26ab 26.155<0.001 31.24±5.67 26.75±5.18a 23.59±4.82ab 43.140<0.001 3.94±0.81 3.59±0.58a 3.04±0.60ab 36.525<0.001 77.08±17.65 68.15±12.78a 59.93±13.59ab 26.772<0.001

2.2 咽縮肌放射劑量與吞咽功能評(píng)分的相關(guān)性

80例咽癌患者咽上縮肌放射劑量為（44.72±5.58）Gy，中咽縮肌放射劑量為（48.94±6.17）Gy，咽下縮肌放射劑量為（38.95±4.74）Gy，咽縮肌放射總劑量為（132.61±28.52）Gy。經(jīng)一般線性雙變量Pearson相關(guān)性分析，不同時(shí)點(diǎn)MDADI 總分與咽縮肌總放射劑量呈負(fù)相關(guān)（r<0,P<0.05），見表2。

表2 咽縮肌放射劑量與吞咽功能評(píng)分的相關(guān)性Tab.2 Correlation between radiation dose to pharyngeal constrictor and swallowing function score

2.3 無(wú)-輕度吞咽障礙組與中-重度吞咽障礙組咽縮肌放射劑量比較

80例咽癌患者放療結(jié)束時(shí)，29例（36.25%）吞咽功能正常，18例（22.50%）輕度吞咽障礙，21例（26.25%）中度吞咽障礙，12例（15.00%）重度吞咽障礙。中-重度吞咽障礙組咽上縮肌放射劑量、中咽縮肌放射劑量、咽下縮肌放射劑量、咽縮肌放射總劑量均高于無(wú)-輕度吞咽障礙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 無(wú)-輕度吞咽障礙組與中-重度吞咽障礙組咽縮肌放射劑量比較（± s,Gy）Tab.3 Comparison of radiation dose to pharyngeal constrictor between mild or no dysphagia group and moderate-to-severe dysphagia group(Mean±SD,Gy)

表3 無(wú)-輕度吞咽障礙組與中-重度吞咽障礙組咽縮肌放射劑量比較（± s,Gy）Tab.3 Comparison of radiation dose to pharyngeal constrictor between mild or no dysphagia group and moderate-to-severe dysphagia group(Mean±SD,Gy)

組別n 咽上縮肌放射劑量中咽縮肌放射劑量咽下縮肌放射劑量咽縮肌放射總劑量無(wú)-輕度吞咽障礙組中-重度吞咽障礙組t值P值47 33 40.85±5.67 50.23±5.29 7.486<0.001 45.86±6.12 53.33±5.87 5.465<0.001 34.59±4.69 45.16±5.02 9.640<0.001 121.30±25.75 148.72±27.61 4.551<0.001

2.4 回歸分析檢驗(yàn)咽縮肌放射劑量對(duì)吞咽功能的影響

將咽縮肌放射劑量納入作為自變量，將患者放療結(jié)束時(shí)吞咽障礙發(fā)生情況作為因變量（1=中-重度吞咽障礙，0=無(wú)-輕度吞咽障礙），經(jīng)多元Logistic回歸分析檢驗(yàn)顯示，咽縮肌放射劑量高是患者放療結(jié)束時(shí)發(fā)生中-重度吞咽障礙的危險(xiǎn)因素（OR>1,P<0.05），見表4。

表4 回歸分析檢驗(yàn)咽縮肌放射劑量對(duì)吞咽功能的影響Tab.4 Regression analysis test on the effects of radiation dose to pharyngeal constrictor on swallowing function

3 討論

放射治療可利用放射性核素產(chǎn)生的多種射線，殺滅腫瘤細(xì)胞，應(yīng)用分割模式行IMRT 可避免較高劑量的照射，利于降低放療毒副作用，使治療順利進(jìn)行［2］。但相關(guān)研究指出，因咽癌所需放療時(shí)間較長(zhǎng)，仍無(wú)法避免對(duì)正常組織的毒性作用，可出現(xiàn)吞咽障礙［12］。吞咽障礙可影響患者營(yíng)養(yǎng)攝入、造成患者不適，增加低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并有誘發(fā)吸入性肺炎、窒息的風(fēng)險(xiǎn)［13-14］。考慮到吞咽障礙有上述多方面危害，并可危及患者生命，觀察咽癌患者行IMRT后吞咽功能，并制定針對(duì)性措施，尤為必要。

喬巖等［15］報(bào)道IMRT 后患者吞咽困難發(fā)生率達(dá)63.3%，證實(shí)IMRT 與吞咽困難發(fā)生有關(guān)。本研究進(jìn)一步分析咽縮肌放射劑量與吞咽功能的關(guān)系，結(jié)果顯示各時(shí)點(diǎn)中放療1個(gè)月時(shí)MDADI總分及各維度評(píng)分最高，后由高到低依次為放療3 個(gè)月時(shí)、放療6 個(gè)月時(shí)，說明隨著IMRT 時(shí)間延長(zhǎng)，咽癌患者吞咽功能逐漸降低。并經(jīng)一般線性雙變量Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，不同時(shí)點(diǎn)MDADI 總分與咽縮肌總放射劑量呈負(fù)相關(guān)。證實(shí)咽癌患者IMRT 期間咽縮肌放射劑量可影響吞咽功能，隨劑量增加，患者吞咽功能降低。分析可能的原因：行放射治療后，因咽縮肌放射劑量較大，且治療時(shí)間較長(zhǎng)，可損傷病灶周圍正常組織、細(xì)胞及肌群，造成吞咽功能肌群受到放射性損傷，易誘發(fā)吞咽功能障礙［16-17］。相關(guān)研究還指出，隨放射性損傷進(jìn)展，細(xì)胞外基質(zhì)可出現(xiàn)沉積，咽縮肌呈現(xiàn)持續(xù)纖維化，進(jìn)一步影響咽縮肌正常活動(dòng)能力，促使吞咽功能障礙發(fā)生［18］。此外，放射治療可造成腺體損傷，導(dǎo)致唾液腺分泌減少，口腔干燥，吞咽食物時(shí)易發(fā)生梗阻停滯，進(jìn)而造成吞咽功能降低［19-20］。

為進(jìn)一步佐證所得研究結(jié)論，本研究觀察患者放療結(jié)束時(shí)吞咽障礙發(fā)生情況，初步比較中-重度吞咽障礙組與無(wú)-輕度吞咽障礙組咽縮肌放射劑量后，經(jīng)多元Logistic 回歸分析顯示，咽縮肌放射劑量高是患者放療結(jié)束時(shí)發(fā)生中-重度吞咽障礙的危險(xiǎn)因素，說明咽癌患者IMRT 期間咽縮肌放射劑量較大時(shí)，吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，證實(shí)研究結(jié)論成立。針對(duì)此情況，臨床應(yīng)合理分析咽癌患者病情，為患者優(yōu)化放射治療方案，以合理減少咽縮肌放射劑量。