圍手術(shù)期快速康復(fù)外科在退行性腰椎手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

左明亮，寧旭，趙寶平

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)研究生院，貴陽 550025；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，貴陽 550004；3.興義市人民醫(yī)院骨科，貴州 興義 562400)

隨著人們生活水平和醫(yī)療水平的提高，我國的人均壽命和老年人口不斷增加。人口老齡化因其自身的特殊性，引起越來越多的社會關(guān)注，一般老年人常伴隨肺活量降低、通氣功能障礙、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、肌肉力量下降、中樞調(diào)節(jié)功能下降、運(yùn)動協(xié)調(diào)性降低、應(yīng)變控制能力降低以及其他病理生理退化。因身體功能衰退，退行性腰椎疾病的患病人數(shù)也增加。退行性腰椎疾病可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)壓迫、疼痛，進(jìn)而導(dǎo)致老年患者的活動能力和生活質(zhì)量下降[1]。因此，越來越多保守治療腰椎疾病失敗的老年患者正在接受手術(shù)治療。

快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)也被稱為快速通道手術(shù)，于1997年由Kehlet[2]首先提出，并迅速運(yùn)用于外科領(lǐng)域。FTS以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，整合了多學(xué)科和多模式的團(tuán)隊合作，為外科患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。其目的是盡量減少患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，從而縮短住院時間、減少圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生、降低再入院率和住院費(fèi)用，提高醫(yī)患滿意度，優(yōu)化生活質(zhì)量，使患者更快恢復(fù)生理功能。FTS不僅重視康復(fù)速度，更注重康復(fù)質(zhì)量。目前，其已廣泛應(yīng)用于骨科領(lǐng)域，但如何在腰椎手術(shù)圍手術(shù)期行FTS管理，讓接受退行性腰椎手術(shù)老年患者短時間內(nèi)得到更優(yōu)質(zhì)的治療和康復(fù)，值得進(jìn)一步探討。現(xiàn)就圍手術(shù)期FTS在退行性腰椎手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 術(shù)前管理

1.1術(shù)前計劃 術(shù)前計劃不僅包括外科醫(yī)師參與手術(shù)的討論，還包括一個全面的麻醉與護(hù)理評估，必要時可以通過制作模型來模擬手術(shù)定位，設(shè)計手術(shù)方案，以減少因冗長的手術(shù)過程造成的椎管破裂，最終由外科醫(yī)師得出具體治療方案[3]。隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在手術(shù)前利用數(shù)字化技術(shù)進(jìn)行科學(xué)規(guī)劃，設(shè)計出最優(yōu)的手術(shù)方案已獲得越來越廣泛的應(yīng)用[4]，尤其是三維重建技術(shù)、3D打印技術(shù)、計算機(jī)輔助設(shè)計等。這能夠有效提高手術(shù)的預(yù)見性，讓醫(yī)師在術(shù)前便心中有數(shù)，從而極大地提高手術(shù)的精準(zhǔn)度和手術(shù)效率。

1.2術(shù)前宣教 手術(shù)前對患者進(jìn)行宣教是FTS理念的重要組成部分，這可以使患者建立與現(xiàn)實(shí)效果相一致的手術(shù)恢復(fù)期望，其中包括指導(dǎo)患者營養(yǎng)和鍛煉方案，宣教有關(guān)FTS理念以及疼痛管理的知識。但目前有關(guān)其對患者預(yù)后的影響研究較少。Wall和de Steiger[5]在對髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前教育進(jìn)行的回顧性研究中得出，對患者進(jìn)行術(shù)前宣教可能只會使先前存在抑郁、焦慮或不切實(shí)際期望的患者受益。因此，在大多數(shù)情況下，是否有必要制訂標(biāo)準(zhǔn)化的患者教育指南尚不清楚。然而，有學(xué)者將FTS患者教育納入理論研究發(fā)現(xiàn)，對患者進(jìn)行術(shù)前教育可以提高患者術(shù)后康復(fù)效果[6]。由于腰椎手術(shù)具有不確定的結(jié)果、手術(shù)并發(fā)癥和相當(dāng)長的恢復(fù)期，這可能導(dǎo)致患者術(shù)前恐懼和焦慮，對手術(shù)后的恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響，且退行性腰椎疾病患者多為老年患者，需外科醫(yī)師視個體化差異組織簡單、有效的語言對患者進(jìn)行宣教。

1.3合并癥的評估 隨著人口老齡化的進(jìn)展，退行性腰椎疾病患者常合并糖尿病或心血管疾病等合并癥。研究顯示，術(shù)前評估和控制患者的合并癥作為術(shù)前FTS方案的一部分，可以優(yōu)化患者的健康狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[7]。Moldzio和Peters[8]研究顯示，合并神經(jīng)系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)疾病患者術(shù)后不良事件的發(fā)生風(fēng)險更高。Tang等[9]報道，老年外科手術(shù)患者術(shù)前的認(rèn)知障礙、營養(yǎng)不良與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生明顯相關(guān)。

1.4改良術(shù)前禁飲食 傳統(tǒng)手術(shù)禁食管理要求患者術(shù)前12 h禁食水，這種做法對基礎(chǔ)疾病較多的老年患者不利，還會增加外科手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生的可能，不利于患者術(shù)后康復(fù)[10]。相較傳統(tǒng)觀點(diǎn)，F(xiàn)TS理念允許患者術(shù)前6～12 h食用固體食物，術(shù)前2～8 h食用流質(zhì)食物[11]。Makaryus等[12]研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前2 h口服碳水化合物飲料可以有效緩解由于醛固酮系統(tǒng)激活以及交感神經(jīng)興奮所造成的焦慮、煩躁及脫水，減少胰島素抵抗的發(fā)生，同時術(shù)后早期進(jìn)食可以促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。改良術(shù)前禁飲食的安全性目前已被臨床證實(shí)，因此建議術(shù)前2 h禁食流質(zhì)食物，術(shù)前6 h禁食固體食物。

2 疼痛管理

疼痛管理一直是FTS理念中的重要組成部分，與其他手術(shù)相比，腰椎術(shù)后切口疼痛與神經(jīng)根性疼痛程度更重，因此更需要良好的鎮(zhèn)痛來使患者獲得良好的活動能力和協(xié)調(diào)性，更快的恢復(fù)，降低并發(fā)癥的風(fēng)險，以及更高的患者滿意度。多模式鎮(zhèn)痛是指同時使用多種鎮(zhèn)痛藥物，以協(xié)同作用的方式發(fā)揮作用，在控制疼痛的同時減少每種藥物使用劑量，減少不良反應(yīng)發(fā)生。因此，在脊柱外科FTS理念中，多模式鎮(zhèn)痛獲得廣泛認(rèn)可。

2.1超前鎮(zhèn)痛 相關(guān)研究顯示，在麻醉誘導(dǎo)前使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥與退行性腰椎手術(shù)后疼痛程度的減輕和阿片類藥物的消耗量減少明顯相關(guān)，如Han等[13]在脊柱手術(shù)前服用600～1 200 mg加巴噴丁或100～150 mg普瑞巴林發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，其可減輕術(shù)后第1天的疼痛和減少麻醉藥品的消耗，并降低突發(fā)性疼痛發(fā)生的可能性。同樣，Cozowicz等[14]也發(fā)現(xiàn)術(shù)前服用1～2 g對乙酰氨基酚可以減少嗎啡用量，以控制術(shù)后疼痛。Spreng等[15]通過研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前單次靜脈注射嗎啡鎮(zhèn)痛相比，術(shù)前1 h服用75 mg普瑞巴林、500 mg對乙酰氨基酚、200 mg塞來昔布和10 mg羥考酮緩釋片的患者術(shù)后疼痛評分降低。

2.2術(shù)后鎮(zhèn)痛 腰椎手術(shù)后的術(shù)后疼痛是一種常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者會對身體、社會和情緒健康造成負(fù)面影響，因此在術(shù)中或術(shù)后有必要立即實(shí)施鎮(zhèn)痛。Stasiowski等[16]在開放性腰椎間盤切除術(shù)切口縫合前將利多卡因和腎上腺素等局部麻醉藥浸潤到切口周圍的軟組織中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其可以減少術(shù)后疼痛和麻醉藥消耗。Servicl-Kuchler等[17]研究發(fā)現(xiàn)，腰椎手術(shù)后給予硬膜外鎮(zhèn)痛也可以改善疼痛，減少麻醉品消耗和術(shù)后惡心發(fā)生，以及更快恢復(fù)腸道功能。Park等[18]通過對比0.2%羅哌卡因持續(xù)硬膜外泵注鎮(zhèn)痛與芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛在腰椎融合術(shù)患者中的療效發(fā)現(xiàn)，與單純靜脈自控鎮(zhèn)痛泵相比，持續(xù)硬膜外輸注羅哌卡因可降低后路腰椎椎體間融合術(shù)后疼痛評分和減少阿片類藥物消耗，提高患者滿意度。同樣，硬膜外注射類固醇激素也取得了良好的效果，Wilson-Smith等[19]的薈萃分析表明，術(shù)中或圍手術(shù)期硬膜外使用類固醇激素在疼痛控制、縮短住院時間和減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛方面具有顯著療效。Jirarattanaphochai和Jung[20]對10項研究進(jìn)行的Meta分析表明，與單純使用阿片類藥物相比，在椎間盤切除術(shù)或椎板切除術(shù)等脊柱手術(shù)后聯(lián)合使用非甾體抗炎藥和阿片類藥物可減少麻醉劑的總消耗量和術(shù)后疼痛。然而，有研究表明非甾體抗炎藥可抑制環(huán)加氧酶2合成，導(dǎo)致脊柱融合率降低[21]。De Jong和Shysh[22]在關(guān)于不同劑量非甾體抗炎藥對脊柱術(shù)后融合率影響的Meta分析中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后使用大劑量(>120 mg/d)酮洛酸可增加骨不愈合發(fā)生率，但短期使用正常劑量的非甾體抗炎藥(酮洛酸、雙氯芬酸鈉、塞來昔布等)不會產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響，提示非甾體抗炎藥對脊髓融合率的影響具有劑量依賴性，且在正常劑量下用于短期圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛是安全的。因此，脊柱外科醫(yī)師應(yīng)謹(jǐn)慎使用非甾體抗炎藥治療脊柱融合術(shù)后的疼痛。

3 微創(chuàng)手術(shù)

傳統(tǒng)的胸腰椎開放手術(shù)通過后正中線入路可以直接進(jìn)入椎管。然而，脊柱旁肌的剝離會導(dǎo)致術(shù)后肌肉萎縮并加重術(shù)后疼痛，反過來又會導(dǎo)致術(shù)后的并發(fā)癥和功能損害；此外，傳統(tǒng)胸腰椎開放性手術(shù)可能導(dǎo)致術(shù)中出血較多，術(shù)后可能需要更多的輸血，更長的住院時間[23]。FTS理念旨在減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，通過選擇合理的手術(shù)入路，手術(shù)過程中盡可能精細(xì)操作、保護(hù)軟組織、減少出血、縮短手術(shù)時間等可明顯減輕應(yīng)激反應(yīng)。近年來，微創(chuàng)理念及技術(shù)迅速發(fā)展，如腔鏡、3D打印、導(dǎo)航系統(tǒng)等新方法及設(shè)備加快了骨科的快速康復(fù)進(jìn)程。與傳統(tǒng)開放性骨科手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)要求較小的切口和軟組織損傷，以達(dá)到最優(yōu)的恢復(fù)狀態(tài)。目前，微創(chuàng)手術(shù)在FTS理念下腰椎退行性疾病手術(shù)中廣泛應(yīng)用，尤其是微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)應(yīng)用較多。Brusko等[24]采用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在FTS理念下進(jìn)行腰1～3節(jié)段椎體融合手術(shù)，并取得了良好的效果。Corniola等[25]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)在出血量、肌肉損傷、術(shù)后早期康復(fù)鍛煉、術(shù)后感染、術(shù)后疼痛、住院費(fèi)用等方面均具有明顯優(yōu)勢。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的微創(chuàng)手術(shù)方式將應(yīng)用于腰椎手術(shù)，這需要手術(shù)醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)，以掌握不同微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證。

4 圍手術(shù)期液體和血液管理

關(guān)于術(shù)中液體的管理一直存在爭議。早期，學(xué)者建議患者術(shù)中少量輸液，因為輸液被認(rèn)為會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[26]。隨著外科手術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)師逐漸認(rèn)識到術(shù)中補(bǔ)液不足會對術(shù)后產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，包括急性腎前性腎小管壞死等并發(fā)癥[12]。Gill等[27]研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期靜脈輸液量不足或輸液量過多會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加。而目標(biāo)導(dǎo)向液體治療通過監(jiān)測血流動力學(xué)和補(bǔ)液情況維持術(shù)中血容量的正常。一項薈萃分析表明，采用目標(biāo)導(dǎo)向液體管理可改善圍手術(shù)期結(jié)局，通過脈沖壓力的變化來引導(dǎo)液體的輸注，且脈沖壓力增加>13%表示每搏輸出量下降并需要液體復(fù)蘇[28]。Thiele等[29]建議使用2～3 mL/(kg·h)的晶體維持液體平衡，并根據(jù)術(shù)中需要補(bǔ)充足量的膠體以最大限度地減少水腫。因此在腰椎手術(shù)中，可以通過充足的補(bǔ)液來維持患者的血容量，以減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，必要時可以選擇目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。

由于無法使用止血帶等輔助設(shè)備，腰椎手術(shù)常出血量較大，這可能導(dǎo)致急性失血以及相應(yīng)并發(fā)癥，且常需要輸血來糾正，但輸血本身也存在風(fēng)險，如疾病傳播、溶血和過敏反應(yīng)；另外，輸血增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時，術(shù)前約1/3接受退行性腰椎手術(shù)的患者存在不同程度的貧血，這會增加輸血、感染和再入院的風(fēng)險。氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)是一種抗纖溶蛋白溶解藥物，其通過競爭性阻斷纖溶酶原賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)抑制纖溶酶原的激活，使纖溶蛋白不被纖溶酶降解，以起到抗纖溶作用和止血效果，并已廣泛用于脊柱手術(shù)[30]。下肢深靜脈血栓是脊柱手術(shù)后的常見并發(fā)癥，血栓脫落后回流至肺毛細(xì)血管可能發(fā)展為肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。靜脈內(nèi)應(yīng)用TXA可能會增加靜脈血栓形成的可能，因此限制了TXA在腰椎手術(shù)中的進(jìn)一步應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)，在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部注射TXA可大大減少失血量和輸血量[31]。Astedt等[32]認(rèn)為，局部注射TXA主要作用于活動性出血部位，而不是在循環(huán)本身，因此局部用藥較靜脈用藥更有效，但是關(guān)于脊柱外科手術(shù)中局部給藥的療效報道較少。Luo等[33]通過薈萃分析表明，TXA在脊柱外科手術(shù)中的局部應(yīng)用可減少總失血量和引流量，并有助于維持術(shù)后較高的血紅蛋白水平，且不會增加感染、血腫、深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險。目前局部注射TXA的療效尚未得到普遍認(rèn)可，有關(guān)其給藥途徑及劑量仍需更多高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗的驗證。

5 術(shù)后管理

5.1早期康復(fù)鍛煉 術(shù)后長時間臥床可導(dǎo)致心血管系統(tǒng)、肺臟、泌尿系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)的并發(fā)癥，年齡>65歲患者術(shù)后更容易出現(xiàn)活動能力和行走能力的下降[34]。因此，對于無禁忌證的退行性腰椎手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)后8 h內(nèi)開始康復(fù)功能鍛煉，鼓勵在術(shù)后第1天拔出導(dǎo)尿管，以便于康復(fù)功能鍛煉，并降低尿路感染的風(fēng)險。Ifrach等[35]通過早期動員術(shù)后患者康復(fù)鍛煉發(fā)現(xiàn)，早期的步行和活動并不會增加患者疼痛評分、跌倒次數(shù)、住院時間。Adogwa等[36]對65歲以上患者的研究發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)功能鍛煉可減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生和縮短住院時間。由于接受腰椎手術(shù)的患者常伴有慢性疼痛，所以對下床活動具有恐懼心理，從而造成患者術(shù)后長期臥床。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)鼓勵患者盡快康復(fù)鍛煉，以抵消與長期臥床相關(guān)的不良并發(fā)癥。

5.2預(yù)防深靜脈血栓 下肢深靜脈血栓是一種常見、致命的術(shù)后并發(fā)癥，其有導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險。通過物理和藥物預(yù)防可以降低靜脈血栓栓塞的風(fēng)險，其中物理預(yù)防包括彈性壓縮襪和間歇式氣動壓縮裝置，藥物預(yù)防包括低劑量未分離肝素和低分子肝素，如依諾肝素、達(dá)爾替肝素、丁扎肝素、舍托肝素以及那曲肝素。目前，物理預(yù)防協(xié)同藥物預(yù)防在外科手術(shù)患者中廣泛應(yīng)用。由于長期臥床，靜脈血栓栓塞在退行性腰椎疾病患者中很常見，在沒有預(yù)防的情況下，約15%的經(jīng)后路腰椎手術(shù)患者會發(fā)生靜脈血栓栓塞[37]。盡管如此，許多脊柱外科醫(yī)師仍不愿使用藥物預(yù)防，因為擔(dān)心可能出現(xiàn)硬膜外血腫等與切口相關(guān)的并發(fā)癥。Nazareth等[38]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與僅進(jìn)行物理預(yù)防或不進(jìn)行預(yù)防患者相比，使用藥物預(yù)防患者深靜脈血栓形成概率明顯降低。Ikeda等[39]對胸腰椎手術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，藥物預(yù)防并不會導(dǎo)致硬膜外血腫。因此，對于腰椎手術(shù)是否需要藥物預(yù)防深靜脈血栓等應(yīng)由術(shù)者根據(jù)患者術(shù)中出血及其他情況綜合評定。

5.3早期營養(yǎng) 術(shù)后早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)是外科公認(rèn)的FTS干預(yù)措施之一。如在結(jié)直腸切除術(shù)以及盆腔手術(shù)的FTS指南中，建議早期口服液體、固體等營養(yǎng)補(bǔ)充劑[40]。與后期腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)相比，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低術(shù)后感染率，縮短住院時間、減少住院費(fèi)用，并減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生[41]。以往的麻醉指南建議術(shù)后6 h開始進(jìn)食流質(zhì)食物，視患者耐受程度逐漸恢復(fù)至固體飲食[7]。Smith等[42]在腰椎融合術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，患者麻醉清醒后就開始進(jìn)食流質(zhì)食物，并不會增加術(shù)后感染、術(shù)后腸梗阻的發(fā)生以及延長住院時間。在麻醉蘇醒后，建議及早恢復(fù)正常飲食，應(yīng)逐漸從流質(zhì)食物過度為固體食物。

6 小 結(jié)

隨著我國老齡化不斷加劇，退行性腰椎手術(shù)占據(jù)了很大一部分醫(yī)療資源，因此有必要通過FTS管理減少醫(yī)療花費(fèi)。FTS是一種安全有效的方法，可減少圍手術(shù)期疼痛、縮短住院時間、減少住院費(fèi)用，提高患者舒適度與滿意度，目前已廣泛用于腰椎手術(shù)。其強(qiáng)調(diào)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后對患者進(jìn)行良好的管理，其中微創(chuàng)手術(shù)是FTS理念必不可少的環(huán)節(jié)之一，但其在退行性腰椎手術(shù)的可行性需進(jìn)一步驗證。未來應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化FTS模式的各方面，優(yōu)化其在退行性腰椎手術(shù)中的應(yīng)用，最終實(shí)現(xiàn)腰椎退行性病變患者術(shù)后快速康復(fù)的目標(biāo)。