前循環破裂顱內動脈瘤介入治療的研究進展

張春艷，李淑艷，閻莉，張建梅，王凱

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院a.手術室，b.感染管理處，江蘇 淮安 223300)

大腦前循環是雙側大腦半球供血的重要組成部分，包括大腦前交通、大腦中后交通以及大腦前動脈等[1]。其中，大腦前交通、后交通伴顱內動脈瘤破裂的風險較其他位置高，分析原因可能與前交通、后交通周圍組織中的血管迂曲程度密切相關[2]。當血液流過大腦前交通、后交通等位置時，血管壁的切應力方向及強度均會發生較大變化，導致血管內皮細胞受損形成動脈瘤，增加動脈瘤患者瘤體破裂的發生風險[3-4]。前循環破裂顱內動脈瘤以手術為首選治療手段，可有效控制顱內出血、促進患者轉歸、改善患者預后[5]。目前，前循環破裂顱內動脈瘤手術治療的方式主要包括傳統開顱夾閉術和神經介入術，傳統開顱夾閉術雖可有效阻斷出血，但術中創傷較大，不利于患者術后恢復[6-7]；而神經介入術因較傳統手術更具優勢，目前已成為治療前循環破裂顱內動脈瘤的首選方法，臨床應用廣泛[8]。另外，隨著血管成像技術、栓塞方法以及栓塞材料的創新與進步，血管內介入治療的手術適用范圍也在不斷擴大[9]。目前，血管內介入治療前循環破裂顱內動脈瘤已獲得普遍認可并在臨床推廣[10]。現就前循環破裂顱內動脈瘤介入治療的研究進展予以綜述。

1 介入治療的適應證和治療時機

1.1適應證 自1965年首例顱內動脈瘤栓塞術實施以來，介入治療已發展50多年[11]。介入治療前應首先綜合評估患者顱內動脈瘤的位置、形態學特征以及不同栓塞材料的優缺點，然后再行血管內介入治療。血管內介入治療的適用范圍較廣，且血管內支架成形術及瘤頸重塑技術已廣泛應用，因此血管內介入治療的適應證范圍也在不斷擴大[12]。目前，血管內介入治療的適應證主要包括：①開顱夾閉手術失敗患者；②寬頸、無頸或梭形的動脈瘤；③頸內動脈海綿竇段、巖段及基底動脈或椎動脈動脈瘤；④患者合并一種或多種基礎疾病(包括糖尿病、高血壓)、高齡以及拒絕開顱手術者等[13]。血管內介入治療顱內動脈瘤的方法主要包括載瘤動脈閉塞術和動脈瘤瘤腔栓塞術[14]。De Keukeleire等[15]研究顯示，介入治療可有效改善前循環寬頸動脈瘤患者的病情及預后。迂曲狹窄、難以通過微導管的動脈瘤或無法容納栓塞、體積較小的動脈瘤均無法采用血管內介入治療，雖然目前臨床已開始嘗試采用血管內介入方法治療體積較小的動脈瘤，但相關研究仍較少。因此，血管內介入治療前循環破裂顱內動脈瘤的有效性及安全性仍需進一步研究。

1.2治療時機 對于顱內破裂動脈瘤介入治療最佳時機的選擇目前仍存在較大爭議，臨床應依據患者病情嚴重程度并結合患者實際情況選擇最佳治療時機。依據患者的實際情況進行顱內動脈瘤Hunt-Hess分級，并參照分級情況給予針對性治療措施是確保治療有效性的關鍵。目前，臨床將Hunt-Hess分級為1、2級且動脈瘤情況良好、癥狀較輕的前循環破裂顱內動脈瘤定義為低級別動脈瘤，低級動脈瘤患者接受介入治療的療效及預后均較好。與較晚接受介入治療的患者相比，早期接受介入治療的Hunt-Hess分級為 1、2級的顱內破裂動脈瘤患者的預后更好、并發癥發生率更低[16]。因此，低級別顱內破裂動脈瘤患者手術時機的選擇可以是早期也可以是晚期，但仍不可拖延時間，應盡可能在評估患者整體情況后做好治療準備以保證療效。謝永勝等[17]研究顯示，Hunt-Hess分級為1、2級的前交通破裂動脈瘤患者應在動脈瘤破裂出血后3 d內接受介入治療，這對減少術后腦血管痙攣的發生具有積極意義。綜上可知，對于Hunt-Hess分級低于3級的顱內破裂動脈瘤患者，若患者經影像學檢查未見嚴重腦血管痙攣，應立即接受介入治療，以盡早改善患者病情及預后。

2 介入治療技術

2.13D彈簧圈 3D彈簧圈及球形彈簧可在動脈瘤不同方向產生壓力，促使動脈瘤轉變為球形或橢圓形。對于一般體積的顱內動脈瘤，僅需使用2個3D彈簧圈即可達到完全栓塞的效果[18]。與普通螺旋鉑金彈簧圈相比，較厚的3D彈簧圈可增加填塞的致密度，減少動脈瘤術后復發，且3D彈簧圈的使用可以產生更為理想的栓塞率及較低的術后復發率[19]。蔡廷江等[20]對31例前交通動脈瘤患者進行了研究，患者均采用3D彈簧圈瘤體重建及瘤頸重塑血管內介入治療，結果顯示，患者的并發癥發生率低、療效好，且術后無需長時間服用抗凝藥物。因此，3D彈簧圈瘤體重建及瘤頸重塑血管內介入治療可作為一種安全、有效的顱內破裂動脈瘤治療方法。

2.2Matrix 彈簧圈 Matrix彈簧圈是指在鉑金彈簧圈內面涂抹可吸收性聚合物，聚合物涂抹體積約占全部彈簧圈總體積的70%[21]。與傳統鉑金彈簧圈相比，Matrix 彈簧圈具有可吸收性[22]。有研究指出，Matrix彈簧圈可促進顱內動脈瘤內部血栓形成以及動脈瘤腔內纖維結締組織、內膜生長，從而提高療效，降低復發率[23]。臨床應用Matrix 彈簧圈時，為避免生物材料涂層脫落，常采用轉基因細胞計數和離子置入技術加強涂層物質的黏附性[24]。但目前關于Matrix彈簧圈應用于顱內破裂動脈瘤介入治療的相關研究仍較少，且研究尚處于初期階段，Matrix 彈簧圈應用的有效性、生物材料涂層的安全性及可靠性也尚未明確，因此未來仍需開展長時間、大樣本的臨床研究進行探討。

2.3水凝膠彈簧圈 水凝膠彈簧圈的設計主要是為了提高填塞率、降低復發率及再治療率，彈簧圈外表有一層水凝膠外殼，可幫助彈簧圈充分接觸血液，具有剛性形狀記憶、顯影功能等特點[25]。與傳統裸露鉑金彈簧圈相比，水凝膠彈簧圈可獲得較好的填塞空間[26]。王運華等[27]對15例采用可膨脹水凝膠彈簧圈進行栓塞治療的顱內動脈瘤急性破裂期患者(共17個顱內動脈瘤)與18例采用裸性鉑金彈簧圈治療的顱內動脈瘤患者的療效進行比較發現，可膨脹水凝膠彈簧圈可有效提高顱內動脈瘤患者的致密栓塞程度，減少顱內動脈瘤栓塞術后的復發。但目前關于水凝膠彈簧圈的研究仍較少，尤其是關于患者預后改善方面的相關研究更少，因此水凝膠彈簧圈的遠期預后仍需進一步探索。

2.4放射性彈簧圈 放射性彈簧圈在顱內破裂動脈瘤介入治療中的應用并不多見。Raymond等[28]首次在動物實驗中利用離子植入技術將32P與鉑金彈簧圈相結合，使彈簧圈具有放射性。32P可釋放β射線，加快瘤腔纖維化和瘤徑內皮的生長，從而減少動脈瘤的再通率；同時，由于放射性彈簧圈的放射活度較低、半衰期短，因此可以確保不會對周圍組織造成放射性損傷[29]。Raymond等[30]選取41例34～84歲且至少伴有一種復發高風險因素的動脈瘤患者(共44個動脈瘤)均給予放射性彈簧圈治療，結果顯示，采用放射性彈簧圈進行血管內介入治療安全可行。提示采用放射性彈簧圈進行血管內介入治療可達到所需目標體積的放射活度，但需要注意的是，目前放射性彈簧圈在顱內破裂動脈瘤介入治療中的應用較少，其確切療效和安全性還需大樣本、隨機對照試驗證實。

2.5支架輔助彈簧圈技術 支架輔助彈簧圈技術是指在支架保護狀態下，在動脈瘤腔內放置彈簧圈進行填充。由于支架遠端在一側大腦后動脈近端，位于基底動脈，因此可利用支架保護彈簧圈，避免彈簧圈發生脫落，最終在微導管的協助下完成動脈瘤填塞[31]。Cantón等[32]研究發現，采用支架輔助技術可減弱血流沖擊力，進而降低栓塞術后的復發率。但由于不同支架間存在差異，因此釋放支架時所運用的技術也有所不同。支架輔助技術在顱內動脈瘤介入治療中具有重要作用，尤其在顱內寬頸動脈瘤的介入治療中，可有效提高寬頸動脈瘤栓塞的療效，且具有較好的致密栓塞作用[33]。但Sluzewski等[34]研究指出，支架輔助介入治療可促進血管內膜增生、導致血管狹窄，進而增加穿支動脈閉塞風險，導致或加重患者的神經缺損癥狀。因此，支架輔助介入治療前應準備好抗血小板藥物，術后適當給予合理抗血小板治療，這對于減少血管內皮化、降低神經缺損風險具有一定積極意義。

2.6球囊再塑形技術 球囊再塑形技術是一種在球囊的保護下將彈簧圈填入動脈瘤腔內的技術。其在實施過程中主要是將微導管插入動脈瘤腔內，并在動脈瘤開口部位放置不可脫球囊，當載瘤動脈內的球囊充盈封閉瘤頸后，再使用微導管將可脫彈簧圈送入瘤腔內，最后排空球囊，若彈簧圈處于穩定狀態即予解脫，若未穩定則進行調整或調換，若動脈瘤填塞未達到理想狀態，應重復上述過程，直至動脈瘤填塞滿意[35]。球囊再塑形技術可有效防止彈簧圈經瘤頸逸入至載瘤動脈內，且球囊反復充盈導致彈簧圈緊密擠壓，可增加動脈瘤的完全栓塞率[36]。段軍偉等[37]研究顯示，根據患者顱內動脈瘤類型選用常規可脫彈簧圈技術、支架載瘤動脈成形術、球囊再塑形技術、載瘤動脈閉塞術、雙微導管技術等多種血管栓塞技術治療均可達到較好的臨床療效，改善患者病情，促進患者轉歸。但球囊再塑形技術也存在一定的不足：①球囊再塑形技術需要在一根載瘤動脈內同時操作球囊導管和疏松彈簧圈微導管，技術要求較高，且缺血性并發癥發生風險較大；②球囊再塑形技術需要反復充盈球囊，可引起血管痙攣或使血管受損，導致遲發性狹窄，且充盈的球囊也可導致動脈瘤或載瘤動脈破裂；③球囊的過度填塞也可使動脈瘤破裂，極易形成夾層動脈瘤或假性動脈瘤；④彈簧圈在解脫后也存在移位風險，很可能累及載瘤動脈，增加不良結局風險[38]。因此，臨床應用球囊再塑形技術時，應由經驗豐富、專業技能水平較高的醫師操作，且動作輕柔、緩慢，以避免不良事件的發生。

2.7密網支架技術 顱內專用密網支架具有血流導向作用，同時具有高編織、低空率等特點，目前已逐漸應用于介入治療中[39]。夾層、微小、大型及巨大型動脈瘤患者均可采用密網支架技術進行介入治療[40]。密網支架可調整流入動脈瘤腔內的血流，促使血流流入正常血管，減弱動脈瘤內的血流沖擊力，形成動脈瘤內栓塞，產生治療效果[41]。但密網支架技術也存在一定風險，其中以支架釋放失敗較為常見，分析其原因可能與血管解剖有關。近年來，血流轉向型支架已逐漸應用于臨床，為未來顱內寬頸動脈瘤的治療提供了新方向。

2.8三維影像技術 C型臂是血管造影中的一種重要設備，可獲取多角度影像學資料，并最終獲得病變部位清晰的三維影像[42]。三維影像重建是指利用特殊計算機軟件將原始數據經計算機程序處理計算，最終重建出直觀的三維立體圖像[43]。將三維影像技術用于顱內破裂動脈瘤的介入治療不僅可有效縮短造影時間，還有利于臨床為患者進行早期診斷并制訂治療方案。此外，三維影像技術在介入治療中可實現介入導航，完整、詳細地顯示顱內動脈瘤解剖結構，同時評估、判斷主干動脈及穿支動脈的位置關系及角度。有研究表明，三維血管造影術可發現不易被發現的顱內小動脈瘤；另外，三維影像的定位功能具有良好的導航定位性能，從而協助導管更順利地通過較為復雜的血管及動脈瘤[44]。提示三維影像技術可進一步提高顱內破裂動脈瘤患者的療效，改善患者預后。

3 小 結

介入治療作為微創治療方法，在臨床已廣泛應用。介入治療不僅具有與傳統開顱治療相似的療效，還可預防再出血和控制血管痙攣，同時具有創傷性小、高效、適應證廣、并發癥少等優點。在患者身體允許的情況下，越來越多的前循破裂顱內動脈瘤患者選擇介入治療。但介入治療前循環破裂顱內動脈瘤仍存在術中及術后并發癥發生的風險。相信隨著介入治療技術及介入材料的不斷創新和發展以及各種新型彈簧圈和支架的不斷完善，未來介入治療在顱內破裂動脈瘤中的適應證將不斷擴寬并成為前循環破裂顱內動脈瘤治療的核心技術。此外，隨著介入醫師操作技術的不斷提高以及操作經驗的不斷積累，介入治療用于前循環破裂顱內動脈瘤治療的安全性將得到一定提高。