殷克敬教授“發蒙針法”治療美尼爾氏綜合征驗案舉隅*

李銛鋆 ，胡文靜 ，杜旭 ，殷克敬

（1.陜西中醫藥大學，咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學第二附屬醫院，咸陽 712046）

殷克敬，陜西中醫藥大學教授，主任醫師，碩士研究生導師，全國針灸臨床研究中心陜西中心主任，中國針灸講師團教授，曾外出多國講學。殷教授從事針灸中醫臨床及教學教研工作50余年，有豐富臨床經驗。殷教授熟諳中醫經典并倡導與現代臨床科研相結合，施針選穴博眾之長，貫以己意，別具匠心。筆者每每有幸跟師于殷教授，得其親訓必受益良多，今將其治療經驗稍作梳理簡述如下，望此治療方法能夠推動中醫治療此病癥探索的腳步。

美尼爾氏綜合征是一種特發性內耳疾病，又稱內耳性眩暈、梅尼埃氏病，法國醫師Prosper Ménière在1861年首次提出[1]。西醫表明其發病與內淋巴積水關系緊密，因內耳中前庭膜較薄且有彈性，所以當內淋巴積水增加時前庭膜會向前庭階擴張移位，當前庭膜張力達到最大會發生破裂，此時內外淋巴液混合刺激毛細胞導致眩暈[2]。目前公認治療美尼爾氏綜合征首要任務是降低眩暈的發作頻率，其次要降低眩暈嚴重程度，使患者聽覺功能損傷降至最小，改善其聽力和耳鳴的癥狀。國際治療共識強調要根據癥狀進行，無論聽力情況，必須先考慮保守治療。利尿劑是臨床常用的一線治療藥物，但易產生不良反應，需定期監測血鉀濃度[3]。美尼爾氏綜合征的流行病學文獻報道指出不同地域和人種發病率存在差異，其總體發病率約在17～513/10萬，發病率隨著年齡的增加而升高，發病的高峰年齡為61～70歲，平均患病年齡為40～50歲，約10%的患者首次發病年齡≥65歲，女性明顯多于男性[4]。

中醫將美尼爾氏綜合征稱之為“眩暈”，又稱“頭眩”“風眩”。本病病位在腦髓，責之肝、脾、腎3臟。《雜病源流犀燭》中指出“眩暈肝風病也”，眩暈發病可責肝功能失調。醫家張璐指出：“無火不動痰，無痰不作暈。”《景岳全書》記載：“頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下。蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也。”重點闡述腎精虧虛所致眩暈的思想。此外年老體虛、勞倦、飲食、七情及吐汗瀉下等皆可造成氣血營衛不足，導致眩暈的發生[5]。殷教授認為本病多為本虛標實，本虛為肝腎虧虛、氣血失榮或脾運失司，標實即風、火、痰、瘀及其相互兼雜的病理產物上擾清竅。具體可將病因病機分為肝陽上亢、痰濕中阻、腎精虧虛、氣血虛弱[6]。眩暈屬中醫內科急癥，針灸治療可迅速平衡陰陽，及時并安全緩解病者的痛苦。此外針灸治療時針刺深度、角度與手法運用也為治療眩暈的關鍵所在。

1 發蒙針法

“發蒙針法”始見于《靈樞·刺節真邪第七十五》，記載曰：“黃帝問于岐伯曰：余聞刺有五衛，奈何？岐伯曰：固有五衛，一曰振埃，二曰發蒙……黃帝曰：刺衛言發蒙，余不得其意。夫發蒙者，耳無所聞，目無所見……。岐伯曰：……此刺之大約，針之極也，神明之類也，口說書卷，猶不能及也，請言發蒙耳，尚疾于發蒙也。黃帝曰：善。愿卒聞之。岐伯曰：刺此者，必于日中，刺其聽宮，中其眸子，聲聞于耳，此其輸也。黃帝曰：善。何謂聲聞于耳？岐伯曰：刺邪以手堅按其兩鼻竅，而疾偃其聲，必應于針也。”[7]發蒙有發散昏蒙之意，蒙與頭竅、耳、目部位的疾病關系密切，故發蒙針法常用于治療頭竅、耳竅及目系疾病[8]。

1.1 臨床選穴及思路 殷教授臨床治療選穴時多結合經絡辨證辨經，穴位選用聽宮、翳風、中渚穴，3穴為手太陽小腸經、手少陽三焦經穴，此兩經均可到達耳中，且聽宮、翳風皆為頭部穴位，頭為神明之府、諸陽之會，與神志、聽覺、視覺等有較大關系。《針灸大成》中記載聽宮“主失音、癲疾、心腹滿、聤耳，耳聾如物填塞無聞，耳中嘈嘈憹憹蟬鳴”，手少陽經翳風穴、中渚穴，祛風通絡，散熱降逆，宣通耳竅，遠近結合，通上達下。此3穴配合發蒙針法可加強針感，激發經氣，調整氣血，以改善內耳血液循環，使竅通耳聰，提高療效[9]。配穴方面根據患者不同的證型辨證施治，肝陽上亢者用肝膽兩經與少陰經為主，可取肝俞、太沖以瀉肝柔肝兼息內風，太溪、腎俞滋水涵木；痰濁中阻者以陽明經與少陽經為主，取頭維為主穴，因其系足陽明和足少陽之會穴可祛風止痛定目眩；腎精虧虛者取腎俞配肝俞從陰引陽，調補肝腎，腎俞配關元可補命火，命門火暖陽氣充足則眩暈止；氣血虛弱者當從培補后天之本著手，可用脾俞、足三里以資生化之源，百會、氣海升補陽氣，氣旺生血，陰得陽生則泉源不斷[6]。

1.2 具體操作方法 殷教授強調發蒙針法操作重點在于“刺其聽宮”“中其眸子”。操作時從聽會斜刺透向聽宮，針灸針與皮膚水平面約呈30°，深約40 mm，要求醫者刺聽宮必達其宮。翳風直刺深約40 mm。兩穴刺入后患者覺耳內有悶脹感即產生針感，然后在耳周穴位施以發蒙針法。醫者站在患者頭頂方向，先行開天門、推坎宮各4次，意在使患者頭腦清明狀態放松，然后囑患者深吸氣并屏住呼吸，與此同時醫者用中指關閉患者耳竅，并用拇、食兩指于聽會、翳風穴處迅速施以捻轉瀉法，即拇指向后6次或6的倍數。行針催氣以患者耐受為度，然后迅速松開手指，行針后耳內作響，即為針感效應，行手法后令患者緩慢呼氣。中渚穴斜刺進針，針灸針與皮膚水平面約呈30°，刺入深約25 mm，針尖朝向手腕刺入，有酸脹感向前臂放射。醫者每5～10 min行1次手法，共留針30 min。通過呼吸閉氣，行針時關閉耳竅，增加其通氣功能，促進血液循環。手法催氣方面要求醫者以意貫氣，通關過節，氣至病所[9]。殷教授在多年臨床中發現此法不僅對神經性耳鳴患者療效明顯，用于美尼爾氏綜合征患者同樣效果顯著，通過改善內耳環境改善耳鳴的癥狀，進而解決眩暈之癥。

2 典型病案

2.1 病案1 患者女性，45歲，2019年4月初診。主訴：反復頭暈伴耳鳴6個月。現病史：患者于6個月前無明顯原因出現頭暈伴耳鳴，耳內悶脹感伴聽力波動性下降，左耳為甚，發作反復且無明顯規律，病發時自感天旋地轉，不敢睜眼視物，四肢乏力，胸滿欲嘔，耳內如有蟬鳴，癥狀持續數分鐘至數小時不等，平臥或坐位休息片刻后能自行緩解。經陜西中醫藥大學第二附屬醫院耳鼻喉科診斷：美尼爾氏綜合征，轉針灸科治療。查體：面色白，脈沉細數，舌質淡胖大，邊有齒痕，苔白膩。病機：痰濁內蘊，清竅失聰。輔助檢查：純音聽閾+聲導抗示：雙耳感音神經性耳聾，左耳“低A”型鼓室圖，右耳“A”型鼓室圖。取穴及操作：1）穴位：頭維、聽宮、翳風、中渚、內關、風市。2）操作：患者取仰臥位，聽宮、翳風取左側，中渚、內關、風市均取雙側，頭維向百會方向斜刺深約15 mm，中渚斜刺入針深約25 mm，內關直刺深約20 mm，風市直刺深約40 mm。發蒙針法操作具體同上。治療后患者立即自感耳內鳴響消失，頭腦清明，其余癥狀均有緩解。

2診：患者上述方法連續治療1周后，眩暈發作次數明顯減少，耳鳴及耳內不適感明顯減輕，方案同前鞏固治療2周。

隨訪2個月，未見復發。

按語：本案中患者因素體脾虛運化失司，致痰濕凝聚，上蒙清竅則眩暈耳鳴重；困阻于肢節，故四肢乏力；阻于胸膈故胸悶欲嘔，脾陽不振陽氣失于宣發，故面色白，脈沉細數，舌質淡胖大有齒痕，苔白膩。治療應聰耳息鳴，健脾化痰。耳內悶脹感是因咽鼓管被破壞導致空氣不能進入中耳腔，原來存于中耳腔的氣體被吸收，致使鼓膜因中耳腔氣壓減小發生內陷，刺聽宮操作針法時患者閉口憋氣，使耳內負壓改善鼓膜內陷狀態，同時快速捻轉行針加強針感并將針感傳至耳內改善癥狀[10]。翳風、風市、中渚重在疏散少陽氣機，兼以驅散內風，均為治療耳鳴的驗穴。翳風穴解剖位置在耳大神經及頸外靜脈的分支，針刺翳風穴影響以三叉神經脊束核、下丘、外側丘系中間核、中縫核為主的神經元核團，影響中樞聽覺信號傳入系統[11]，配合內關通導中焦氣機、寬胸止嘔[6]。

2.2 病案2 患者女性，43歲，2019年9月初診。主訴：反復眩暈伴左耳耳鳴1年，加重2 d。現病史：患者自訴1年前因勞累出現眩暈，視物旋轉，每次持續時間約0.5～1 h，伴左耳耳鳴，惡心嘔吐，無意識喪失。經陜西中醫藥大學第二附屬醫院耳鼻喉科診斷：美尼爾氏綜合征，遂至針灸科會診治療。查體：舌質紅，苔微黃，脈弦細數。病機：膽郁痰擾，虛火上炎。輔助檢查：純聲聽閾+聲導抗示：雙耳感音神經性耳聾，右耳“低A”型鼓室圖，左耳“A”型鼓室圖。取穴及操作：1）穴位：頭維、聽會、翳風、中渚、太沖、合谷、太溪。2）操作：患者取仰臥位，聽宮、翳風取左側，太沖、合谷、太溪均取雙側，太沖、合谷、太溪直刺深約25 mm。與前病案相同穴位操作相同，發蒙針法具體操作步驟同上。

2診：患者連續治療2周后，眩暈連續3 d未作，耳鳴癥狀減輕，但自覺頭部悶重，前額尤甚，睡眠差。配穴加百會、雙側頭維、陰陵泉、神門。繼續治療1周后癥狀消失，睡眠可。

3診：治療3周后，患者耳鳴癥狀消失，眩暈未發作。

按語：本案患者因勞累和年齡原因導致肝腎虧虛，腎精不足，耳竅失于濡養，肝病及膽，膽郁日久化生為痰上擾清竅，故出現眩暈、睡眠差等癥，以及舌紅苔黃、脈弦細數之象。治療原則為調補肝腎，開竅聰耳。殷教授認為此證型以補虛培本為主，故選腎經原穴的太溪，滋水涵木以清虛火濡養官竅。配用四關穴調氣血，息肝風，和胃降逆通腑化痰，使機體升降平調，陰陽和諧，對于肝腎虧虛、肝風內動證型的眩暈、耳鳴有特效。

3 討論

美尼爾氏綜合征雖歸屬為中醫“眩暈”范疇，但也與耳關系密切，《靈樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也。”耳與十二經脈關系密切，手、足少陽經的循行部位均通行過耳[12]，故發蒙針法重在調理少陽氣機，又因證型各異，包含“升發”和“疏散”兩重含義。西醫研究表明針刺通過調節機體內神經-體液-免疫系統網絡而產生效應，針刺穴位刺激毛細血管，致使其通透性增加，相應的淋巴回流增多，淋巴回流的速度加快直接改善患者內耳淋巴積水的情況，從而減輕患者耳鳴及眩暈的癥狀[13]。運用發蒙針法催氣可激活聽神經傳導的興奮狀態，加強中樞聽覺信號，從而啟發喚醒蒙昧狀態，達到竅通、耳聰的治療效果[13]。殷克敬教授治療選穴時根據不同的證型加以辨證施治，將局部與整體、近治加遠治、補虛和瀉實的治療原則相結合，并將“發蒙針法”與九六補瀉結合，通過配合患者呼吸運動以調節機體陰陽平衡，達到調和氣血陰陽、聰耳息鳴之目的[9]。殷教授的治療不拘泥于目前臨床針灸治療美尼爾氏綜合征遵循眩暈的治療原則，更看重經絡走行和手法的應用，此法也為臨床治療本病提供了新的思路與方向，并值得在臨床中推廣，發揮中醫及針灸在臨床中的積極治療作用。