兒童脾臟硬化性血管瘤樣結節性轉化伴胰腺鈣化性纖維性腫瘤1例

徐亞如，何利麗，武海燕

患兒男童，9歲，因打鬧后反復出現四肢乏力2個月余入院。當地醫院頭顱MRI示T4-10水平硬膜外血腫伴T6-8段胸髓損傷可能；我院腹部CT增強掃描示脾臟及脾門區占位，增強后不均勻強化，與胰尾分界不清。遂行脾臟腫瘤切除+胰腺部分切除術，手術切除組織送病理檢查。

病理檢查眼觀：(1)脾臟切除標本：不規則脾組織，大小14.2 cm×14 cm×8 cm，重620 g，被膜完整，切面見一腫物，大小11 cm×11 cm×7 cm，界清，無包膜；切面灰紅、灰白色，實性質韌，多結節狀，結節最大徑0.2～4 cm(圖1)。(2)胰尾切除標本：破損組織3枚，大小6.3 cm×4.5 cm×2.3 cm，重36.5 g，切面黃白相間、實性質韌、有砂粒感。鏡檢：(1)脾臟切除標本：脾臟內見散在分布、圓形或卵圓形血管瘤樣結節，結節大小不一、孤立或融合，由裂隙樣、蜂窩狀或不規則狀的血管組成，腔內富含紅細胞，內襯肥胖的內皮細胞；結節周圍包繞纖維硬化間質(圖2、3)。(2)胰尾切除標本：胰腺內見膠原化的纖維組織增生伴散在砂粒體或營養不良性鈣化及較多量慢性炎癥細胞浸潤(圖4)。免疫表型：(1)脾臟切除標本：結節內血管內皮細胞CD31彌漫陽性，部分蜂窩狀血管內皮細胞CD34陽性，少量裂隙狀血管內皮細胞CD8陽性，結節間梭形或卵圓形細胞SMA陽性，結節間漿細胞IgG及IgG4散在少量陽性，Ki-67增殖指數約15%。Glut-1、D2-40、CK及EBER原位雜交檢測均陰性。(2)胰尾切除標本：vimentin彌漫陽性，Ki-67增殖指數<5%。CK、Syn、S-100、desmin及EBER原位雜交檢測均陰性。

病理診斷：脾臟硬化性血管瘤樣結節性轉化(sclerosing angiomatoid nodular transformation, SANT)伴發胰腺鈣化性纖維性腫瘤(calcifying fibrous tumors, CFT)。

討論SANT是一種罕見的脾臟良性病變，1978年Silverman和Livolsi首次描述了此病，并認為其是一種特殊類型的脾錯構瘤[1]，其曾被稱為脾索毛細血管瘤、多結節性血管瘤等。2004年Martel等[2]通過對25例類似患者進行回顧性分析后首次提出SANT的命名，并沿用至今。SANT發病年齡9～85歲，中位年齡56歲，女性稍多，極少數發生于嬰幼兒，目前文獻報道不足10例[3-4]。SANT患者通常無癥狀，多因偶然發現脾占位而就診。部分病例可出現非特異性臨床表現，常見為腹痛及腹部不適，其余包括腰背疼痛、發熱、乏力、納差、白細胞增多、血沉增快等[3,5]。本例患者為9歲男童，之前無相關臨床病史，因外傷入院，外傷后出現四肢乏力、持物不穩等表現似與外傷病史符合，導致臨床醫師漏診脾臟病變。經隨訪，患者術后臨床表現消失，提示這些反應可能與病變有關。少數SANT病例可在脾臟或其他部位伴發良性或者惡性病變，如CFT、脾臟錯構瘤、肝血管瘤、肝內膽管細胞癌、肺鱗狀細胞癌、結腸癌、早期胃癌、腎癌、黑色素瘤、子宮內膜樣癌、卵巢癌等[3,5-6]。本例患者也同時伴發了CFT，以往報道的文獻中僅有10余例類似報道，且伴發的CFT多發生于腹腔或胃[7-8]，而本例伴發的CFT發生于胰腺。

影像學檢查對診斷SANT有一定的提示意義。超聲檢查可見脾內不均質的等或低回聲占位；CT平掃表現為實性、等密度或低密度腫塊，內部偶見小灶鈣化；CT及MRI增強掃描后從動脈期至延遲期呈現逐漸向心性充填的“輻輪狀”強化被認為具有一定的特征性[9]。本例患者影像學表現與文獻報道基本符合，但未查見鈣化灶，因同時伴發胰腺CFT，影像學特征與惡性腫瘤多發轉移鑒別困難，需要依賴病理檢查確診。

SANT大體上常為孤立性腫塊，境界較清、無明顯包膜，可見星芒狀瘢痕分割紅棕色結節。鏡下紅棕色結節為特征性的血管瘤樣結節，結節周圍被纖維組織分割或靶環樣包繞，可伴有玻璃樣變性、黏液樣變性、膠原化及纖維素樣物沉積，其間見數量不等的淋巴細胞、漿細胞、組織細胞等炎癥細胞浸潤。結節內外可見含鐵血管素沉積及灶狀鈣化。免疫組化標記提示血管瘤樣結節內包含三種不同類型的血管：(1)CD31+、CD34+、CD8-的毛細血管；(2)CD31+、CD8+、CD34-竇性腔隙型血管；(3)CD31+、CD34-、CD8-的小靜脈。本例患者病理學表現較典型，與文獻報道符合。

SANT發病機制尚不明確，目前主要有以下兩種觀點：(1)SANT屬于一種反應性病變/腫瘤：Martel等[2]認為SANT是脾臟的紅髓對非腫瘤性基質過度增生產生的一種獨特的結節性轉變。侯君等認為SANT可能與血管瘤的淤血、出血、壞死機化有關。曹培龍等[10]也認同這一觀點，認為血管瘤樣結節有一個成熟過程，終點可能是纖維膠原化，并認為SANT可能是一種與肌纖維母細胞增生相關的反應性或腫瘤樣病變。Diebold等[11]回顧性分析16例SANT，發現SANT與炎性假瘤在形態上有諸多重疊，因此認為SANT與炎性假瘤關系密切。(2)SANT與自身免疫性病變相關：SANT中明顯基質硬化的組織病理學特點與IgG4相關硬化性疾病相似，有研究者發現在SANT患者的術前外周血中檢測到IgG4水平升高并在病灶中檢測到大量IgG4陽性漿細胞，這提示SANT可能是IgG4相關性自身免疫性系統性疾病[12]。但也有不少研究未檢測到這一變化，本例患者SANT及CFT中也僅檢測到散在少量IgG及IgG4陽性漿細胞，外周血中亦未觀測到IgG4水平升高。本例患者同時伴發CFT，以往有文獻提出兩者可能存在共同的發病機制，具體機制有待進一步探究。

手術切除是治療SANT的首選治療，而關于是否應該對無癥狀患者進行手術尚有爭議。SANT是一種良性病變，預后良好，迄今為止，尚無術后復發或轉移的報道。手術亦是CFT的主要治療方法，行單純局部切除均可治愈，少數文獻報道的復發病例與初次切除殘余有關。本例SANT伴發CFT行脾臟腫瘤切除+胰腺部分切除術后，隨訪6個月，未見復發和轉移。