自動化腹膜透析遠程管理的研究進展

許由珺，周芳芳，羅群

自動化腹膜透析遠程管理（RM-APD）具有遠程監測患者生理指標、傳輸患者醫療數據、實現醫患實時交流、提供專業醫療服務、進行必要的健康教育等功能[1]。多項研究顯示，RM-APD可以提高患者依從性，降低患者住院率及住院天數，提高患者生活質量，改善預后結局，降低整體醫療支出[1-4]。有研究指出RM-APD有助于提升基層醫療機構腹膜透析（PD）的治療質量[5-6]，在應對新冠肺炎流行等突發公共衛生事件方面具有重大優勢[7-8]。本文就近年來關于RM-APD的研究進展作一綜述。

1 RM-APD提高患者依從性

居家PD患者依從性差的問題不容忽視，目前臨床工作中發現相當大比例患者并未遵守處方[9]，如出現改變飲食結構，減少PD次數，更改PD方案，及自行減藥或停藥等。導致這種情況的原因之一可能是PD患者居家透析期間缺乏及時的臨床監督[10]。RM-APD通過實時的信息交互，使居家患者及時得到醫護人員的幫助和指導，從而提高患者治療依從性。Harrington等[10]在長達251 d的隨訪期間內發現，6例患者對RM-APD應用程序的依從性為51%～92%，期間未出現PD相關的并發癥及重大不良事件。這提示RM-APD可保持患者與透析中心的實時通訊，提高患者對PD治療的接受程度，從而提高依從性。Manani等[1]在一項單中心觀察性隊列研究中納入RMAPD組患者43例，不使用RM-APD對照組患者42例，發現RM-APD組較對照組夜間報警次數更低（=0.002），且RM-APD組的處方變更次數幾乎是對照組的兩倍（=0.0005）。這提示RM-APD可改善患者與醫療團隊之間的協作護理，在每次機器警報發生時，醫護人員能及時與患者聯系，確保透析治療不因緊急事件而中斷[11]，這可能是其改善治療依從性的原因之一。上述研究提示患者感到RM-APD易于操作，對與診療組進行高水平互動和PD技術問題的及時處理感到滿意，極大地提高了患者依從性。

2 RM-APD減少患者入院就診次數

醫護人員利用RM-APD的遠程監測功能對患者實施及時、全程、全周期管理，降低相關并發癥發生率，從而減少患者入院就診次數。Sanabria等[2]發現，與對照組相比，RM-APD組患者每年住院次數減少0.36次（=0.029），每年平均住院天數減少6.57 d（=0.028），提示RMAPD可降低住院次數和住院天數。Manani等[1]也在一項觀察性隊列研究中發現，與不使用RM-APD對照組（=42）相比，RM-APD組（=43）每年就診次數下降1.58次（P＜0.01），尤其減少了與PD技術問題相關的額外就診。Manani等[3]在回顧性病例對照單中心研究中發現，使用RM-APD的病例組在隨訪6個月期間因容量超負荷、腹膜炎、出口感染、透析通路功能障礙等因素引起的住院人數較對照組減少（P=0.022），提示RMAPD可以提高透析處方的個性化程度，減少因緊急問題的就診頻率。RM-APD通過早期發現問題，給予門診患者更為密切的隨訪，以及早期處理并發癥，避免因技術問題而導致的額外就診。

3 RM-APD與PD患者生活質量

關于RM-APD是否可以提高患者生活質量目前尚存在爭議。Manani等[3]在一項研究中用腎臟疾病生活質量簡表（KDQOL-SF）和自行設計的內部問卷（包括患者對RM-APD在監控、安全和及時解決問題等方面的看法）評估納入對象的生活質量。結果顯示：RM-APD組與無RM-APD對照組相比，所有KDQOL-SF子量表得分相似，但是內部問卷的回答有顯著差異（P=0.018），RMAPD組患者感到居家透析更有安全感，體現出對生活的良好滿意度。Morosetti等[12]在對16例患者的RM-APD程序評估中，使用SF-12問卷發現治療期間所有受試者自覺健康狀況均有改善，提示RM-APD可以提高家庭PD患者的生活質量。Nayak等[13]通過貝克抑郁量表（BDI）、SF-36等調查表發現，RM-APD使農村PD患者在社交情感、生活質量方面有所改善，并在部分量表參數上優于城市PD患者。然而Yeter等[11]在一項觀察性研究中使用SF-36調查表評估患者生活質量，匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）評估患者睡眠質量后發現，RMAPD組與對照組各項得分值差異均無統計學意義。造成目前爭議的可能因素包括單中心樣本量小造成的選擇性偏倚以及隨訪時間較短，未觀察到長期臨床結局等。

4 RM-APD改善患者預后

影響PD患者預后的因素包括容量超負荷[14]、電解質紊亂[15]、感染[16]、蛋白質-能量消耗及營養不良相關的并發癥[17]等。Yeter等[11]進行了一項單中心觀察性研究，共納入15例患者，中位隨訪時間60個月，發現改用RM-APD 6個月后與改用前相比研究對象的平均動脈壓下降（=0.01），超濾量顯著上升（=0.009），降壓藥片需求量顯著降低（=0.05）。這表明RM-APD可以提高透析充分性，增加超濾，清除體內多余水分，使PD患者用更少的降壓藥來更好地控制血壓，減少容量超負荷對預后的不利影響[18]。Drepper等[19]在1例終末期腎病患者居家治療期間，醫護人員在RM-APD發出警報后通過分析容積曲線及時發現PD導管移位，從而避免發生感染性腹膜炎。目前關于RM-APD改善患者預后的研究尚少，未來需要進一步研究校正影響預后的混雜因素加以證實。

5 RM-APD降低醫療成本

RM-APD通過實時監測治療參數和及時調整透析處方有助于降低PD患者發生不良事件的概率，從而降低醫療成本，節約醫療資源。Uchiyama等[20]在一項研究中評估RM-APD的醫療資源消耗，由于當時RM-APD設備在日本還未正式進入臨床，所以該研究使用的是12個不同的模擬臨床場景。發現在所有場景下，RM-APD組的總醫療資源消耗總次數低于對照組（=0.002）。其在以下幾個類別中醫療資源消耗次數顯著降低，包括計劃外的醫院就診次數，急診室就診次數，家訪次數，電話交流次數，轉為血液透析例數等。Makhija等[4]也在一項研究中評估RM-APD對美國、德國及意大利醫療資源消耗的影響，發現美國12個RM-APD患者在設定的持續幾天到幾周不等的臨床情景中共節省了23 364美元，其中避免住院費用節省最多，為11 991.74美元，急診室就診費用節省5 266.85美元，轉血透費用節省5 025.62美元。德國和意大利12個RMAPD患者分別節省11477美元和7088美元，其中避免住院節省的費用依然占比最高，分別為德國10 283美元，意大利4 875美元。Ariza等[21]實施一項每月花費35美元的“遠程患者管理計劃”（即通過遠程監測并調整APD處方），并評估該計劃對醫療成本的影響。開始時所有患者均處于受控的健康狀態，每月評估1次。研究發現，與未實施該計劃的非RM-APD患者相比，1年內每百名實施該計劃的RM-APD患者共可節省醫療費用121 233美元（1154 598美元 1 275 831美元），其中受控的健康狀態成本上升，住院費用下降，治療腹膜炎花費降低，技術失敗成本下降。該模型還預測RM-APD組較對照組無并發癥月份多31個月（1 128個月 1 097個月），住院次數降低27次（48次 75次），住院天數減少518 d（477 d 995 d），腹膜炎次數減少6次（16次 22次）。然而，與標準化的分析模型相比，真實的臨床情況往往更加復雜，未來需要更多的臨床研究加以論證。

6 RM-APD提升基層PD質量，更好應對突發公共衛生事件

2020年11 月發布的《自動化腹膜透析中國專家共識》提出基于互聯網的APD遠程智能化管理，有助于優化醫療資源配置，推動分級診療建設。一項多中心歷史隊列觀察研究[5]分析了2008年到2009年在哥倫比亞9個偏遠腹膜透析中心接受遠程管理的345例PD患者的數據信息，從腹膜炎發生率、生存率掉隊率3個方面展現了RM-APD對于居住在偏遠地區的患者來說是一種合適而又安全的治療方法。Amici等[6]也在一項研究中發現RM-APD可以提高山區PD患者的治療安全性與護理質量。Nayak等[22]在一項回顧性分析中納入了246例RM-APD患者（農村115例，城市131例），發現農村地區患者5年生存率較城市患者顯著提高（＜0.05），該研究對城市地區及基層農村地區進行科學地劃分，為RM-APD在地域遼闊的國家推廣應用提供了初步的模型。RM-APD打破關于醫療資源的地理和經濟障礙借助遠程醫療平臺帶動基層醫療機構共同幫助患者進行科學治療和自我管理。

在新冠肺炎流行的突發公共衛生事件中，RM-APD更顯現了它的優勢，同時基于RM-APD的家庭透析是新冠流行期間保持社交距離的理想選擇[7]，其可減少患者暴露于醫院等公共場所的時間降低感染風險[8]。

RM-APD作為一種新技術，在診療活動中擁有多項優勢，其中部分優勢仍然需要多中心大樣本隨機對照研究及一系列前瞻性臨床試驗進一步驗證[23]。同時也應該認識到RM-APD不能完全取代腎臟科醫生與患者面對面的交流[24]，其在居家透析方面的應用需要更多的臨床實踐加以檢驗[25]。