心力衰竭患者并發甲型流感的臨床和實驗室特征分析

李志強，吳正霞，陳 凱，帖怡凡，劉 睿，劉金莉，李亞潔

（寶雞市中心醫院a.呼吸與危重癥醫學科；b.心內科，陜西寶雞 721008）

流行性感冒（簡稱流感）是由流感病毒引起的一種傳染性強、發病率高的急性呼吸道傳染性疾病，其中甲型流感病毒易變異，傳染性最強，可導致大范圍流行，并能引起嚴重并發癥及導致死亡。自2009年甲型H1N1 在全球大流行以來，中國內地逐漸進入甲型流感（簡稱甲流）流行期，感染人數較前明顯增加，重癥病例也有所增多[1]。心血管系統疾病（高血壓除外）人群為流感重癥的高危人群[2]，尤其心力衰竭患者在感染流感病毒后心衰加重，死亡風險增加。本研究收集寶雞市中心醫院呼吸與危重癥醫學科2018年10月～2020年5月收治的心血管系統疾病并發甲流患者臨床資料，分析心力衰竭和非心力衰竭患者合并甲流后臨床及實驗室特征的差異，以提高基層臨床醫生對心血管疾病患者并發甲流的警惕性及診療能力。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集2018年10月～2020年5月于寶雞市中心醫院呼吸科住院的心血管系統疾病（高血壓除外）并發甲型流感患者血標本及臨床資料。入選標準：①有冠心病、擴張型心肌病、心肌炎、慢性心功能不全等心血管系統疾病病史（高血壓除外）；②心衰診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》；③流感及重癥、危重癥流感診斷均符合我國衛生健康委員會制定的《流行性感冒診療方案（2018年版）》診斷標準，所有患者流感病毒核酸檢測陽性。排除標準：①長期服用免疫抑制劑、血液系統疾患等免疫功能低下人群；②其他流感樣癥狀患者；③妊娠期婦女。

1.2 儀器與試劑 甲型流感病毒核酸檢測試劑盒（中山大學達安基因有限公司），日本SYSMEX 血細胞分析儀，全自動化學發光免疫分析儀（雅培），羅氏Cobas c 701 生化分析系統。

1.3 方法 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、最高體溫、發熱天數、住院天數、是否并發肺炎、APACHE-Ⅱ評分，并按照是否并發心力衰竭分為心力衰竭組及非心力衰竭組，所有患者采集靜脈血通過日本SYSMEX 公司血細胞分析儀進行血細胞分析，全自動化學發光免疫分析儀檢測PCT，生化分析系統檢測CRP，AST，ALT，TBIL，DBIL，IBIL，BUN，Cr。

1.4 統計學分析 采用SPSS22.0 統計軟件進行數據分析，計量資料呈正態分布用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M(Q1,Q3)]表示，組間比較采用Wilcoxon W 檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心力衰竭組與非心力衰竭組臨床特征比較 見表1。收集57 例患者，其中男性35 例，女性22 例，年齡41～88 歲，心力衰竭組(n=22)與非心力衰竭組(n=35)比較，年齡大，并發肺炎比例高（77.3% vs 45.7%），住院時間長，APACHE-Ⅱ評分高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 心力衰竭組與非心力衰竭組實驗室結果比較見表2。與非心力衰竭組比較，心力衰竭組PCT，CRP 明顯升高，TBIL，DBIL，Cr，BUN 表達水平也有不同程度升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

3 討論

流感病毒感染與各類心血管疾病（cardiovascular diseases，CVD）相關不良結局具有相關性，可增加CVD 惡化的風險，并導致CVD 患者冬季死亡率的增加[3-4]，而心力衰竭(以下簡稱心衰)是各種原因引起的心臟疾病發生發展的終末階段，感染流感病毒后病情可能更重，因此早期識別及診斷尤為重要。本研究中2 組患者感染甲流病毒后均出現發熱癥狀，白細胞數在正常范圍，中性粒細胞比例略有升高，不同的是心力衰竭組CRP，PCT 水平明顯高于非心力衰竭組。CRP 是一種急性時相反應蛋白，在各種急性感染、炎癥、組織損傷時水平明顯升高，其受年齡、性別、身體狀況影響較小，而病毒感染時一般不升高。PCT 與感染和膿毒癥的相關性較高，其升高水平與病情嚴重程度及患者預后密切相關，目前主要用于細菌感染性膿毒癥的診斷、分層、治療監測和預后評估，病毒性疾病感染時PCT 不增高或僅輕度增高[5]。本研究中心衰組患者CRP，PCT水平均高于非心衰組患者。一方面心衰患者存在肺循環淤血，繼發機體代謝異常、免疫力差[6]，流感病毒侵入機體后破壞氣道上皮屏障、誘發氣道免疫功能失調[7]，從而繼發細菌感染并容易出現膿毒癥，導致CRP 及PCT 的升高，這也是心衰組患者肺炎比例明顯升高的原因；另一方面，當患者發生心力衰竭后血管內皮功能受到病原菌的損害導致炎癥因子的大量釋放，致使機體心肌細胞凋亡，患者出現血管擴張及心肌抑制后活性增強，機體中一系列的炎癥反應被激活，CRP 及PCT 水平也可明顯升高[8]。

在心衰的狀態下，患者容易并發肝功能異常，這是由于一方面心臟回流減少，肝臟被動充血，導致肝臟淤血;另一方面，由于心臟輸出量減少，肝臟灌注不足，導致肝細胞缺血受損，AST，ALT等酶升高。而在本研究中發現，心衰組的TBIL，DBIL 表達水平較非心衰組的高，且有統計學差異，而二組間的轉氨酶水平無統計學差異，這可能與血紅素氧合酶/一氧化碳（HO/CO）-膽紅素系統對機體的保護機制有關。膽紅素有強大的抗氧化能力，可以有效地清除氧自由基,使機體處于氧化-抗氧化的平衡狀態，但是膽紅素遠遠超過正常水平(＞34.2μmol/L)時，就會增加呼吸系統疾病死亡的危險性[9]，也有研究表明膽紅素的水平與心室的舒張功能呈負相關[10]，其變化水平可預測心力衰竭患者的預后[11]，所以CVD 并發流感患者TBIL，DBIL 的升高提示預后可能更差。本研究同時發現心衰組與非心衰組之間Cr，BUN 存在統計學差異。這是由于心衰時的血流動力學異常同樣可以導致腎臟淤血、灌注不足，引起腎小球濾過率下降，尿素氮及肌酐升高。但是由于腎功能的惡化可導致水鈉潴留、激活腎素-血管緊張素醛固酮系統，使血壓升高、心肌肥厚及間質纖維化，同時酸中毒、毒性代謝產物等對心肌細胞產生毒害作用，加重心功能衰竭，導致病死率明顯增加[12]，因此，心衰組的流感患者有腎功能異常者預后更差。由于心衰組并發流感更易出現膿毒癥、肝腎功能異常，在對病情的嚴重程度評估中，心衰組較非心衰組APACHE-Ⅱ評分更高(14.13±1.84 vs 7.92±4.38)，住院時間長(11.29±5.88 天 vs 9.40±4.60 天)。

此外，心力衰竭組與非心力衰竭組比較，年齡偏高（69.77±10.83 歲 vs 54.17±16.31 歲），差異有統計學意義（P＜0.05），這是由于老年患者各器官功能下降，免疫功能低下，流感感染后可通過多種途徑使其病情惡化，例如促使機體產生腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）和白細胞介素-1β（interleukin-1 beta，IL-1β）等炎癥因子，損害心肌以及抑制心肌收縮能力[13]，增加機體的代謝需求，加重心臟負荷等，最終導致心功能衰竭甚至多臟器功能障礙。

綜上所述，心力衰竭患者并發甲型流行性感冒后并發肺炎及膿毒癥風險高，易造成肝腎功能損傷，病情危重，住院時間長，但本研究樣本量少，尚需更大樣本量及前瞻性的研究結果來證實。