延遲分娩1例

吳 琪 馬少平 李 碩 皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院婦產科，安徽省蕪湖市 241000

受環境惡化、生活壓力等多方面原因影響，我國不孕不育癥的發病率越來越高，輔助生殖技術應用越來越廣泛，多胎妊娠也較前增多，而隨之產生的并發癥也明顯增加，其中流產、早產是最難以接受的，往往讓患者及家庭遺留難磨滅的經濟及身心創傷。為提高流產兒、早產兒的存活率，改善預后，提出了延遲分娩的治療概念[1]。延遲分娩(Delayed interval delivery of the twin，DIDT)指雙胎妊娠第1個胎兒非意愿性流產或早產后,通過醫學手段將留在子宮內的胎兒繼續妊娠一段時間后出生，稱為雙胎妊娠中第2個胎兒延遲分娩[2]。我科于2021年4月收治了1例雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠(DCDA)DIDT病例。現將該病例報道如下。

1 病例資料

患者女，25歲，因“停經27+5周，出現陰道流液3h”于2021年4月7日急診入院?；颊咭蛟l不孕癥于我院行試管嬰兒助孕，于2020年10月15日移植2枚凍囊胚，推算LMP：2020年9月25日，ECD：2020年7月2日。孕早期有陰道流血，予以地屈孕酮、黃體酮口服保胎3個月后好轉。孕期正規檢查，唐氏篩查及胎兒中孕形態學檢查未見明顯異常?；颊哂?021年4月7日下午5時開始出現大量陰道流液，浸濕外褲,遂急診入院,入院時無腹痛腹脹，無陰道流血。入院查體：體溫:37℃，脈搏:109次/min，呼吸:20次/min，血壓:118/69mmHg(1mmHg=0.133kPa)。一般情況可，心肺無異常。產科情況：宮高:34cm 腹圍:99cm，未觸及明顯宮縮，胎膜已破，色清，無異味。患者住院后予以硫酸鎂靜滴保胎、地塞米松肌注促胎肺成熟處理，但宮口進行性開大，保胎失敗，于4月8日00:40在會陰保護下以LOA位助娩一活女嬰，重1 100g，Apgar評分6-6分，新生兒經保暖正壓通氣后立即轉入新生兒科。一胎分娩后宮頸回縮，宮口1cm,先露高浮，無明顯宮縮，與患者及家屬溝通病情，因此胎為試管嬰兒，且家中尚無子女，極為珍貴，保胎意愿強烈，在充分告知繼續妊娠可能存在的并發癥，如：宮腔感染、死胎、胎盤早剝等，并排除禁忌后，應患者及家屬要求實施延遲分娩。嚴格消毒后，于貼近宮頸口處結扎臍帶，切斷后臍帶回納至宮腔，密觀胎心及宮縮情況。后行宮頸及陰道分泌物培養、陰道消毒、硫酸鎂靜滴保護腦神經、預防感染、地塞米松肌注促胎肺成熟。4月10日晨6時患者無明顯誘因下出現心慌、胸悶不適，伴干咳，心率持續120～140次/min，血氧飽和度94%～98%，肺部聽診：左肺存在濕啰音，右肺呼吸音弱。邀請相關科室會診，完善相關檢查，提示呼吸衰竭可能，如繼續妊娠患者呼吸衰竭癥狀可能進一步加重，危及母兒生命安全，建議終止妊娠。因系足先露，行手術終止妊娠。于4月10日23：29以臀牽引取出一重1 220g男嬰，Apgar評4-6-7分，新生兒轉入NICU進一步診治。患者于術后第6日出院，一般情況良好，2名新生兒已出院，尚在隨訪中。

2 討論

傳統上關于雙胎妊娠分娩間隔時間的共識是不超過30min。但因多胎妊娠的流產率、早產率相對較高，而有些患者及家庭獲得妊娠及妊娠的過程極為艱難，經濟、身心俱承受較大壓力，對新生兒的存活率期望值極高，尤其在第1個胎兒不可避免的流產或者早產后，對尚未娩出的胎兒期待值更大。隨著醫學的進步及案例的報道，結合患者及家屬的迫切意愿，在處理雙胎妊娠1胎已流產或早產時，可評估是否可行延遲分娩。

2.1 DIDT的臨床背景 因為延遲分娩存在的風險及條件的限制，自1880年首次報道以來至今報道的案例較少。現今雙胎妊娠中部分孕婦是通過輔助生殖技術受孕的，孕婦及整個家庭不僅付出了巨大的經濟代價，也承擔了巨大的心理壓力，在發生一胎流產、極早產、早產的情況下，患者及家屬往往都難以接受，對尚未分娩的胎兒寄予很大的希望。在2020年更新的雙胎妊娠臨床處理指南專家觀點或推薦中提出：當第1個胎兒分娩孕周為13～31+6周時，可考慮延遲分娩。但是第2個胎兒分娩的存活率主要與第1胎實際分娩孕周及分娩間隔時間有關。延遲分娩能提高雙絨毛膜雙胎第2個胎兒的存活概率[3]。

2.2 DIDT的臨床處理 盡管目前關于延遲分娩有成功案例報道，但是不排除存在失敗案例未報道的情況，且延遲分娩存在較高的母體并發癥風險，例如本案例患者出現了呼吸衰竭，故實施DIDT前，需讓患者及家屬充分了解延遲分娩的過程及潛在的獲益及風險。目前關于DIDT的處理尚無統一的指南或者規范，但是結合已有的病例報道及病例的回顧性分析，應用宮縮抑制劑、預防性使用抗生素及促進胎肺成熟等成為基本的診治方法[4]。(1)應用宮縮抑制劑：在第1個胎兒娩出后，宮縮減弱或消失是實施延遲分娩的前提之一，臨床應用較廣的宮縮抑制劑包括鈣通道阻滯劑、β-腎上腺素能受體激動劑、阿托西班及硫酸鎂等。對于第1個胎兒娩出后是否常規使用宮縮抑制劑，尚無統一共識，結合本例病例治療經驗，考慮在第1個胎兒娩出后往往還有不規則的宮縮，且硫酸鎂作為指南推薦的胎兒中樞神經系統保護劑，可在孕周早于32周患者應用硫酸鎂[5]。(2)促胎肺成熟：產前應用糖皮質激素促胎肺成熟可顯著降低NRDS發生的概率，明顯提高早產兒存活率。目前推薦使用人群為24～34周的早產風險者[6]。對于發生流產及早產的患者，尤其是通過輔助生殖技術獲得的生育機會的，其對新生兒的存活率抱有超乎平常人的殷切希望，本案例的第2個胎兒因延遲分娩的實施完成了1個療程的糖皮質激素治療，為促進肺成熟爭取了機會。(3)預防感染：預防感染是實施延遲分娩的關鍵，貫穿于整個診治過程，患者入院后，應盡快完成生殖道的分泌物細菌培養及藥敏，結果回歸前先經驗應用廣譜抗生素預防感染，再根據分泌物培養及藥敏結果，及時調整抗生素。建議每天行會陰消毒2次，監測孕婦的體溫及陰道分泌物性狀，每3d復測1次血常規及CRP，雖然主張胎心監護應用于34周及以上孕周，但是對于延遲分娩的胎兒，建議動態監測胎心，可行胎心監護評估胎兒宮內情況。(4)宮頸環扎：對于第1個胎兒娩出后是否行宮頸環扎，總結之前的文獻報道，并無共識，因其系有創操作，風險及獲益并存，筆者認為是否行宮頸環扎需根據醫療機構水平及患者心理接受能力綜合而定，本例病例因延遲分娩時間較短，尚未實施宮頸環扎術。

2.3 延遲分娩的意義 延遲分娩是在一定醫療水平基礎上結合患者意愿應運而生的一種概念及治療方式，可明顯提高第2個胎兒的存活概率，并改善預后，給這些殷切希望擁有新生兒的家庭一個機會，雖然存在風險，仍有嘗試的意義。但需強調的是延遲分娩的結局可能仍是流產、早產，新生兒存在近期及遠期的并發癥，結合本案例中孕母出現了不明原因的呼吸衰竭，提示實施延遲分娩過程中母體也存在較大風險，故實施延遲分娩前必須將潛在的獲益及風險列出，充分評估醫療機構的業務能力及客觀中立的溝通態度，最終尊重患者及家屬的選擇與意愿。

總之，結合之前的案例報道及文獻分析，DIDT可提高第2個胎兒的生存概率、改善預后，但是存在增加母兒感染等風險，且延遲分娩的胎兒遠期預后尚缺乏大樣本數據。對于具備 DIDT適應證的多胎妊娠患者,特別是通過采取輔助生殖技術措施獲得胎兒的不孕不育夫婦，他們具有強烈生育愿望,延遲分娩對于這部分患者及家庭意義非凡，但是在實施DIDT前,應與患者及其家屬充分溝通[6]，最終是否實施延遲分娩，需結合患者家屬的意愿及救治醫院的水平綜合決定。