基于腦腸軸理論探討針刺調理腸胃治療卒中后抑郁的應用

劉 暢 黎 波

天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津市 300193

隨著腦腸軸理論的完善與發展，臨床更加重視從調理腸胃入手治療神經系統病變。卒中后抑郁作為腦卒中常見并發癥，在腦卒中疾病的治療過程中應引起足夠重視，臨床中應用抗抑郁藥物治療有著副作用多、依賴性強等缺點，人們接受度不高，臨床針灸治療抑郁癥效果良好，但針灸治療抑郁癥從辨證思路上并不多元化，臨床應用腦腸軸理論從胃腸論治卒中后抑郁實踐證明效果明顯，但缺乏相關理論支持和系統論述。本文擬從腦腸軸運行機制、針灸調理胃腸治療卒中后抑郁的關系方面，論述腦腸互動與針刺調理腸胃治療卒中后抑郁的相關性。

1 卒中后抑郁的基本概念

卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)是指急性腦血管病發生后，個體出現不同程度的以情緒低落、興趣減退、悲觀厭世、主動性缺乏、易疲勞乏力為主的行為、心理障礙，是腦血管病最常見可治療并發癥[1]。國外文獻報道，PSD在腦卒中的總發生率在30%以上[2]，嚴重影響腦卒中患者的生活質量，可加重認知功能紊亂，滯緩后期疾病的康復，增加了腦卒中的復發率和死亡率[3]。在臨床上腦卒中也會導致患者的消化系統出現癥狀，以納差、便秘為主要表現，臨床約有60%的卒中患者會出現消化系統癥狀[4-5]。抑郁情緒不利于腦卒中的治療，病情加重存在一定程度的致死性。卒中后抑郁是現代腦血管疾病發展過程中總結而形成的病名，在祖國醫學中與“郁證”“癲病”相應。

2 針刺調理胃腸道功能紊亂效果顯著

腦卒中在臨床上常伴發有便秘、腹瀉、納差等常見的以胃腸功能紊亂為主要表現的功能性胃腸疾病，針刺治療功能性胃腸疾病應用范圍廣泛，主要治療病種在功能性消化不良、功能性便秘、腸易激綜合征、功能性腹瀉等，相較于傳統藥物治療，針刺起效快，安全性高，遠期治療效果比較穩定，針灸對于胃腸道功能的調節可以通過多途徑，實現雙向平衡調節。針刺方法調節胃腸功能，主要是通過刺激穴位，雙向調節胃腸功能，興奮身體機能，有研究表明運用針灸方法能顯著提高胃腸疾病患者的胃動力[6]，并且能夠通過調節神經內分泌及免疫機制，調節腦腸肽分泌[7]。從針灸治療胃腸疾病來說，主要分為循經取穴與局部取穴，以陽明經穴為主，配合足太陰脾經和手陽明小腸經的穴位，辨證取穴。

3 腦腸軸的概念

腦腸相關性概念的提出，是基于神經胃腸學的研究，國外研究自1921年提出腸神經系統的概念及研究成果，后受到國內外研究的重視,在研究中表明，腸壁上散在分布諸多神經元，豐富的神經元連接不僅能與腦連接，反應胃腸道變化情況，受來自于中樞神經系統和邊緣系統的支配和調節[8]，除中樞系統之外，還有腸神經系統、自主神經系統等共同參與胃腸功能的調節[9]，腦腸軸的主要作用方式可以歸于以下幾類。

3.1 中樞神經系統 中樞神經系統不僅參與腦腸互動，是腦腸軸的主要神經基礎，更是人體各項生命活動的物質基礎。主要通過反射弧方式進行，胃腸道的感受器感受各種刺激，通過傳入神經傳給中樞神經系統，由中樞神經系統整合信息，并發出信號，通過傳出神經或是神經內分泌系統，傳遞給胃腸的效應器，支配腸胃上的黏膜、血管、肌肉運動，中樞神經系統的最主要控制內臟運動的定位即在邊緣系統，邊緣系統的存在不僅可以調節胃腸功能的活動，而且可以影響或產生情緒，邊緣系統的存在則是調節胃腸活動可影響情志變化的最重要的物質基礎，關于情緒心理活動方面，Mayer EA在研究[10]中提出情緒心理和胃腸功能的關系之間的介導途徑是情緒應激系統即皮層結構—邊緣系統—藍斑核—迷走背核—自主神經—腸神經系統。由此可見中樞神經系統為腦腸軸存在的最關鍵基礎。

3.2 下丘腦—垂體—腎上腺軸 下丘腦—垂體—腎上腺軸(Hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)在臨床上也被稱為邊緣系統—下丘腦—垂體—腎上腺軸，主要有下丘腦室旁核、垂體前葉和腎上腺皮質組成，有研究表明[11]HPA的活性上調機制使重度抑郁患者血清中糖皮質激素、促腎上腺皮質激素以及促腎上腺皮質激素釋放激素的含量顯著增加。在胃腸道活動中則表現在應激反應中促進胃酸分泌、減少胃黏液分泌，進而影響胃血管的收縮，使腸道損傷、胃黏膜壞死。除應激反應以外，通過自主神經的調節，結合自身的分泌功能，可在腦腸循環之間相互作用，反饋調節胃腸及神經系統的整體功能。

3.3 腸神經系統 腸神經系統發育來源于神經脊的神經母細胞，所包含的神經大致上分為肌間神經叢調控腸道蠕動和黏膜下神經叢調節腸道的分泌和吸收，從神經元類型分為感覺神經元、中間神經元和運動神經元，腸神經系統的發現，是在無中樞神經系統調節胃腸道變化的情況下，胃腸仍具有一定程度上的主要表現在功能上的自我調節。腸神經系統功能實現的基礎是在腸神經與腸道肌肉、細胞之間的直接連接，基于各個功能細胞、效應器之間連接的完整性，腸神經系統存在著自我調節，主要包括的方式有胃腸的蠕動與分泌功能、腸上皮對腸內物質的轉運、調節腸道的血流量及免疫功能等[12]。

3.4 腦腸肽 一些與胃腸道—腦神經活動相關的因子也起到關鍵的反饋調節作用，目前臨床應用較多的一些因子，以多肽的形式存在為主，因其主要在腦腸循環運行之間起調節作用，故將其統稱為“腦腸肽”。腦腸肽作為腦腸軸作用的物質基礎，主要以傳導神經遞質、分泌各類激素的方式起作用，腦腸肽的存在，使中樞神經系統和腸道內的內分泌、神經傳導通路的建立實現了物質上的可能，它們作用部位不同，作用方式也多種多樣，但是都以某個特定的方式參與了腦腸循環，如調節胃腸運動、調控胃腸腺體分泌和影響其他腺體分泌。腦腸肽的種類繁多，目前發現的腦腸肽數量就有數十種[13]，與針灸調理胃腸功能進而與抑郁情緒相關的臨床研究，應用最廣泛的包括：

3.4.1 5-羥色胺(5-hydroxy tryptamine,5-HT)：是一種單胺類遞質，主要由腸道黏膜層的嗜鉻細胞分泌，存在于腸神經系統及中樞神經系統，由于在大腦皮層和神經突觸中含量很高，故對廣泛神經系統均存在影響，5-HT是一種具有多重生物學效應的，由下丘腦—垂體—腎上腺軸調控，是一種非特異性抑制活動的神經遞質，在外周組織包括胃腸道內通過與不同的5-HT受體結合，可發揮多種生物效能，可以導致強烈的血管收縮和平滑肌收縮，參與胃腸道的運動及分泌功能，影響免疫系統，調節腸道內環境。在腸黏膜上皮細胞上也有與其親和力更強的5-HT轉運體，將發揮作用后的5-HT轉運至細胞內滅活，5-HT降低可導致去甲腎上腺素能降低，從而出現抑郁傾向。

3.4.2 胃動素(Motilin,MTL)：由從屬于腸嗜鉻細胞的一個亞群的Mo細胞分泌的一種多肽類激素，由22種氨基酸組成，產生于近端小腸，主要分布于十二指腸和近端空腸黏膜中，散在分布于胃竇部、遠端小腸，同時也存在于包括大腦、外周神經和腸壁內神經的神經系統內[14]。其主要作用是通過刺激膽堿能神經元受體來調控消化間期的肌電復合波，并在這種復合波的作用下產生復合運動，在這種復合運動不同的時相下，MTL的分泌增加，通過和胃腸功神經系統共同作用促進胃腸運動，加速胃排空，并能引起小腸相位收縮，和增加結腸運動來調整腸的運動，促進胰腺外分泌活動及膽囊收縮[15]。

3.4.3 促生長素(Ghrelin)：是一種由胃黏膜、下丘腦分泌的一種腦腸肽，由28種氨基酸組成，因其氨基酸序列與胃動素相近，且初始結構與氨基酸相似，有44%的同源性，故也稱其為胃動素相關肽，主要作用是與生長激素釋放激素受體結合，刺激生長激素的分泌。在對胃腸功能的作用方面，能促進胃腸蠕動功能，刺激胃酸分泌，并能保護胃腸道黏膜，改善胃腸運動功能障礙。與腦內的神經元功能也有著非常復雜的生物學關系，有研究表明[16]功能性胃腸障礙患者Ghrelin水平明顯增高且與焦慮、抑郁評分呈負相關。

3.4.4 胃泌素(Gastrin,GAS)：主要是由胃竇部及十二指腸黏膜部的G細胞分泌, 同時可見于小腸內分泌細胞、大腸黏膜細胞、少量特殊胰腺內分泌細胞中，在中樞和外周神經元中也有其存在形式，GAS是一種包含有17個氨基酸或34個氨基酸的兩種存在形式的多肽，臨床檢測中常監測G-17來了解胃泌素與疾病變化之間的關系，GAS能促進胃腸運動,并刺激胃酸分泌,破壞由胃動素誘發的移行性運動復合波。相關研究表明[17]，胃泌素分泌能影響功能性消化不良患者的情緒，并與抑郁程度呈正相關。

3.4.5 P物質(SP)：由11個氨基酸組成，在胃腸道和神經系統中都有發現，是最早發現的也是在人體內分布最廣泛的神經肽，在杏仁核、下丘腦等與情感調節的相關腦區表達較為活躍，有研究表明[18]，通過對健康年輕人群靜脈注射P物質后，可出現類似抑郁癥的睡眠節律的紊亂等多種相關情緒障礙，在動物試驗中發現[19]，抑郁造模小鼠體內注射SP受體拮抗劑后，出現抑郁行為明顯減少，在針對抑郁癥研究中發現[20]，單相、雙相抑郁癥患者血漿SP水平及SP能神經元活性增強。

試驗研究中除上述幾種物質之外，涉及與抑郁癥發病及嚴重程度相關的腦腸肽還包括膽囊收縮素、血管活性相關腸肽(VIP)、神經肽(NT)、瘦素(Leptin)等一系列相關腦腸肽，他們不僅是腦腸連接的物質基礎，在腦腸軸的機制上起著關鍵性作用，更直接參與著腸道的分泌運動功能，并在一定程度上調節抑郁情緒。急性腦梗死后，患者抑郁情緒可加重消化道癥狀，也有研究表明[21]急性腦梗死后的胃腸功能紊亂程度與神經系統功能缺損的程度有一定的相關性。腦腸軸理論的相關研究[22]表明，以腦腸軸為基礎的針灸調理胃腸道功能是治療腦病的另一個切入點，患者發生腦卒中后，發生急性的腦組織壞死因而導致腦功能受損，中樞神經系統的神經細胞缺血或受壓壞死，而神經細胞非可再生細胞，受損后非常容易出現神經功能缺損，因而對軀體各個部位的組織器官失去整合和調節作用，表現在胃腸道方面，即表現為中樞神經功能受損對腸神經系統調控作用減弱，使腸神經系統的自主性及敏感性升高，導致的胃腸道功能異常，一些影響到下丘腦的腦卒中部位更是影響內分泌系統，同時功能性胃腸病的治療在一定意義上是對情志方面的調節,抑郁情緒等心理會導致患者自我感受和行為上的變化，而影響胃腸功能，進而影響生活質量[23]。

4 中醫理論依據

在《黃帝內經》和《傷寒論》中明確提出，《素問熱論》 ：“陽明受之，陽明主肉……故身熱，不得臥也”“二日則陽明與太陰病，則腹滿，身熱，不欲食，譫言”都有明確指出脾胃功能失常與神志異常之間的相關性?！秱摗罚骸瓣柮鞑《嗪埂蟊惚赜?，硬則譫語”也闡述了消化系統的病變導致神經系統的癥狀。這是從消化系統病變引起的神志改變，后在《帝內經》的基礎和指導之下，針灸的發展同樣有調理腸胃治療神志病的理論發展[24]，《靈樞·癲狂病篇》：“癲疾始作，而引口啼呼喘悸者，候之手陽明、太陽”，提出神志病可通過從大腸經、小腸經作為主要治療思路的觀點?！端貑枴ち澆叵笳摗吩?“五味入口，藏于腸胃……氣和而生，津液相成，神乃自生”，更是為從脾胃論治情志疾病提供了理論依據。從經絡的循行規律中，有《靈樞·動輸》曰“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者……入絡腦”，從臟腑絡屬關系中，胃主降濁，脾主升清，在升降之間產生精氣，維持腦的生理功能，《靈樞·天年》中講到“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛……五臟安定，血脈和利，精神乃居”說明胃腸與腦之間的密切關系。

5 小結

通過針灸治療卒中后抑郁臨床效果比較顯著，但是機制的研究尚不明確，臨床研究的主要方面大多為調神疏肝、醒腦調神等針法[25]，但是基于腦腸軸理論，通過調理胃腸來治療卒中后抑郁的臨床研究相對較少，從調理脾胃論治，為治療卒中后抑郁提供了新的思路，本文僅提供了有相關研究基礎、理論依據和可行性，后期還需進行大量臨床隨機試驗，為針灸治療卒中后抑郁提供治療方案。