中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的中西醫治療進展

商玉林 張茂菊

1 湖北民族大學醫學部，湖北省恩施州 445000； 2 恩施州中心醫院

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(Central Serous Chorioretinopathy，CSC)是眼科常見的病變之一，是黃斑區或者后極部由于色素上皮屏障功能受損，液體進入神經上皮下導致的神經上皮脫離，部分可伴有視網膜色素上皮的脫離。主要表現為視力下降，視物模糊，視物變小。中心性漿液性脈絡膜視網膜病變，也簡稱中漿，是一種自限性疾病，可在3～6個月內自行恢復，但易復發，造成不可逆性損害，發病以男性為主。CSC有急性和慢性兩種形式，急性CSC病變可自行消退，在3個月內無明顯視力損害，而慢性CSC病變具有潛在的破壞性，可導致較嚴重的視力損害、視網膜變薄、脈絡膜纖維缺損。Hanumunthadu等[1]發現急性CSC患者黃斑中心凹下脈絡膜厚度、中型脈絡膜血管層厚度、大型脈絡膜血管層厚度較高，而慢性CSC患者脈絡膜血管增厚。近年來中西醫對于治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的進展如下。

1 中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的病因及機制

中漿的發病機制目前尚不明了。Yu等[2]認為性別、年齡、睡眠障礙是持續或復發的危險因素，脈絡膜增厚與靜水壓力增加和脈絡膜的通透性有關，從而導致神經感覺性視網膜脫離，而睪酮可能通過增厚的脈絡膜與CSC的發展有關。隨著年齡的增加，視網膜色素上皮體積增大，可能易受靜水壓力升高和脈絡膜高通透性影響，視網膜色素上皮屏障功能的減弱導致CSC脈絡膜液漏之視網膜下間隙。睡眠障礙與皮質醇和兒茶酚胺分泌的改變，而引起下丘腦—垂體—腎上腺軸和自主交感腎上腺系統的活動增加有關。Ersoz等[3]發現類固醇的使用、懷孕、抗精神藥物(抗焦慮或抗抑郁藥)、吸煙、心理壓力、遠視也是導致CSC的危險因素，而近視是一種保護性的因素。類固醇的使用與CSC的發生、惡化、延長、復發有關。心理壓力增大可增加皮質類固醇和兒茶酚胺的分泌，從而導致血管內皮功能障礙。近年來研究發現50歲以下的終末期腎病患者，產生CSC病變的風險顯著增加[4]。關于終末期腎病與CSC病變共同的機制，有兩種觀點，一種是與鹽皮質激素受體活性相關的激素與皮質類固醇有關，另一種是與補體因子H的遺傳變異有關，炎癥也可能導致ERSD后CSC病變風險增加。

2 中漿的西醫治療

目前常用的有常規藥物治療、激光光凝術(傳統激光局部光凝與微脈沖)、光動力治療、抗血管內皮生長因子治療等治療方法。

Moein等[5]給予CSC患者口服鹽皮質激素抑制劑依普利酮，發現中央黃斑厚度和凹下脈絡膜厚度在治療4周后明顯低于基線，子視網膜流體高度、中央黃斑厚度與視力無顯著相關性，視力可能不是這些患者視力恢復的最佳指標，短期治療可能有助于CSC患者脈絡膜厚度和中央黃斑厚度的降低，不會顯著降低或提高視力，較長的治療時間可能導致較好的最佳矯正視力。Wang等[6]發現鹽皮質激素受體拮抗劑對于CSC患者改善最佳矯正視力有一定的好處，預計將會被大多數CSC患者所耐受。

微脈沖是一種短促、高頻率的重復脈沖激光，只對色素上皮細胞起作用，對光感受器和脈絡膜毛細血管影響小，可較好地保護患者的視功能 。有研究指出微脈沖與光動力療法均是治療CSC的有效方法，微脈沖經濟、副作用小，可作為半劑量光動力療法的替代治療[7]。577nm微脈沖接近黃斑中心凹，有利于水腫的消退，與此同時，577nm微脈沖也可緩解慢性CSC視網膜下液，對于黃斑中心凹滲漏者安全、有效。另外，也可以促進視網膜色素上皮層分泌，降低血管內皮細胞生長因子，預防視網膜新生血管[8]。

臨床上，傳統激光局部光凝術也是治療CSC的常用方法。有直接光凝和間接光凝兩種不同方式，對于病變位于視網膜黃斑中心凹以外的CSC患者，間接激光光凝術發揮著重要作用。傳統的激光也存在一些局限性，可造成視網膜神經上皮層不可逆性損傷，而短脈沖可促進神經上皮層的修復[9]，逐漸大量應用于臨床。半劑量維替泊芬光動力療法治療CSC患者，對于促進視網膜下液、改善患者視力，有較好的療效。畢燃等[10]使用光學相干斷層掃描技術，運用半劑量維替泊芬光動力療法治療CSC病變，治療后6個月內隨訪，未出現復發和其他并發癥，效果顯著。邱新文等[11]用光學相干斷層掃描血管成像引導光動力療法治療慢性CSC病變，可縮短病程。Ladas等[12]通過3年隨訪CSC患者，發現熒光素血管造影引導下的光動力療法治療慢性CSC病變的效果與改良光動力療法相當。Muslubas等[13]發現CSC患者接受半期光動力療法1個月后，形態可恢復，功能也可得到改善，治療3個月后，視網膜敏感性顯著提高。石薇等[14]分別隨訪30例分別采用光動力療法和577nm閾值下微脈沖激光治療的CSC患者，發現兩種治療方法均有效，但光動力療法起效快，隨著時間的延長，二者的效果無明顯差異。

脈絡膜新生血管是CSC病變的并發癥之一，也是導致視力下降的主要原因，Lee等[15]研究發現及時、準確地診斷脈絡膜新生血管及抗血管內皮生長因子治療脈絡膜新生血管，可改善視力，預后良好。姚亮等[16]給予慢性CSC患者玻璃體腔內注射康柏西普，6個月后黃斑中心凹下脈絡膜厚度較前變薄，視網膜下液較前吸收。

光學相干斷層掃描血管成像(OCTA)是一種無創、非侵入性的新型檢查技術，通過低相干光產生斷層平面圖像，可清楚顯示視網膜、脈絡膜、黃斑等結構，對于視網膜及黃斑病變的診斷，具有較好的輔助作用。當病變累及視網膜及脈絡膜時，視網膜表層、深層及脈絡膜淺層血流密度均降低[17]。目前，光學相干斷層掃描血管成像在眼底病變中得到了較為廣泛的應用。

3 中漿的中醫治療方法

中漿病變屬于中醫內障眼病的范疇，由于中漿病變主要表現為視力下降，視物模糊，視物變小，因此現代醫家認為亦隸屬于“視瞻有色”“視直如曲”“視瞻昏渺”范疇。本病的形成與臟腑功能失調密切相關，當某一臟腑出現偏勝偏衰，精氣不能上疏滋養于目，或者感受外邪，上沖于目，均可致病。該病病位在肝、脾、腎，“脾為生痰之源”，濕熱痰濁內蘊于脾，脾失健運，上犯于目；或脾腎陽虛，脾運化失職，腎不氣化，水濕停聚，上注于目；或肝腎陰虛，水不涵木，肝木乘脾土，脾虛濕郁，侵襲于目；或情志不舒，肝氣郁結，氣滯血瘀，玄府不利；或肝腎不足，精血虧虛，不能濡養肝目；或心脾兩虛，氣血虧虛，目失所養。

研究發現中醫藥在治療中漿病變的過程中，取得了較為理想的效果。亢澤峰辨證治療中漿病變，認為病變早期黃斑水腫屬于氣機不暢，聚濕生痰，全身癥狀不明顯者，用五苓散加味治療；對于后期恢復期的患者，以補益肝腎、通絡化瘀為主。全身癥狀明顯者，確立證型時還應兼顧四診合參[18]。韋薇等[19]通過探析李慶生治療中漿病變的用藥規律，發現中漿病變以肝郁脾虛、陰虛火旺證為主，少量腎陰虛證、肝郁脾虛證、脾虛證。在治療過程中，以補虛、清熱、利水滲濕為主，兼以解表、活血化瘀、安神、收澀、化濕、消食、理氣、祛風濕等治療方法。主要以茯苓、山藥、牡丹皮、甘草、山茱萸、何首烏、枸杞子、澤瀉、赤芍、生地黃、黃芩、女貞子、黃柏、遠志、丹參、柴胡、葛根、知母、菊花、薏苡仁、蒼術、川芎、楮實子、熟地黃、車前子等藥物為主。曹興偉等[20]通過研究發現實脾飲加減可以縮短中漿病變的病程，促進黃斑區視網膜下液的吸收消退，從而減輕對視網膜色素上皮層功能的損害。“急則治標，緩則治本”，急性期以利水滲濕為主、配以疏肝解郁的五苓散合小柴胡湯，后期肝腎虧虛，以補益肝腎，培本固元為主，予以四物五子湯合杞菊地黃湯治療[21]。薛嶼[22]分別用四苓湯、三仁湯、四物五子湯加減治療肝腎陰虛、氣滯血瘀、脾腎兩虛型中漿病變患者有效率為92.86%，6個月復發率為3.57%。朱華英等[23]使用化痰祛濕、清肝明目中藥(半夏、黃連、竹茹、浙貝、茯苓、豬苓、菊花、夏枯草等)治療痰熱內蘊型CSC患者2個月，患者視力得到提高，水腫有所改善，取得了一定療效。

楊曉峰[24]用祛瘀湯配合復方樟柳堿注射液，第一療程祛瘀湯主要用當歸、麥冬、桂枝、茱萸、川芎、黨參、甘草、生姜、阿膠、丹皮、制半夏等滋補肝腎、活血化瘀；第二療程以桔梗、羌活、白芷、荊芥子、柴胡、防風、川芎、黨參、甘草、枳殼、當歸、薄荷、獨活、紅花等解表為主，第三療程用白芍、川芎、柴胡、茺蔚子、羌活、甘草、當歸、黨參、薄荷、生地、菊花、防風、蒺藜等活血、解表藥物。觀察組在服用中藥的同時，連續注射復方樟柳堿注射液30d；對照組則單純注射復方樟柳堿注射液。結果發現觀察組患者患眼中心暗點情況及視物發生變形的改善情況明顯優于對照組。高路等[25]分別采用常規西藥，常規西藥合用復明地黃湯連續治療中漿病變30d，服用常規西藥合用復明地黃湯的患者視力，眼底改善的時間相對于服用常規西藥者明顯縮短。張敏等[26]用參苓白術散加減聯合西藥治療該病，取得了較好臨床效果。朱文順等[27]運用丹參注射液中藥離子導入法輔助常規藥物治療中漿病變，總有效率較常規藥物治療明顯提高，同時也縮短了病程，副作用小，操作簡單。

4 展望

到目前為止，CSC的病因與發病機制尚不明確，CSC病變病程遷延，對視力影響大，臨床上，口服藥物、激光光凝術、光動力療法、抗血管內皮生長因子治療有一定療效，但易反復發作，有研究表明慢性CSC對脈絡膜、視網膜的損害遠大于急性發作，慢性可繼發脈絡膜新生血管[28]。而中醫藥在縮短病程、改善水腫方面有著一定的療效，閾下微脈沖、抗血管內皮生長因子與中藥聯合治療該病可能是一種較好的選擇。