老年皮炎濕疹概述

王宏偉

復旦大學附屬華東醫院皮膚科，上海老年醫學研究所老年皮膚病研究室，上海200040

皮炎、濕疹二者常作為同義詞，常被一道提及，可發生于任何年齡段，每個年齡段皮炎濕疹發生的疾病特征也不盡相同。隨著全球社會老齡化日益加重[1]，老年皮炎濕疹也相應增多，這一問題日益受到關注[2]。老年皮炎濕疹屬于一類慢性炎癥性皮膚病，病因復雜、癥狀多樣和病程遷延，嚴重影響老年患者的生活和心理健康，已成為社會聚焦關注的熱點問題。

1 熟悉皮膚老化過程，掌握衰老皮膚特征

皮膚是人體最大的器官，是機體內外環境之間的重要屏障。隨著年齡的增長，皮膚結構和功能都會出現明顯變化，這些變化對老年皮炎濕疹產生了影響。皮膚老化包括內源性老化和外源性老化，兩者具有不同的臨床和病理生理學特征。

皮膚內源性老化又稱自然老化，因年齡增長皮膚自然衰老而發生的結構和功能的生理性改變。內源性老化過程中表皮細胞周期延長，表皮更替速率減緩且不規則，表皮細胞和黑色素細胞數量減少，表皮厚度變薄，使老化皮膚變得干燥、萎縮、松弛和色素不均勻[3]。真皮成纖維細胞數量下降，糖胺聚糖和透明質酸等細胞外基質減少，彈性纖維和膠原纖維增粗斷裂，排列疏松，使皮膚失去彈性蛋白和膠原纖維支撐，易受損傷和出現皺紋[4]。毛細血管和小血管開始退化和紊亂，血管密度降低，皮膚血流量減少。皮膚角質化包膜成分聚絲蛋白大量丟失，角質層中天然保濕因子、皮脂腺和汗腺數量均減少，脂質和水分含量減少，出現皮膚干燥[5]。干燥的皮膚使得刺激物（汗液等）和過敏原（花粉等）等更容易侵入皮膚，從而促進促炎細胞因子和趨化因子表達[6]。與年齡增長相關的皮膚神經變化會導致感受觸摸和疼痛的神經閾值增加，表現為對淺表疼痛的感知能力和速度都會減弱，被視為周圍神經萎縮的亞臨床神經病變，會給皮膚帶來更多損傷的風險[7]，也被認為是某些情況下導致老年瘙癢的病因[8]。此外，在皮膚內源性老化中，皮膚免疫細胞數量和功能會逐漸下降。B 細胞和T 細胞對外來抗原的反應性降低，免疫功能衰退[9]。樹突狀細胞、中性粒細胞和嗜酸性粒細胞的功能下降，對病原體的吞噬功能減弱[10]。老年人皮膚菌群多樣性減小，皮膚表面駐留的有益微生物減少[11]。皮膚表面的pH 值升高，對蛋白酶與脂肪酶等產生活化作用，導致皮膚角質層的蛋白質和脂質溶解，皮膚表面酸性保護層被破壞，使老化表皮更容易受到機械性或化學性刺激的損傷[12]。

外源性老化主要是指由紫外線照射引起的光老化，還包括氣候環境、生活方式、個人習慣等因素，使得暴露部位的皮膚衰老更快，因此老年患者盡量注意和避免這些加重因素[13]。紫外線輻射導致的光老化是最重要的外在因素。過度紫外線暴露使皮膚變得干燥萎縮、色素不均勻、皺紋粗深、毛細血管擴張、粗糙如皮革樣外觀，甚至發生皮膚腫瘤[14]。研究顯示面部80%的可見衰老是由陽光的長期紫外線照射引起[15]。我們在2011年曾對上海某一老年社區開展調查，結果顯示皮膚腫瘤發生與年齡增長、長期紫外線暴露密切相關[16]。還有一些外部因素會進一步破壞皮膚屏障功能，如冬季氣候干燥，空氣濕度低，使用一些不合適的護膚產品，洗浴水溫過高以及洗浴過頻都會加重皮炎濕疹。甚至暴露于氮氧化物和顆粒空氣污染物也會增加濕疹的發病[17]。

2 認識皮炎濕疹表現，把握老年患者特征

皮炎濕疹是一類由多種內外因素引起的皮膚炎癥反應。主要表現為皮膚瘙癢、紅斑、丘疹、滲出、糜爛、結痂和脫屑，皮疹具有多樣性。慢性皮炎濕疹表現為皮膚干燥、角化、增厚、片狀脫屑的苔蘚化外觀，其分布廣泛，可存在于面頸、軀體和四肢，因此，查體時需要進行全面評估，特別是對于那些需要護理的失能老年患者。皮炎濕疹在人群所有過敏性皮膚疾病中總體比例高達30～40%，而在老年皮膚病中占比更是超過50%[18]。研究顯示老年人最常見的皮膚病依次為濕疹、皮膚感染和瘙癢[2]。老年皮膚病特征與兒童、成人有所不同，具有皮膚功能、生活習慣改變以及藥物副作用等問題，無論從診斷、管理還是預防來說都是一項任重道遠的工作。因此，把握老年皮炎濕疹的臨床特征與其他年齡段的臨床異同，對預防和治療至關重要。

目前文獻對老年特應性皮炎（atopic dermatitis，AD）的臨床特征作了一些總結，但尚缺乏老年皮炎濕疹特征的相關信息[19]。老年皮炎濕疹的臨床表現不完全等同于發生在老年期的AD，其中只有少部分符合AD 的診斷標準[20]。Tanei 等[20]在醫院調查中發現老年皮炎濕疹符合AD 診斷標準的患者只占全部濕疹患者的0.39%。老年皮炎濕疹的臨床表現同樣具有一些特征性。趙肖慶等[21]報道老年皮炎濕疹患者無明顯肢體屈側累及傾向，且具有明顯的男性多發，占69.6%。老年皮炎濕疹皮膚表現特點為皮疹較干燥，少有滲出傾向、苔蘚化程度較輕，且易發生紅皮病和遺留彌漫性色素沉著。另外，成人濕疹和老年皮炎濕疹在總IgE 平均值、總IgE 水平升高患者的比例、外周血嗜酸性粒細胞絕對計數和特異性過敏原陽性率等實驗室化驗上無顯著差別。總IgE 水平與濕疹嚴重程度和預后也無明顯關聯，提示這些化驗檢查對于老年皮炎濕疹的診斷和預后評價意義不大[21]。

3 熟悉臨床常見類型，準確開展臨床診療

3.1 特應性皮炎 特應性皮炎是一種與遺傳性過敏體質相關，以復發瘙癢性皮疹為特點的慢性炎癥性皮膚病，常伴有其他一些過敏性的個人史或家族史，如過敏性鼻炎和哮喘[22]。以往AD 分為嬰兒期、兒童期、青少年/成人期。隨著社會進入老齡化，老年AD 病例逐漸增多，老年AD 的特征開始變得突出和明顯，不同于其他年齡段AD 的特點，具有老年人一些典型的臨床和組織病理學特征。老年AD 作為一全新的亞群，代表著AD 一個新的重要臨床分期被納入2020 版中國特應性皮炎診療指南[23-24]。表現為軀干、四肢伸側紅斑、腫脹、水皰、滲出和結痂的多形性瘙癢性損害，皮疹常因反復搔抓而增厚、苔蘚化，與成人AD 的皮膚表現基本一致。但老年AD 患者肘部和腘窩一般不出現兒童和成人AD 好發的典型苔蘚化濕疹征象[25]。老年人由于久居室內，長期接觸屋塵螨可能是老年AD 的誘因之一，需盡量避免這些致敏原[25]。

3.2 接觸性皮炎接觸性皮炎在老年人中患病率約11%[26]。一方面，隨著年齡的增長，對環境中普遍存在的過敏原產生接觸敏化的機會增加。另一方面，免疫反應會隨著年齡的增長而減弱，在老年患者中形成一種遲發型的超敏反應[27]。老年人易患慢性潰瘍和靜脈功能不全等慢性疾病。這些疾病使皮膚屏障進一步受損，導致皮膚在頻繁接觸外用治療藥物后更容易引起皮膚致敏。李鄰峰等[28]曾報道臨床診斷為濕疹的患者約有50%會出現斑貼試驗陽性，提示這部分患者應診斷為慢性接觸性皮炎。應注意那些高齡老年人，尤其那些長期住在護理機構的老年人，失禁性皮炎是這些人群中最常見的一種接觸性皮炎，表現為會陰部皮膚因長期接觸尿液或糞便而出現紅斑、浸漬、糜爛甚至表皮剝脫的炎癥特征。

3.3 靜脈曲張性濕疹 靜脈曲張性濕疹又名淤積性皮炎，70 歲以上人群有20%患有靜脈性濕疹[29]。常繼發于靜脈功能不全，局部真皮血管通透性增加，淤積的組織液持續滲漏聚集到局部組織中，導致皮膚對淤積組織液中的炎癥分子產生免疫反應而造成。特征表現為小腿皮膚瘙癢，出現紅斑、紫癜、水腫和脫屑等濕疹樣改變。常伴有皮膚感染、腿部潰瘍和硬化性脂膜炎，也可引起蜂窩織炎和淋巴管炎等。

3.4 脂溢性皮炎 脂溢性皮炎可能與油性皮膚、銀屑病家族史以及精神或神經系統疾病史（如抑郁癥、帕金森病和癲癇等）有一定相關性[30]。通常表現為淡紅斑、丘疹和糠秕狀鱗屑或油膩性痂屑，與馬拉色菌引起的異常的宿主反應有關。主要發生于頭皮、面部（鼻周圍、耳后和眉毛內側）和軀干上部。

3.5 乏脂性濕疹老年人易患乏脂性濕疹，尤其好發于冬季使用暖氣以及洗浴過度的老年人，主要由皮膚干燥引起小腿前外側皮膚干燥、瘙癢，以多邊形或曲線狀裂紋和皮屑脫落為特征。

雖然很多濕疹能根據其臨床特點進行分類，但仍有40%無法歸類于具體的濕疹類型[21]。在臨床工作中也存在某些老年患者臨床特征并不符合濕疹某一具體類型，既無過敏史，也無慢性皮膚病史。主要表現為進入老年期發病，常常出現紅皮病，皮疹干燥，并無滲出傾向，可能是老年皮炎濕疹的一種獨特亞型[21]。

4 重視老年疾病管理，開展科學有效防治

老年人皮膚健康是一個容易被忽視的醫療保健問題。我們于2018年編譯出版的《老年皮膚病學進展》，以提高皮膚科醫生對老年皮膚疾病認識以及規范和完善老年皮膚病診治。近年我們積極倡導老年皮膚病新知識和新概念，開展和實施老年皮膚瘙癢癥、皮膚干燥癥、老年AD 等老年皮膚病研究[31]。對老年皮炎濕疹的管理應考慮老年患者與其他年齡段患者之間的差異。在為老年皮炎濕疹患者選擇治療方案時，必須考慮老年人皮損的臨床特征、高齡、共患疾病及用藥安全性等諸多特殊因素，制定安全、有效的治療與長效管理方案。

目前治療濕疹的主要方法是外用潤膚霜、糖皮質激素和免疫調節劑。對于療效不佳的患者，可輔助光療。對仍無法緩解的可選擇短時間內使用系統性糖皮質激素治療[32]。由于老年人機能衰退，用藥后藥代動力學會發生改變，相關的風險也增高，藥物產生副作用的可能性較多（如長期使用糖皮質激素會加重糖尿病、高血壓、骨質疏松癥、皮膚萎縮和類固醇紫癜等），且皮膚脂質含量的下降會抑制非親脂化合物的滲透性，降低一些外用藥物的功效。因此一些常規的成人治療方案可能并不適用于老年患者。另外老年人常患有多種慢性病，往往需要同時接受多種藥物治療，大大增加了藥物之間相互作用風險，因此，無論選擇全身性藥物還是局部外用藥，都要考慮藥物長期使用的安全性問題。

此外，老年患者往往存在認知、視力、聽力或活動能力的減退，如沒有充分考慮這一人群在診療中的特殊需求，老年皮炎濕疹就不能得到安全、理想且有效的管理。例如老年患者口服抗組胺藥，特別是第一代抗組胺藥時，由于其鎮靜和抗膽堿能作用而產生嗜睡、尿潴留和青光眼等。老年患者行動不便、思維變緩以及錯誤的皮膚護理習慣等對病史采集也帶來一定困難。在管理老年皮膚病時，應多考慮這些因素。瘙癢是老年皮膚病常見癥狀，部分老年患者飽受瘙癢-搔抓惡行循環的折磨，加上缺乏陪伴和照顧，使其很容易產生緊張不安、焦慮抑郁等消極情緒。老年AD皮疹常伴劇烈瘙癢，使患者嘆氣煩悶、寢食難安，甚至發展為抑郁、自卑等情緒，導致厭食、營養不良，影響整個機體的健康狀況。臨床需關注老年患者心理健康，積極溝通疏導，強調身心治療的重要性。2017版日本AD 指南[33]和2018 版歐洲AD 指南中均包含了身心療法[34]，這些內容需國內學者加以重視并在今后的專家共識和指南中體現。

目前關于老年皮炎濕疹的流行病學數據信息仍然很少，對其臨床特征、管理和預防都還沒有較大樣本的調查。大多數共識和指南多基于對年輕人的臨床試驗，缺乏對老年皮膚病的系統研究，更需要得到皮膚科高度關注。在今后的研究設計中更多納入老年患者，并在研究中考慮到老年患者的健康狀況和藥物副作用的影響[35]。

總體而言，對老年皮炎濕疹患者治療存在很多的特殊性，除了需要詳細的問診、檢查外，還需考慮到老年人皮膚生理的改變所帶來的皮膚屏障的脆弱性，體內藥物代謝的改變，活動和自理能力的下降以及心理健康等諸多問題。老年皮膚病的診治是全社會面臨的一項富于挑戰的工程。提高老年人的生活質量，預防和治療與皮膚衰老相關疾病，將成為從事老年皮膚病學的醫務工作者的首要任務之一。正確認識老年人皮膚生理病理改變和老年皮炎濕疹的臨床特征，對建立更科學、更規范的防治方案有著重要的意義。