布魯菌病72例臨床分析

尹世明 張國麗 蘇慧勇 楊 磊 周 俊

云南省大理州人民醫院感染科 671000

布魯菌病又稱波狀熱，是由布魯桿菌感染引起人畜共患傳染病， 臨床主要表現為長期發熱、多汗、乏力、肌肉和關節疼痛、肝脾及淋巴結腫大、睪丸炎、腦脊髓炎等[1-2]。 布魯菌病流行廣泛，幾乎遍及世界各地，全球200多個國家中，160多個國家均有流行[3]。該病在我國主要流行于內蒙古、吉林、黑龍江、新疆、西藏等地區[4]，隨著養殖業和畜牧業的迅速發展，布魯菌病患者數有逐年增多的趨勢[5]。目前流行趨勢由牧區向半牧區甚至農區、城市轉變。布魯菌屬至少包括6個種類19個生物型[2]，中國流行的主要是羊、牛、豬三種，其中以羊布氏桿菌病最常見，其次是牛種布氏桿菌。羊、牛、豬為主要傳染源，經皮膚黏膜接觸、消化道或呼吸道傳播。人—人傳播少見，主要是通過血液、性行為及骨髓移植傳播，母嬰垂直傳播及產后母乳喂養導致感染亦有報道[5]。孕婦要警惕母嬰傳播的可能。受感染的人群除職業人群(牧民、屠宰工人、獸醫、皮毛工、肉奶制品加工者及布魯菌病疫苗生產人員)，非職業人群感染率相對上升[6]。

2012—2019 年10月云南省大理州人民醫院共收治布魯菌病72例，現將臨床資料進行回顧性分析，以提高臨床醫師對本病的認識，避免或減少誤診、漏診的發生。

1 臨床資料

1.1 一般情況 大理地區人感染布魯菌病72例患者中男57例，女25例，年齡2～71歲，其中兒童5例，20～60歲53例，60歲以上14例。以男性青壯年為主。

1.2 流行病學

1.2.1 居住地區：72例患者賓川30例、巍山10例、祥云8例、大理7例、彌渡4例、鶴慶4例、漾濞2例、劍川3例、洱源2例、永平1例，云龍1例。

1.2.2 職業分布：其中農民 66 例，獸醫5例，教師1例。有家庭集聚現象，6個家庭夫妻2人、1個家庭5人、1個家庭3人、1個家庭祖孫2人同時發病。其中57例患者家中飼養牛或羊，均有明確的牛羊接觸史(其中有24例明確接生過流產的羊羔，1例患者閹割種公羊并生吃羊睪丸感染)，7例患者販賣羊，2例因洗羊肉感染，5例兒童因家中養羊，幼兒因玩羊而感染，1例原因不明。

1.2.3 發病時間：發病無季節性，一年四季均可發病，以4月份、5月份、7月份多見。

1.3 臨床特征 臨床表現復雜多樣且無特異性。其中61例不規則發熱，最高體溫達40.9℃；伴頭痛37例，畏寒26例；多汗49例，腰痛、髖關節痛伴活動受限29例；關節痛(骶髂、髖、膝關節)38例；乏力41例；消瘦24例；肝臟腫大17例，脾大11例，淺表淋巴結腫大12例，睪丸腫痛9例。76例患者往往以發熱、關節痛就診，部分患者已在多家醫院診治，誤診率高。

1.4 并發癥 脊柱炎29 例，骶髂關節炎8例，睪丸炎6例；腰椎膿腫4例，頸椎膿腫1例。肝損傷27例，心肌炎18例。

2 實驗室資料

2.1 血培養/骨髓培養 63例行血培養，陽性52例，其中2例患者第3次血培養才得到陽性結果；骨髓培養9例，陽性8例。

2.2 布魯菌血清凝集試驗(SAT) 行SAT檢查53例，陽性53例，抗體滴度為1∶50～1∶6 400。

2.3 血液檢查 血常規WBC下降45例，正常27例，血小板下降15例，紅細胞正常、貧血7例。血沉增快(43～102 mm/h)41例(56.9%)。CRP升高(21～174mg/L)28例。肝功能輕度異常34例(47.2%)，主要表現在轉氨酶升高，ALT：67～1 038U/L， AST ：58～597U/L，2例血清膽紅素升高(167～372μmol/L)。 心肌酶升高19例(26.4%)。

2.4 影像學檢查 彩B超檢查提示肝大23例(31.9%)，脾大11例(15.3%)，睪丸炎9例(12.5%)。CT/MRI示脊柱炎21例(29.2%)，骶髂關節炎8例(11.1%)，腰椎膿腫3例(4.2%)，頸椎膿腫1例(1.4%)。

3 治療及轉歸

3.1 一般治療 注意休息，給予營養支持穩定內環境，高熱者予物理或退熱，疼痛明顯者給予非甾體抗炎藥。睪丸炎、脊柱炎者短期使用糖皮質激素。肝功異常者予保肝治療。

3.2 病原治療 39例確診前已使用抗生素治療無效。確診后，67例成年人中，29例合并脊柱炎患者使用利福平+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+鏈霉素或左氧氟沙星治療，2周后改用利福平+四環素或多西環素+鏈霉素或左氧氟沙星3聯治療，其中11例合并脊柱炎或睪丸炎患者根據病情予地塞米松5～10mg，qd,5～7d治療；另外38例患者予利福平+四環素或多西環素治療，總療程6周。5例兒童予復方新諾明+利福平治療，療程6周。9例患者因脊柱炎較重，使用2個療程。

3.3 轉歸 所有患者均逐漸好轉、痊愈，無后遺癥發生，所有病例無復發，無死亡病例。

4 討論

自1990年以來，對云南省17個地州109縣(市)進行過布魯菌病普查，并對其中陽性縣市進行監測，表明云南省布魯菌病以小范圍、點狀分布流行的形式存在。云南省布魯菌病的地區分布呈點狀，65.85%市縣區有布魯菌的存在，以陸良、路南為重疫區，其他畜牧業較發達的尋甸、龍陵、維西、華坪等縣感染率高于1%，傳染源在多數地區 (尤其是重疫區)以病羊為主，但在養羊很少的縣市，帶菌豬、牛也是主要的傳染源[7]。近年來，布魯菌病在本省的發病率增加，云南大理[8]、紅河[9-10]、曲靖[11]、楚雄[12]等地區陸續報道本病。大理地區云龍、南澗、大理市有非職業人群感染布魯氏菌[13-14]。

大理地區農民養殖黑山羊以屠宰及販賣為主要經濟目的，病羊是主要的傳染源，當地農民在販賣羊的過程中不檢疫或檢疫不徹底，導致病羊輸入。皮膚黏膜接觸或消化道是當地主要的傳播途徑。當地農民在飼養、屠宰、擠奶、剪羊毛、為羊接生羊羔的過程中無任何防護，有些地方有生食羊血、羊肝習慣，獸醫與病羊接觸過程中無任何防護，因而造成感染。本組71例患者有明確的牛羊接觸史，僅1例患者無明確牛羊接觸史，有一定的家庭聚集現象，有9個家庭發病。

人感染布魯菌后，病菌在人體中產生菌血癥和毒血癥，累及全身各個器官，臨床癥狀變化多端，無特性，可表現為局部膿腫，亦可表現為幾個臟器和系統同時受累，易造成誤診，尤其在非流行區。主要表現發熱、多汗、乏力、關節疼痛、肝脾及淋巴結腫大，易復發，可轉變為慢性。慢性期多侵及脊柱和大關節。運動系統除侵及脊柱外還可侵及骶髂、髖、膝和肩關節。如局部受累淋巴結破潰，出現腰大肌膿腫，甚至可因硬膜外膿腫而致截癱。病變在脊柱不同部位表現相應神經根放射痛或脊髓受壓癥狀。本組以男性青壯年為主，本地以4月份、5月份、7月份多見。布魯菌病在早期發病不典型，易造成誤診。大理地區既往很少有布魯菌病的報道，2012年以來我院確診72例，說明大理及周邊地區有布魯菌病散在流行，應引起疾病預防控制中心及臨床醫生的注意，對于發熱、關節痛、腰痛患者，臨床醫生應仔細詢問病史，注意詢問患者是否與牛、羊有密切接觸史，有流行病學史的患者早期行血液培養、骨髓培養、行布魯桿菌病凝集試驗等相關檢查有助于早期診斷并予規范治療。醫務人員應提高對布魯菌病的認識，提高診治能力，減少漏診、誤診。

布氏桿菌主要在人體網狀內皮系統的細胞內繁殖，很難根治且易復發，故治療上強調早期、聯合、足量、足療程用藥，必要時延長療程，以防止復發及慢性化[2，14]，我科選用利福平+四環素或多西環素+左氧氟沙星或頭孢類藥物聯合治療，有睪丸炎、脊柱炎患者部分短期使用激素治療取得了滿意的療效。

做好廣大群眾的宣教、防疫滅菌工作。動物的調運、輸入、收購、屠宰等要進行檢疫，嚴禁私自買賣和轉移病畜，治療或捕殺病畜，檢疫的陽性動物要無害化處理。加強畜產品的消毒和衛生管理，做好高危職業人群的勞動防護或疫苗接種。對流行地區家畜普遍進行菌苗接種可防止流行，必要時使用藥物預防。