江陰市中醫醫聯體對提升基層醫療服務的實踐與探索

嚴 崢 嚴海東 路 楷 宋桂萍

江蘇省江陰市中醫院 214400

“醫聯體”是讓基層醫院真正強起來，和大醫院上下聯動、溝通、最好是一體化的構架[1]。為推進醫療聯合體建設，合理配置資源，真正讓集中在特大城市的醫療資源更多下沉到基層醫院，切實方便老百姓就近看病就醫[2]。2017年4月國務院辦公廳印發《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，明確提出縣域醫共體的定位[3]。2018年國家衛生健康委、國家中醫藥管理局聯合印發《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》中明確鼓勵中醫院牽頭建設醫聯體，充分發揮中醫藥在治未病、疾病治療和康復中的作用[4]。本文就江陰市中醫醫聯體對提升基層服務建設的實踐進行探索，報告如下。

1 江陰市中醫醫聯體現狀

1.1 醫療資源分配與需求 2018年在市公立醫院管理委員會指導下組建江陰市中醫院醫療集團，旗下16家具有中醫藥特色的醫療機構成員單位，其中1家三級中醫院(江陰市中醫院)為龍頭醫院，4家二級醫院、3家一級醫院和8家基層衛生院(社區衛生服務中心)。集團內醫療資源分布不均，基層專業技術人才匱乏，職稱級別偏低，斷層現象嚴重。社區衛生服務中心402名醫務人員中，176名為原鄉村醫生(111名)和無職稱人員(65名)，退休返聘達158名(占39.3%)，多人年齡已超70歲。衛生院、一級醫院以及社區衛生服務中心招聘難，醫務人員流失嚴重，如近3年來，實際需求447人，招錄人員336人，3年來共流失離職人員311人。社區衛生服務中心及服務站很難招聘到全科醫生，基層醫療機構缺乏優秀中醫醫師。大部分成員單位沒有設置中藥飲片藥房，即便設置中藥飲片藥房，在飲片質量控制、處方審核等方面也存在業務能力不足的問題，存在用藥安全性問題。

1.2 集團內各級醫療機構信息化建設水平不平衡 一、二級醫院，尤其是社區服務中心、服務站信息化投入和使用不足，電子申請單和臨床路徑，只能在部分科室和工作站使用，疾病編碼和手術編碼仍在最基礎的層面運行。基層機構信息系統需要升級改造，信息維護缺乏專業技術人員，這些都制約了集團內業務協同和資源共享內容的信息化建設。

1.3 推進醫療集團建設需要形成合力 醫療集團由16家醫療機構組成，成員單位覆蓋江陰全市范圍，需要科學合理功能定位各級醫療機構的責、權、利。需完善內部組織框架，制定配套政策制度，部門協調，上下貫通，中醫醫聯體建設工作才能得以順利推進。

2 提升中醫醫聯體對提高基層中醫藥服務能力的做法及成效

2.1 完善組織架構，建立各項制度 中醫院醫療集團內部的組織框架，采取由集團黨委、理事會領導下的總院長負責制，理事會成員由中醫院黨政領導班子成員、成員單位的執行院長,以及市衛健委、人事局、醫保局、財政局等部門參加的獨立理事組成。醫療集團建立健全內設機構，成立醫療集團理事會領導下的8個部，即：行政管理部、醫療業務管理部、護理院感管理部、中醫健康管理部、財務管理部、信息管理部、采購保障部和公共衛生管理部。各部門按照專業條線成立了醫療、護理、財務等13個管理委員會，對各部門和管理委員會的職責進行了明確分工、部署和界定。為凸顯中醫藥事業的重要性，體現中醫院醫療集團特色，專門成立中醫健康管理部，負責集團中醫藥各項業務的開展。

2.2 培養人才隊伍

2.2.1 下沉優質資源，提升基層能力：2019年下派專家達到100人，覆蓋16家成員單位，在各成員單位設立17個名醫工作室，4個名中醫工作室；在社區衛生服務中心設立3個慢病聯合門診，2個護士工作室。切實發揮專家技術特長，明確專家幫扶任務單和考核細則，群眾可以在家門口享受到三級醫院專家的診治。選派技術骨干醫生支援集團成員單位，技術骨干在成員單位查房、帶教、手術、會診及教學等工作。與部分成員單位共建特色重點專科，龍頭醫院的科主任負責成員單位相應科室建設和業務，并制定專科中長期規劃。

2.2.2 技能培訓先行，覆蓋成員單位：2019年醫療集團開展面對成員單位開展中醫經方推廣系列培訓、共享平臺推廣系列培訓、院感護理專項培訓、臨床實踐技能培訓等的各類培訓班30余次。龍頭醫院胸痛中心成立胸痛學院，對成員單位進行專題系列講座，2019年已經舉辦6次，培訓300余人次，并在三家二級醫院成立了創傷中心、胸痛中心和卒中中心，做好每月1次的系列培訓。培訓推廣使用中醫藥適宜技術八段錦、黃帝內針、經方以及五運六氣診療技能，實現醫療集團全覆蓋。成員單位管理人員、專業技術人員不定期、不限時，根據自身管理或者業務發展需要至中醫院相關科室專項學習，形成醫療集團內兩科之間的完全互動，2019年成員單位到中醫院學習進修56人次。

2.2.3 資源共享，集約發展：在集團信息建設方面，集團總院投資并承擔了基層醫療機構信息系統的升級和完善，以及集團內業務協同和資源共享內容的信息化建設。依靠信息支撐，搭建共享中心平臺，和成員單位簽訂了合作協議。各成員單位也指定專人負責，同時制定了相應的工作流程，制定、標準和規范，設計了統一的檢驗、檢查報告單模板，以期達到檢驗、檢查報告單同城互認。各共享中心已投入或部分投入運行，到2019年底通過共享中心平臺完成病例：影像會診中心9 982例、心電會診中心188例、超聲會診中心5例、檢驗檢測中心2 719例及病理會診中心16例。醫療集團遠程會診中心、遠程會議中心，實現實時遠程會診及視頻會議。

2.3 科學優化診療流程

2.3.1 制定診療流程以及轉診渠道，實現雙向轉診：醫療集團在總院成立了雙向轉診中心并明確了負責人，各成員單位成立了雙向轉診辦公室，制定出臺了分級診療、雙向轉診、家庭醫生簽約等制度和流程。建成了雙向轉診信息平臺，規定了基層機構門急診、住院病人逐級上轉的路線圖及操作，也規定了二三級醫院出院、住院病人下轉辦法和操作。為保障轉診的實施，江陰市中醫院與東南大學附屬中大醫院、上海中山醫院內鏡中心、上海市胸科醫院、上海長征醫院等多家醫院合作提高服務能力。通過雙向轉診，基層醫療機構的疑難危重患者可以及時轉到上級醫療機構住院診療，在上級醫院已經完成診療的患者可以轉到基層醫療機構進行康復，通過雙向轉診對醫療集團內病床實現集中、高效管理，對為重患者的前期診治以及后期的康復管理都可以兼顧。2019年二、三級機構下轉至基層醫療機構人次267人次，基層醫療機構上轉至二、三級醫院轉診399人次。龍頭醫院救治危重病例能力也得到提升，危重病人由2018年同期的383例上升到2019年479例，上升幅度為25.06%。龍頭醫院三、四級手術由2018年同期的4 004例上升到2019年4 800例，上升幅度達19.88%。

2.3.2 號源共享，醫技檢查互通：中醫院醫技科室號源向醫療集團內下級醫院開放，下級臨床(門診和住院)可實時查看到可預約的檢查設備以及可預約的號源數量，并開具申請單直接預約，使患者可以精確知道醫技檢查時間，從而減少排隊次數和時間。今年總院與成員醫療機構共完成預約檢查416人次。

2.3.3 做實家庭醫生簽約，當好群眾健康“守門人”：集團各基層成員單位共組建家庭醫生簽約團隊126個，首批開展重點人群簽約，至2019年12月底，完成了首批簽約的80%。集團總院組建9個專家團隊，40名專家，加入集團成員單位家庭醫生簽約團隊。為家庭醫生簽約團隊提供專家咨詢服務，參與并指導家庭醫生簽約團隊的履約服務，同時為簽約對象提供了優先服務流程：掛號源延長到2周可約(普通1周)、優先提供大型設備預約檢查和預約住院服務。

2.4 彰顯中醫藥“全市通”

2.4.1 共享中藥房：2017年醫療集團在全市啟動建設基于互聯網技術的共享中藥房項目。通過共享中藥房軟件系統，實現基層開方，醫療集團龍頭醫院進行處方審核、調配、煎煮加工，并通過郵政快遞24h內速遞到患者手中。使中醫藥技術下到最基層、并且符合藥事管理規定，為患者提供中藥代煎及送藥上門等貼心、個性化、高效率的全方位服務。截至2019年，共享中藥房完成中藥處方1 407張。

2.4.2 構建治未病“江陰模式”：中醫“治未病”即通過防治手段阻斷疾病的發生發展，指導思想就是未病先防和既病防變[5]。集團充分發揮中醫藥在健康中國戰略實施中的特殊作用，完成以“治病為中心”向“以人民健康為中心”的轉變，將中醫治未病“江陰模式”[6]率先列入公共衛生項目，逐年增加項目補助，每年市級財政預算中安排專項資金350萬元予以保障此項工作的強力推進。依托治未病“江陰模式”物聯網公共衛生信息管理平臺，2019年全市65歲以上老人健康管理率51.35%，較去年提高1.98%；0～36個月兒童中醫藥健康管理率為90.83%。以經方、膏方、黃帝內針、五運六氣診療技能等中醫藥適宜技術走進基層，構建具有江陰特色的中醫藥服務。2016年各成員單位陸續使用經方，指導開展冬病夏治、冬令膏方等中醫藥特色服務項目，讓群眾切實享受到中醫藥特色服務“簡、便、廉、優”實惠。

2.4.3 加強名老中醫藥專家學術思想傳承工作：牢記中醫醫聯體使命，凸顯中醫有特色。醫療集團內擁有朱氏中醫診法、謝氏骨科、肝膽疾病中醫外治等3個省級非物質文化遺產項目。2013年、2018年，江陰龍砂醫學流派傳承工作室和澄江針灸學派傳承工作室，被國家中醫藥管理局列入第一批、第二批全國中醫藥學術流派傳承工作室。我市歷代名醫擁有溫病學家柳寶詒、經方大師曹穎甫、針灸巨擘承淡安等著名中醫大家，從2017年起，集團以3年為1個教育周期，開展中醫師承教育。目前，集團內共建成10個名中醫工作室，招收87名學員跟師學習，加快中醫骨干人才培養。