淺談肺動脈高壓剖宮產(chǎn)術麻醉管理體會

楊 陽 王會敏 劉長慧 顧恩華

天津市紅橋醫(yī)院麻醉科 300131

1 病例資料

1.1 病例1 患者女性，31歲，60kg，主因“停經(jīng) 40+5周，剖宮產(chǎn)史，并發(fā)肺動脈高壓”入院，入院診斷孕2產(chǎn)1孕40+5周，LOA，妊娠合并子宮瘢痕，合并肺動脈高壓，胎兒宮內(nèi)窘迫。擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行急行剖宮產(chǎn)術。既往身體健康，無過敏與輸血史。孕26周后間斷心慌、憋氣、大汗，持續(xù)4～5min后可自行緩解，孕39+周查心臟彩超提示肺動脈高壓(輕度)。孕期無血壓升高史，無明顯浮腫史。術前禁食水6h，于15:00入手術室，入室平臥后訴心慌憋氣，血壓110/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率105次/min，律齊，呼吸30次/min, 血氧90%，口唇出現(xiàn)發(fā)紺現(xiàn)象。改為左側(cè)臥位。醫(yī)師與患者及家屬交代麻醉風險，考慮到病情緊急需要快速開始手術。另一名醫(yī)師準備行麻醉物品，選擇腰硬聯(lián)合麻醉。同時備好硝酸甘油、多巴胺、麻黃堿等血管活性藥物，備好麻醉機給予高流量面罩吸氧。常規(guī)消毒鋪巾，于L3～4行硬膜外穿刺順利(負壓消失)，細腰麻針再刺， 硬膜外針內(nèi)針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺順利，腦脊液流出暢，給予0.5%羅哌卡因2ml(重比重)，退出腰麻針后向頭側(cè)置入硬膜外導管3cm，操作順利，回吸無血及腦脊液，翻身測麻醉平面及效果好，硬膜外注入實驗劑量1%利多卡因3ml無局麻藥中毒及全脊麻。給予頭高左傾位，右臀部墊15cm厚體位墊，麻醉平面T6,手術開始后血壓95/53mmHg，給予多巴胺6μl/(kg·min)血壓維持在100～110/50～60mmHg，心率：100～120次/min，患者無明顯不適。15:45取一女新生兒，Apgar評10分。血壓120/70mmHg，停用多巴胺，子宮肌壁注射10U縮宮素后患者主訴心前區(qū)疼痛，加快輸液，增加氧流量，術中靜滴縮宮素10U維持，16:15遵產(chǎn)科主任醫(yī)囑給予氨甲環(huán)酸1g+0.9%氯化鈉100ml靜脈點滴，術畢，清理宮腔，宮縮乏力，16:30給予卡前列素氨丁三醇注射液250μg宮頸肌注，16:45給予麥角新堿0.2mg宮頸肌注，患者再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，心電監(jiān)護顯示ST段壓低，給予頭高位，加大氧流量，氫化可的松100mg+0.9%NS 100ml靜滴癥狀緩解。術中共出血約1 400ml，尿量200ml，補液3 100ml，手術歷時180min，患者清醒送產(chǎn)科術后觀察室，觀察1d后回到產(chǎn)科普通病房，術后7d出院。

1.2 病例2 患者女性，24歲，90kg，主因“停經(jīng)39周，妊娠合并心功能不全，妊娠合并肺動脈高壓”入院。入院診斷：孕39+3周,LOA,臍帶繞頸，妊娠合并心功能不全，合并肺動脈高壓，準備行擇期剖宮產(chǎn)術結束妊娠。既往身體健康，無過敏、輸血史，曾2017年行右卵巢畸胎瘤剝除+右側(cè)輸卵管系膜囊腫剝除術，無煙酒嗜好。孕36+周平臥后開始出現(xiàn)胸悶憋氣，無心慌、心前區(qū)疼痛、頭暈乏力、咳嗽咳白色痰，雙肺聽診呼吸音粗，入院前5d上述癥狀進一步加重，每次發(fā)作5～10min，因憋氣致夜間不能連續(xù)入睡。入院前3d門診查心電圖提示“竇性心動過速，P-R間期縮短，懷疑ST-T段異常”。術前1d，麻醉術前評估：患者術前有輕度心功能不全表現(xiàn)，心臟彩超提示三尖瓣輕度返流，肺動脈高壓(輕度)，心動過速。身體其他臟器功能良好，根據(jù)美國麻醉醫(yī)師學會ASA分級，為Ⅱ級。預計手術時間為1h，手術體位平臥位。術中可能發(fā)生的風險包括：患者術前妊娠合并心功能不全，麻醉和手術原因引起心、肺功能衰竭的風險較大，也有可能發(fā)生羊水栓塞、胎兒窒息。手術當天于11:00入手術室，血壓100/60mmHg，心率110次/min，律齊，血氧89%，對胎兒行B超及胎心監(jiān)測正常。實施麻醉前給予患者乳酸鈉林格氏液200ml，選擇硬膜外麻醉，患者左側(cè)位，于L2～3硬膜外穿刺順利(負壓消失)，向頭側(cè)置入硬膜外導管3cm，操作順利，回吸無血及腦脊液，硬膜外腔注入實驗量無局麻藥中毒及全脊麻，測定麻醉平面后追加2%利多卡因5ml和0.75%羅哌卡因5ml混懸液分3次注入硬膜外腔，間隔時間2min。直至測麻醉平面上限至T8后, 開始手術，11：05剖一男新生兒，Apgar評10分。分別于胎兒剖出前5min、胎兒剖出后立即給予呋塞米20mg，體位改為頭高腳底20°。手術歷時50min，共輸林格液550ml，出血400ml，尿量200ml。術畢，采用硬膜外鎮(zhèn)痛。送入產(chǎn)科術后觀察室，觀察1d后病情平穩(wěn)，回到產(chǎn)科普通病房，術后5d出院。

2 討論

肺動脈高壓是由多種病因引起的肺血管床受累，肺循環(huán)阻力進行性增加的病理—生理綜合征。同時也是一類惡性、進展性疾病[1]。而妊娠期心血管系統(tǒng)及激素水平的改變，可導致病情進一步惡化。麻醉實施后血流動力學也會出現(xiàn)較大波動，這一過程中易誘發(fā)肺動脈高壓危象及心力衰竭，嚴重的病例會導致病人死亡。由于肺動脈高壓是進展性疾病，妊娠會加重甚至病情惡化的特點，雖然妊娠合并動脈高壓發(fā)病率僅為1.5～6/10萬[2]，但病死率高達30%～56%[3]。因此，妊娠合并肺動脈高壓被產(chǎn)科視為極高風險，已形成專家共識。2015年歐洲心臟病協(xié)會和歐洲呼吸病協(xié)會在指南中明確指出，肺動脈高壓患者應避免懷孕和盡早終止妊娠[4]。

目前臨床上以超聲診斷肺動脈高壓的最初始標準為肺動脈收縮壓≥30mmHg。臨床上分為輕、中、重三度，其中30～49mmHg為輕度，50～79mmHg為中度，≥80mmHg為重度。2例肺動脈高壓患者術前均存在不同程度低氧血癥，這會嚴重影響胎兒的生長發(fā)育。相關報道證實低氧血癥可引起子宮收縮導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限，甚至胎死宮內(nèi)。病例1患者由于是急癥入院且病情危急，圍術期準備及管理方面略有不足。其中包括：術前相關科室溝通根據(jù)患者的實際情況制定周詳?shù)穆樽碛媱潱宦樽矸绞降倪x擇應充分考慮患者的心臟承受狀態(tài)；控制麻醉平面減少循環(huán)干擾；適當應用血管活性藥物及利尿藥物維持循環(huán)穩(wěn)定；縮宮素的選擇應更加謹慎；新生兒取出后改為頭高腳底位減少回心血量驟然增加；以及縮短手術時間等，總結上例患者麻醉管理中存在的不足。病例2患者的病情較病例1嚴重，術前申請全院相關科室會診，請專科醫(yī)師協(xié)助治療控制癥狀。于手術前1d復查，心臟彩超示肺動脈壓基本控制為輕度增高，心功能評估為Ⅱ級，通過對患者術前臨床癥狀、心功能檢查、超聲檢查、血氧飽和度等綜合評估，通過全院會診確定患者可以手術。制定麻醉實施策略如下：(1)麻醉方式選擇腰段連續(xù)硬膜外麻醉，間斷給予低濃度局麻藥，區(qū)域阻滯，嚴格控制麻醉平面T8以下水平；(2)患者入室后監(jiān)測5導聯(lián)心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度、尿量；(3)開放靜脈通路，控制液體量及輸注速度；(4)面罩吸氧，術中麻醉管理原則充分鎮(zhèn)痛，減少應激心理安慰與護士體貼撫摸對預防急性左心衰尤為重要；備好嗎啡藥物以備急用；(5)應用對心肌功能抑制輕、不增加心臟負荷且對胎兒影響小的藥物；(6)術中維持竇性心律，適當給予利尿藥；(7)體位改變，頭高腳底20°，沙袋置于上腹部，防止胎兒娩出后回心血量增加所致的嚴重后果；(8)術中間斷聽診雙肺呼吸音及心音，觀察循環(huán)變化及時處理低血壓以防止肺動脈高壓危象發(fā)生，做好一旦發(fā)生肺動脈高壓危象應立即停止手術操作；(9)必要時吸入NO, 并做好改為全身麻醉的準備。

近年來有報道ECMO(體外膜肺氧合)有助于減輕右心室前后負荷，增加心輸出量，維持充足的氧氣供給，所以ECMO比血管活性藥更加有效[5-6]。患者術后立即轉(zhuǎn)入產(chǎn)科監(jiān)護病房，積極預防術后患者子宮收縮及組織間液回吸收可發(fā)生心力衰竭和猝死，繼續(xù)控制液體入量并適當應用利尿藥預防。叮囑產(chǎn)科醫(yī)師術后慎用縮宮素，給予充足的術后鎮(zhèn)痛，重視呼吸道管理。對于二級醫(yī)院不具備上述醫(yī)療設備，故此要求認真做好評估，是否能承擔治療與手術風險。

總之，肺動脈高壓患者行剖宮產(chǎn)術時母嬰風險均較高，術前給予充分評估及給予強心、利尿以及限制液體等處理，無椎管內(nèi)阻滯禁忌的可選硬膜外阻滯。而左側(cè)臥位或坐位可防止仰臥位綜合征的發(fā)生。術中嚴格管理備好急救藥品器材，術后積極預防并發(fā)癥，國內(nèi)專家提出：妊娠合并心臟病的臨床處理需要強大的多學科管理團隊[7]。根據(jù)患者情況制定個體化治療方案，從而保證母嬰安全。