老年腦梗死患者肢體功能障礙康復(fù)訓(xùn)練及物理技術(shù)的研究進(jìn)展

陳進(jìn)英，周友田，徐習(xí)

中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院綜合門(mén)診，廣東廣州510010

腦梗死又稱缺血性腦卒中，其發(fā)病機(jī)制多因各種因素作用下致機(jī)體腦血栓和/或腦栓塞形成，導(dǎo)致腦部血流供應(yīng)障礙，造成腦局部區(qū)域發(fā)生缺血及缺氧性壞死[1]。臨床主要表現(xiàn)以猝然暈倒、半身不遂、偏癱、口眼歪斜、偏盲與語(yǔ)言障礙為主[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦梗死約占所有腦卒中的70%，是導(dǎo)致人類殘疾和死亡主要原因之一，具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率的特點(diǎn)[3]。

雖然隨著我國(guó)醫(yī)療水平不斷進(jìn)步，通過(guò)積極的、完善的救治方案，老年患者死亡率可明顯下降。但受送醫(yī)時(shí)間和治療水平等因素影響，部分患者仍會(huì)遺留不同程度的肢體活動(dòng)障礙、大小便障礙及語(yǔ)言障礙等后遺癥[4]。其中約2/3 患者會(huì)遺留不同程度肢體功能障礙[5]。因此，老年腦梗死肢體功能障礙已作為我國(guó)公共衛(wèi)生健康問(wèn)題，逐漸被政府、醫(yī)院及家庭所重視。如若肢體功能障礙康復(fù)干預(yù)不當(dāng)，會(huì)嚴(yán)重影響老年人群日后生活質(zhì)量。另一方面，2014年美國(guó)卒中協(xié)會(huì)發(fā)布的成人腦卒中康復(fù)治療指南指出，應(yīng)及時(shí)制定個(gè)性化訓(xùn)練計(jì)劃，可充分利用早期神經(jīng)細(xì)胞的可塑性，對(duì)腦梗死肢體功能障礙進(jìn)行全面的康復(fù)干預(yù)治療[6]。因此，正確的康復(fù)訓(xùn)練可有效提高老年腦梗死后肢體功能障礙患者的功能康復(fù)。

目前，隨著我國(guó)康復(fù)醫(yī)療體系的飛速發(fā)展，已逐漸形成了完整的腦梗死康復(fù)體系。因此，本課題小組成員從此角度出發(fā)，查閱大量文獻(xiàn)且結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出老年腦梗死肢體功能障礙康復(fù)訓(xùn)練的方法，以期為此部分患者提供更準(zhǔn)確和更優(yōu)化的康復(fù)治療參考方案。

1 老年腦梗死患者肢體功能障礙的現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練和物理治療技術(shù)

1.1 肌電生物刺激反饋治療方法 肌電生物反饋刺激治療作為廣泛運(yùn)用于老年腦梗死肢體障礙主要康復(fù)訓(xùn)練方法之一，指的是將普通肌電反饋與神經(jīng)肌肉電刺激相結(jié)合的方法[7]。其主要類型分為熱生反饋測(cè)量皮膚溫度、肌電圖（electromyography，EMG）測(cè)量肌肉張力和神經(jīng)反饋或腦電圖（electroencephalogram，EEG）生物反饋。其作用機(jī)制主要根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反饋信息調(diào)節(jié)可控制理論，通過(guò)特有儀器將自我微弱肌電放大輸出，將其轉(zhuǎn)變?yōu)榭筛兄暵?tīng)信號(hào)，同時(shí)利用表面肌電儀刺激在不同狀態(tài)下目標(biāo)神經(jīng)肌肉的肌電信號(hào)，大量本體感受器得到刺激，形成本體感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)反饋環(huán)路，從而使機(jī)體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)中樞對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生新的感知，刺激感覺(jué)神經(jīng)元軸突側(cè)支生存，從可促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[8]。此外，肌電信號(hào)可通過(guò)顯示屏直觀反饋給患者，可充分調(diào)動(dòng)患者參與性, 提高患者康復(fù)訓(xùn)練的自信心、集中性及主動(dòng)性。因此，老年腦梗死肢體運(yùn)動(dòng)障礙患者可通過(guò)反復(fù)的肌電生物反饋刺激，利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)把機(jī)體平時(shí)不能感知的肌電信息加以處理的方法，以機(jī)體能感知和理解方式呈現(xiàn)出來(lái)，從而發(fā)揮心理環(huán)節(jié)對(duì)生理環(huán)節(jié)的調(diào)節(jié)作用，達(dá)到增強(qiáng)腦部病灶區(qū)域神經(jīng)活動(dòng)從而控制下向四肢發(fā)放神經(jīng)沖動(dòng)信號(hào)的目的，以期充分調(diào)動(dòng)中樞神經(jīng)功能重建，極大地發(fā)揮腦的可塑性。目前，大部分學(xué)者都采取每次使用20 min，每日1 次，每周5 次，連續(xù)治療3 個(gè)月的療法。

1.2 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是近20年來(lái)逐漸被臨床采用的治療老年腦梗死肢體障礙方法之一，是一種無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)且綠色的療法[9]。其機(jī)理基于電磁感應(yīng)原理開(kāi)發(fā)，作為非侵入的神經(jīng)電生理刺激方法，可穿透顱骨誘發(fā)顱內(nèi)感應(yīng)電流，從而影響顱內(nèi)神經(jīng)元電活動(dòng)，達(dá)到調(diào)控腦皮質(zhì)興奮性的治療目的[10]。研究顯示，當(dāng)機(jī)體發(fā)生腦血管病變時(shí)，受損側(cè)大腦半球受本身病變及對(duì)側(cè)大腦不對(duì)稱抑制的雙重作用，導(dǎo)致其興奮性進(jìn)行性下降，同時(shí)對(duì)側(cè)大腦半球因患側(cè)半球抑制作用減弱而表現(xiàn)興奮性增強(qiáng)，因此，如何抑制半球皮質(zhì)興奮性且調(diào)控半球平衡是亟待解決的問(wèn)題。經(jīng)顱磁刺激主要分為低頻和高頻刺激，其中低頻經(jīng)顱磁刺激發(fā)揮抑制作用，高頻經(jīng)顱磁刺激則產(chǎn)生興奮作用，當(dāng)不同頻率分別對(duì)作用不同半球時(shí)，可使半球皮質(zhì)處于平衡狀態(tài)，從而調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)間平衡，有效地穩(wěn)定其平衡，達(dá)到恢復(fù)肢體功能障礙的目的[11]。

因此，對(duì)于老年腦梗死肢體障礙患者而言，可通過(guò)一定程度強(qiáng)度和頻率的脈沖磁場(chǎng)穿過(guò)顱骨，如20 次/min，1 200 min/d 脈沖刺激，6 d/每周為1 個(gè)療程，可作用于腦部神經(jīng)組織，產(chǎn)生局部微小電流，使大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下神經(jīng)元去極化，以改變神經(jīng)細(xì)胞動(dòng)作電位，達(dá)到改善肢體障礙的目的。

1.3 超聲脈沖電導(dǎo)超聲脈沖電導(dǎo)是多位一體的治療方法，可有機(jī)的將穴位、電刺激及超聲等療法集于一體，適用領(lǐng)域廣泛[12]。老年腦梗死后肢體運(yùn)動(dòng)障礙康復(fù)訓(xùn)練亦是其運(yùn)用領(lǐng)域之一。其主要機(jī)理是對(duì)不同神經(jīng)肌肉進(jìn)行刺激，從而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)。此外，還可通過(guò)超聲導(dǎo)入增強(qiáng)藥物滲透，促進(jìn)血液循環(huán)、改善營(yíng)養(yǎng)供給、激發(fā)受損組織再生能力和增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。另一方面，還可通過(guò)電導(dǎo)化學(xué)促滲原理、脈沖式經(jīng)皮離子電滲治療系統(tǒng)、電致孔以及超聲波等功能直接作用于神經(jīng)肌肉組織和淺表組織，從而實(shí)現(xiàn)肢體功能障礙治療目的[13]。

1.4 虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練隨著我國(guó)5G 智能技術(shù)不斷發(fā)展，特別是虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的發(fā)展，使老年腦梗死肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療有了新的方向和思路[14]。其原理主要指利用現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)形成三維視、聽(tīng)、觸一體化的體感交互技術(shù)虛擬環(huán)境。通過(guò)構(gòu)建虛擬人物的骨架，將患者所有動(dòng)作在屏幕上加以呈現(xiàn)，使患者的具體動(dòng)作與電腦呈現(xiàn)的環(huán)境進(jìn)行交互效應(yīng)。在治療過(guò)程中通過(guò)姿勢(shì)穩(wěn)定性訓(xùn)練和有效融合感覺(jué)干擾訓(xùn)練的雙重任務(wù)訓(xùn)練，讓中樞前庭覺(jué)信息的整合能力和中樞組織能力得以提高，從而促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)[15]。此外，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)一系列操作有利于重組受損腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能神經(jīng)環(huán)路，恢復(fù)患者的肢體功能，提高生活質(zhì)量。

基于上述所述，虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練通過(guò)結(jié)合康復(fù)鍛煉可改善老年患者肢體功能障礙、神經(jīng)功能障礙及平衡功能。

2 腦卒中肢體功能障礙患者的中醫(yī)康復(fù)治療技術(shù)

近年來(lái)，隨著我國(guó)大力提倡中醫(yī)藥治療方法，中藥方劑、針灸及推拿等傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)方法逐漸被重新挖掘且不斷創(chuàng)新。此外，因其具有簡(jiǎn)便性、廉價(jià)性、療效性及安全性等特點(diǎn)，已廣泛運(yùn)用老年腦梗死肢體障礙康復(fù)臨床治療中，可為肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)提供新思路。

2.1 中藥治療腦梗死屬中醫(yī)“中風(fēng)”“痹病”范疇，肢體障礙屬于“筋病”“痙證”范疇。在中醫(yī)辨證論治和整體觀念指導(dǎo)下，且隨著現(xiàn)代中醫(yī)發(fā)病機(jī)制和機(jī)理的不斷創(chuàng)新，其發(fā)病機(jī)制多認(rèn)為是老年群體體弱氣虛多病，稟賦不足，受情志不舒或過(guò)食肥甘厚膩等因素導(dǎo)致水液輸布運(yùn)化失調(diào)，聚而成痰，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，從而導(dǎo)致機(jī)體氣血運(yùn)行障礙，瘀血形成，痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈失養(yǎng)，阻塞清竅，引發(fā)此病[16]。因此該病乃本虛標(biāo)實(shí)之癥，痰瘀阻絡(luò)是關(guān)鍵病機(jī)。治則多以補(bǔ)虛祛痰，通絡(luò)補(bǔ)陽(yáng)為重點(diǎn)。

其中中藥治療方法主要分為中藥外服和中藥內(nèi)服。其中中藥熱封包技術(shù)作為中藥外服的主要類型之一，一方面可透過(guò)皮膚將藥物直接作用于局部而發(fā)揮藥效，另一方面通過(guò)熱敷可刺激特定穴位, 從而發(fā)揮藥物和經(jīng)絡(luò)腧穴的雙重調(diào)節(jié)作用，從而有利于肢體功能的恢復(fù)[17]。中藥內(nèi)服諸如益氣活血湯和活血通絡(luò)湯等一系列方藥均可利于腦部堵塞疏通，有助于肢體氣血運(yùn)行，從而達(dá)到祛痰化瘀的目的。

2.2 針刺治療針刺作為使用較多的中醫(yī)康復(fù)技術(shù)之一，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，運(yùn)用經(jīng)絡(luò)穴位的特異性可促進(jìn)老年腦梗死肢體障礙功能恢復(fù)。其具有操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低及安全性高等特點(diǎn)，被廣泛運(yùn)用于臨床治療中。有研究顯示，針刺特異穴位可增加心輸出量及動(dòng)脈血流量，充分灌注腦組織血流，擴(kuò)張微血管，改善腦血管收縮痙攣狀態(tài)，促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮整合作用，提高神經(jīng)細(xì)胞抵御能力，幫助神經(jīng)功能恢復(fù)，從而利于肢體功能障礙恢復(fù)[18]。其中溫針灸作為臨床中較為常見(jiàn)的針刺方法之一，可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，恢復(fù)中樞系統(tǒng)對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生新的感知，刺激感覺(jué)神經(jīng)元。還可恢復(fù)軀體的血液循環(huán)能力，促進(jìn)肢體各部的供血，可有效改善肢體活動(dòng)能力[19]。從中醫(yī)理論分析可有效調(diào)節(jié)機(jī)體整體功能，具有活血祛瘀、調(diào)和陰陽(yáng)及疏通經(jīng)絡(luò)作用。

2.3 推拿治療中醫(yī)推拿作為中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之一，具有無(wú)痛苦及無(wú)毒副作用等特點(diǎn)，深受廣大醫(yī)者和老年腦梗死康復(fù)期患者歡迎。其原理是根據(jù)經(jīng)絡(luò)走向通過(guò)施加推、滾、揉等手法對(duì)穴位進(jìn)行物理刺激，促進(jìn)肢體氣血循環(huán)，溫養(yǎng)血管和神經(jīng)組織，可達(dá)到行氣血營(yíng)陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)和濡筋骨利關(guān)節(jié)之功效。此外，隨著自上世紀(jì)80年代以來(lái)推拿學(xué)科不斷創(chuàng)新，部分學(xué)者結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的觀點(diǎn)，從發(fā)病機(jī)制、康復(fù)分期及治療方法等方面進(jìn)行分析，創(chuàng)新了推拿手法，可有效彌補(bǔ)了中醫(yī)推拿現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的不足[20]。

有研究顯示，通過(guò)中醫(yī)推拿手法后可興奮患者的肌梭感受器，并且經(jīng)脊髓后角傳入感覺(jué)運(yùn)動(dòng)中樞，從而調(diào)節(jié)相應(yīng)的神經(jīng)肌肉和血管，達(dá)到促進(jìn)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的作用[21]。同時(shí)還可恢復(fù)損傷的組織，保證肌肉間的力學(xué)穩(wěn)定性，改善肌肉痙攣狀態(tài)。此外，由于老年人群的特殊性，在進(jìn)行中醫(yī)推拿治療時(shí)，應(yīng)更好的為患者制定個(gè)體化治療方案，從而利于肢體功能障礙的恢復(fù)。

3 總結(jié)

目前，臨床中治療老年急性腦梗死首選方案為發(fā)病后4.5 h 內(nèi)靜脈溶栓以及8 h 內(nèi)血管取栓，可明顯降低死亡率，但由于受治療時(shí)間窗較短、介入技術(shù)限制和費(fèi)用等因素影響，70%的患者依舊會(huì)存在神經(jīng)功能障礙、語(yǔ)言障礙及肢體功能障礙等功能障礙，對(duì)老年患者生活質(zhì)量產(chǎn)生極大影響。其中，肢體功能障礙作為最常見(jiàn)的功能障礙之一，其主要特征為四肢肢體功能障礙，并伴有肌張力減低。

有研究顯示，肢體功能康復(fù)作用機(jī)制在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能上的重建和可塑性，因此，在患者病情逐漸穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，從而對(duì)神經(jīng)中樞控制區(qū)進(jìn)行刺激，建立突觸和側(cè)支循環(huán)，利于促進(jìn)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，調(diào)節(jié)神經(jīng)元能量代謝，改善腦功能受損狀態(tài)，達(dá)到恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)的目的。

目前隨著我國(guó)康復(fù)體系的不斷發(fā)展和完善，對(duì)老年腦梗死肢體功能障礙的康復(fù)手段日趨增加。因此，本課題從此角度出發(fā)，通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)，總結(jié)此類疾病方法，以期為肢體功能障礙患者的康復(fù)和治療提供更準(zhǔn)確及更優(yōu)化的治療參考方案。其中生物刺激反饋、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、超聲脈沖電導(dǎo)及虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練作為具有代表性的現(xiàn)代化康復(fù)訓(xùn)練方法之一，利用先進(jìn)的科學(xué)方法通過(guò)機(jī)體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)中樞對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生新的感知，調(diào)動(dòng)中樞神經(jīng)功能重建, 極大地發(fā)揮腦的可塑性，從而促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。此外，作為我國(guó)特有的傳統(tǒng)中醫(yī)藥文化，近年來(lái)隨著國(guó)家的大力倡導(dǎo)，已逐漸形成我國(guó)特有的中醫(yī)康復(fù)手段。其中中藥、針灸和推拿作為最具有代表的治療方法，被廣泛運(yùn)用于老年腦梗死肢體功能障礙。同時(shí)，通過(guò)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合，不斷的創(chuàng)新中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練方法，從而可避免中醫(yī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的不足，可達(dá)到從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和機(jī)制的角度分析中醫(yī)康復(fù)對(duì)腦梗死肢體功能障礙的有效性。