改良的雙吻合技術“半端端吻合”在腹腔鏡直腸癌中的應用

吳阿豪 曹毅 舒旭峰 譚雨翱 黃攀 李正榮

南昌大學第一附屬醫院普外科（南昌 330000）

1980年KNIGHT 等［1］首先報道了結直腸雙吻合技術，在行乙狀結腸直腸吻合時應用線性切割器和圓形吻合器進行端端吻合的方法；雙吻合技術的出現，極大提高了直腸癌在腹腔鏡下重建的操作性。在腹腔鏡直腸癌根治中，當乙狀結腸殘端先天性肥厚或腫瘤原因導致腸管水腫時，置入抵釘座荷包線進行結扎，乙狀結腸殘端切緣難以全部位于環形釘區內；或者是環形吻合器擊發前，近端切緣殘端位于環形釘區內，擊發后，由于“甜甜圈”的空間縮小導致乙狀結腸切緣被擠出環形釘區外，切緣不完整產生吻合口漏。為了解決這一問題，南昌大學第一附屬醫院胃腸外科中心設計了一種簡單易操作的結直腸或結腸肛管的半端端吻合重建術式。本研究的目的是探討在腹腔鏡直腸癌根治術中，對于存在乙狀結腸殘端肥厚、水腫不能行直腸雙吻合技術的直腸癌患者應用“半端端吻合”在結直腸或結腸肛管吻合中的效果。

1 資料與方法

1.1 資料收集回顧性收集2020年6月至2021年3月進行半端端吻合的10 例直腸癌患者病例資料。（1）術前一般情況：基線資料、腫瘤大小、腫瘤距齒狀線距離、臨床分期（表1）；（2）術中情況：手術完成時間、術中出血量；（3）術后情況：肛門首次排氣時間、進食時間、尿管拔出時間、引流管拔除時間、術后住院時間、吻合口及造口相關并發癥及造口還納相關并發癥。納入標準：經電子腸鏡或超聲腸鏡檢查，確診為直腸惡性腫瘤并明確病變部位及病例類型，術前檢查未發現肝、肺等遠處轉移，對患者年齡、性別及其他情況無特殊要求。術前均與患者及家屬溝通并簽署知情同意書，所有手術均由本診療組醫生完成。

表1 患者一般情況Tab.1 General condition of patients例

1.2 手術游離過程詳見2018 版《腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南》［2］。

1.3 半端端吻合重建用45 mm 直線切割吻合器在腫瘤下方約1 ～2 cm 處離斷；取臍下長約5 cm切口，將直腸拖出體外；距腫瘤近端4 cm 處橫行切開直腸，將抵釘座置入腸腔（圖1A），距橫行切開口近端約1 ～2 cm 處用45 mm 直線切割吻合器離斷直腸（圖1B），取出標本。在乙狀結腸殘端閉合口處開一小口，抵釘座由此口伸出（圖1C），乙狀結腸殘端閉合口另一側使用可吸收微橋線加固（圖1D），并用荷包線將此開口結扎固定于抵釘座上。重新建立氣腹，擴肛后從肛門進環形吻合器桿，沿直腸殘端吻合釘邊緣旋出針芯（圖1E），與抵釘座對合后擊發，吻合完畢（圖1F）。

圖1 半端端吻合重建手術過程Fig.1 Reconstruction procedure of semi-end-to-end anastomosis

2 結果

10 例進行半端端吻合的直腸癌患者中，男6 例，女4 例；患者平均手術時間（194±30）min，平均術中出血量（137±75）mL，術后（2.5±0.6）d 患者恢復排氣排便，（3.3 ± 0.5）d 恢復流質飲食；術后（4.2±1.0）d拔除導尿管后，未出現解小便困難；術后（6.3 ± 0.5）d 患者拔除雙側盆腔引流管，引流管拔除后患者無異常不適，觀察1 d 后均辦理出院；術后出現腸梗阻1 例，具體相關圍手術期情況見表2。

表2 患者術中及術后情況Tab.2 Intraoperative and postoperative conditions of the patients±s

表2 患者術中及術后情況Tab.2 Intraoperative and postoperative conditions of the patients±s

項目 數據手術時間（min）194±30術后出血量（mL）術后排氣時間（d）術后進食時間（d）尿管拔除時間（d）引流管拔除時間（d）術后住院時間（d）137±75 2.5±0.6 3.3±0.5 4.2±1.0 6.3±0.5 7.3±0.5

3 討論

2013年第三軍醫大學西南醫院胃腸外科中心在腹腔鏡全胃切除術中設計了一種“半端端吻合”技術，首次提出了半端端吻合的概念［3］，吻合后吻合口空腸側一半是空腸側壁，一半是空腸殘端。有研究通過回顧性分析比較半端端吻合與端側吻合的安全性，結果發現食管空腸半端端吻合安全可行，而且消化道重建時間更短，術后吻合口漏等相關并發癥也更少［4］。筆者所在中心首次在直腸癌根治術的消化道重建中提出了半端端吻合的理念。

當進行直腸雙吻合時，直腸殘端吻合釘與環形吻合釘的兩側交角，故稱之為“狗耳”，既往的體外模型構建研究表明，此區域為吻合口漏的主要發生部位［5-6］。2016年福建醫科大學協和醫院結直腸外科中心為了消除直腸殘端雙側“狗耳”，設計了一種“半雙吻合技術”［7］。因為當直腸殘端雙側“狗耳”被固定于環形吻合器的釘區內，擊發時由于遠端直腸殘端體積過大或環形吻合器“甜甜圈”樣空間有限，導致一側“狗耳”被擠出環形釘區。筆者所在的胃腸中心設計的結直腸重建的半端端吻合；與半雙吻合有類似之處，二者均為端側吻合，不同之處在于半端端吻合重建后，吻合口近端乙狀結腸側一半是乙狀結腸側壁，一半是乙狀結腸殘端。半雙吻合正好相反，吻合口遠端直腸側一半是直腸側壁，另一半是直腸殘端。半端端吻合抵釘座的置入與部分直腸癌經自然腔道標本取出（natural orifice specimen extraction，NOSE）手術抵釘座的置入相似［8-9］，兩者均為乙狀結腸殘端側壁切開一小孔，置入抵釘座，切割閉合器連同乙狀結腸殘端及小孔一起關閉，抵釘座從側壁穿出固定。不同之處在于半端端吻合抵釘座從殘端吻合釘一端穿出，吻合重建時消除了近端一側的狗耳，相比較直腸癌NOSE 手術，半端端吻合有更低的吻合口漏發生率。

吻合口漏是直腸癌根治術的主要嚴重并發癥，其發生率為3%～20%不等［10-11］；出現吻合口漏的患者痊愈后由于直腸順應性的下降，影響患者的生活質量和遠期預后［12-13］。影響吻合口漏的高危因素包括體質指數（body mass index，BMI）、吻合口距齒狀線的距離、新輔助放化療史、放化療后的時間間隔、術者吻合的經驗等［14-18］。半端端吻合是基于在直腸癌根治術中，考慮到近端腸壁先天性肥大、腫瘤原因導致近端腸壁水腫，吻合時近端殘端被擠出環形吻合器釘區外而造成吻合口漏，為了預防吻合口漏而設計的一種新的吻合方式。當腸壁水腫嚴重時，吻合后主刀醫生根據吻合口漏的風險大小決定是否行防性回腸造口，本研究10 例行半端端吻合的直腸癌患者中，僅1 例患者出現腸梗阻，梗阻原因主要是因為回腸造口輸出攀狹窄所致，與半端端重建無直接關系，后給予胃管插入造口引流，患者恢復排氣排便，術后第8 天正常出院，并未延長住院時間。

本研究也有些不足之處；第一，關于“半端端吻合”的使用尚無標準，如何正確選擇“半端端吻合”與“雙吻合術”尚未明確。當近端腸壁水腫、肥厚到何種程度才使用“半端端吻合”重建，其吻合方式的選擇主要依賴于主刀醫生的手術經驗。隨著半端端吻合結直腸重建數量的增多，可對肥厚、水腫的乙狀結腸殘端腸管直徑進行測量，制定相應的標準：當乙狀結腸殘端腸管直徑達到某一界值時，使用半端端吻合重建。第二，“半端端吻合”從理論上可能會增加吻合口漏的潛在風險，當進行“半端端吻合”時，乙狀結腸殘端一側吻合釘與直腸殘端雙側吻合釘通過環形吻合器吻合，能形成三個“狗耳”，相比較直腸雙吻合的兩側“狗耳”，理論上增加了0.5 倍吻合口漏的風險。半端端吻合可以從實際術中情況出發，避免當乙狀結腸殘端水腫、肥厚進行雙吻合時導致殘端溢出造成的吻合口漏，其優勢遠遠大于理論上增加的吻合口漏風險。本研究所進行的10 例半端端吻合的直腸癌患者中，未出現吻合口漏患者；通過門診隨訪的形式，10 例行“半端端吻合”的患者行肛門指診未發現吻合口狹窄、吻合口漏，2 例行預防性回腸造口的患者擬術后3 個月行回腸造口還納術。本研究所納入病例較少，未來需要更大樣本的回顧性研究來證實其半端端吻合的安全性和可行性。