重型新冠肺炎的中醫病機與治法探討*

李群堂 邱 敏 萬 鵬 陶 楊 李延萍 王成虎

朱丹平1 陳中沛1 冉 君1 張 安3△ 袁 婧4

（1.重慶市中醫院，重慶 400021；2.重慶市北碚區中醫院，重慶 400700；3.重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶 400010；4.重慶市公共衛生醫療救治中心，重慶 400036）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，簡稱新冠肺炎）發生以來，中醫藥全面參與到預防、治療、康復當中，尤其是對于輕型、普通型患者，中醫藥的及時干預可以明顯緩解癥狀，縮短住院時間，阻止向重型發展［1］，其突出表現獲得了廣泛認可［2-3］。但是對于重癥患者面而言，提高治愈率、降低病亡率仍是重中之重。筆者所在團隊自2020年1月24日進駐重慶主城片區新冠肺炎集中救治點——重慶市公共衛生醫療救治中心，對重型和危重型患者采用中西醫結合救治，取得了令人滿意的結果。該救治點共收治新冠肺炎確診病例224人，其中重型17例，危重型14例，截至3月15日，均已全部治愈出院。為給今后的重癥疫病救治提供一些參考，現將臨證經驗介紹如下。

1 重型新冠肺炎的臨床、病理表現與中醫病機治法分析

重型新冠肺炎患者最主要的臨床表現是喘憋氣促，呼吸困難，嚴重者需要機械通氣，或有咳嗽，無痰或痰少而黏，或有低熱，個別可出現高熱，一般持續時間不長，或伴乏力，或納差，或焦慮抑郁，或煩躁失眠。舌紅或偏暗，部分患者苔白厚，脈沉，或虛數，右寸部常見明顯氣團。實驗室檢查可見外周血淋巴細胞進行性減少，肌鈣蛋白、C反應蛋白（CRP）、血沉及炎癥因子升高。肺部影像見多發斑片狀磨玻璃影、浸潤影，或彌漫性實變影［4］。

《諸病源候論》曰“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉相染易，乃至滅門，延至外人”。人體感染新型冠狀病毒而致病，其病因顯然非寒、非溫、非濕、非燥，豈可從六淫判定病性而論治［5-8］。根據已觀察到的新冠肺炎病理改變［4］可知，病情若進展到重癥和危重癥階段，其主要病機就是疫毒盤踞肺臟（支氣管黏膜上皮和Ⅱ型肺泡上皮細胞胞質內可見冠狀病毒顆粒），引致大量衛氣內陷（具有肺水轉運功能和強大免疫功能的Ⅱ型肺泡上皮細胞顯著增生）［9］。正邪激烈交爭（肺泡腔內主要滲出細胞為單核和巨噬細胞，易見多核巨細胞，肺泡隔也可見單核和淋巴細胞浸潤），而使水飲痰濁壅塞于肺（肺泡腔內可見漿液，透明膜形成，肺內支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內可見黏液及黏液栓形成），肺失司呼吸、通調水道，乃至主治節之職能（肺泡腔內見纖維蛋白性滲出物，部分機化，肺間質纖維化，肺組織灶性出血壞死），故有喘憋氣促之主證。衛氣大量耗損（脾臟明顯縮小，淋巴細胞明顯減少，脾臟和淋巴結內CD4+T和CD8+T細胞均減少）［10］；胸中宗氣不轉（肺泡隔血管充血水腫，少數肺泡過度充氣，肺泡隔斷裂或囊腔形成）［4］，故有極度乏力。其他見癥雖繁，或因體質從化，或因宿疾本病，或因失治誤治，均是次要矛盾，不足以對本病的轉歸產生決定性影響。因此，新冠肺炎重癥和危重癥的治療，首要關鍵是瀉肺水、滌留飲以救肺之窘迫，次則暢三焦、利水道以防水去而復蓄，再則化痰濁、通（肺之）血絡以溝通營衛、暢達氣血，其間補肺損、護陰液自是應有之義，待情勢稍緩，則宜大劑壯衛氣、復治節，方能轉危為安。

2 用藥用法

一般情況下，可以分3個步驟（階段）進行。在診斷為重型新冠肺炎之初，應及時按照下述順序依次用藥，據筆者的臨床應用觀察，越早開始療程效果越明顯。當然，臨床中若患者病情明顯處于邪正進退的某一階段，即應按該階段用藥，不必拘泥于先后順序。

2.1 邪正交爭，水飲聚肺 1）臨床表現為進行性加重的呼吸困難，在給予規范氧療的情況下，氧合指數仍持續3 d以上<300 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），肺部影像學顯示2 d內肺部病灶明顯進展。2）基本方藥：陷胸升降散（大陷胸丸合升降散加味）。組成：生川大黃9 g，葶藶子4 g，生甘遂1 g，廣姜黃6 g，白僵蠶5 g，凈蟬蛻3 g，干地龍5 g，苦杏仁4 g，芒硝3 g，蜂蜜50 g。3）煎藥方法：加水500 mL，藥液熬至150～200 mL。條件許可者，可按標準方法炮制加工：前7味粉碎成粗粉（約20目），杏仁、芒硝共研（或搗）如脂，上述藥物全部混勻，合為散，再加蜂蜜如前法煎煮。甘遂單獨打粉沖服亦可。4）用法：于療程開始的第1天下午或睡前使用，頓服，或濃縮至50～100 mL胃管注入。一般只需使用1次，病情嚴重、體質壯實者，可連用2 d。服藥后可能出現脘腹不適、輕微惡心嘔吐、惡寒、乏力等癥狀，大部分患者會瀉下5～6次，多是水樣便、稀黃便，若得瀉下黑色敗絮樣、煤煙樣、膠凍樣穢濁物，瀉利自止，隨即遍身微汗出，呼吸暢快，通體舒泰。

2.2 邪正相持，水飲伏肺 1）臨床表現：呼吸困難無明顯改善，在給予規范氧療的情況下，氧合指數不能穩定在300 mmHg以上，肺部影像學顯示肺部病灶無明顯吸收甚或繼續擴大。2）基本方藥：柴胡澤漆湯化裁。組成：北柴胡25 g，黃芩10 g，法半夏15 g，黨參10 g，干姜6 g，炙甘草6 g，澤漆90 g（煎湯代水），白前15 g，桂枝10 g，石見穿15 g，地龍15 g，陳皮10 g。體質壯實或熱盛便秘者，去黨參、干姜、桂枝，加生大黃6～10 g（后下或另用開水泡后兌服），枳殼10 g，白芍10 g。3）煎藥方法：加水5 000 mL，先煎澤漆至1 500 mL，去澤漆，以澤漆汁浸泡余藥1 h以上，浸透，再煎至450～600 mL。4）使用方法：分3～6次于餐后1 h溫服或胃管注入，每日1劑，連用3～5 d。

2.3 衛氣大傷，余邪未盡 1）臨床表現：喘憋氣促等癥較前緩解，乏力比較明顯，氧合指數能穩定≥300 mmHg，肺部影像學顯示肺部病灶有所吸收。2）基本方藥：芪葦扶正飲（四神煎合茯苓四逆湯、參蛤散、《千金》葦莖湯加減）。組成：生黃芪240 g，石斛120 g，制遠志90 g，制附片 10 g，炙甘草 15 g，干姜 10 g，茯苓 15 g，人參15 g，蛤蚧10 g（打粉沖服），金銀花15 g（后下），蘆根30 g，冬瓜子 30 g，薏苡仁 15 g，桃仁 10 g。3）煎藥方法：前4味加水適量，煎煮不短于4 h（可反復加開水），待藥液煎至約1 500～2 000 mL，再加入其他藥（除蛤蚧、金銀花外），浸泡1 h以上，再煎至約900 mL左右，加入金銀花，再煎至450～600 mL。條件許可者，人參、蛤蚧建議用免煎顆粒，分3次沖服。4）使用方法：每日3次，每次150～200 mL，餐后1 h溫服，留置胃管者可分4～6次胃管注入。每日1劑，連用3～5 d。

本研究方案重點在治療新冠肺炎原發病，若患者出現膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒、出凝血功能障礙、多器官功能衰竭等危急復雜情況，或其基礎病病情更為危急，當辨證施治，隨證加減，因人施方。

3 驗案舉隅

患某，男性，68歲，因“胸悶、氣促伴間斷發熱、腹瀉4 d”，于2020年2月4日以“新型冠狀病毒肺炎”由某醫院轉重慶市公共衛生醫療救治中心集中隔離治療。患者為家庭聚集性病例，入院前4 d患者出現發熱（37.5℃），伴畏寒、乏力、腹瀉、口干、胸悶及活動后氣促，自服“九味羌活丸”無緩解。既往腔隙性腦梗死、睡眠障礙病史。入院查體T 38.4℃，P 109次/min，R 22次/min，BP 138/94 mmHg，診斷為新型冠狀病毒感染肺炎（普通型），予洛匹那韋利托那韋、干擾素抗病毒治療，并予蒙脫石散、布洛芬等對癥治療。2月6日復查肝功異常，予雙環醇片保肝治療。2月7日，患者仍發熱（T 37.7～38.5℃），氧合指數為276.2 mmHg，胸部CT示：雙肺散在片狀、磨玻璃狀、網絡狀密度增高影。診斷由普通型轉為重型，予清肺排毒湯3劑，加用莫西沙星抗感染。2月8日予甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg，連用3 d。2月11日，患者氧合指數348 mmHg，診斷由重型轉為普通型。2月12日，氧合指數為262 mmHg，17∶00左右患者突感寒熱往來，測體溫37℃，再予清肺排毒湯3劑。2月13日，氧合指數為248 mmHg，氧飽和度89.7%，復查胸部CT，與2月10日比較雙肺病變明顯增多。2月14日，患者一般情況欠佳，活動時喘累、氣促明顯，胸悶、干咳、納差、口干，氧合指數繼續下降至186 mmHg。診斷由普通型再次轉為重型，轉ICU負壓病房，予無創呼吸機輔助呼吸，改用阿比多爾+達蘆那韋考比司他抗病毒治療。患者煩躁焦慮，拒絕脈診。2月15日，予俯臥位通氣改善肺通氣，予艾司唑侖助眠、氯化鉀緩釋片補鉀治療。2月16日，患者連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測為陰性，當日停用干擾素，予重組人溶菌酶霧化抗炎、調節免疫治療。夜間又反復出現發熱（T 37.7～38.6℃），氣促加重，氧合指數156 mmHg，予布洛芬、安痛定對癥處理。2月18日，患者氧合指數216 mmHg，CRP 132.52 mg/L（升高），停用莫西沙星，調整為他唑仙抗感染治療。診斷由重型轉為危重型，予蒿芩清膽湯加減2劑，16時左右開始服用第1次藥，23∶00 T 38.3℃。2月19日胸部CT示肺部病灶與14日無明顯變化。2月20日停用阿比多爾及達蘆那韋。2月23日，患者仍覺胸悶、氣促，咳嗽不明顯，復查肝功能丙氨酸氨基轉移酶（96 U/L）和天門冬氨酸氨基轉移酶（43 U/L）均升高；CRP 98.56 mg/L升高；血常規示淋巴細胞數0.89×109/L下降，淋巴細胞比率12.10%下降；血沉125 mm/h；胸部CT示肺部病灶與19日無明顯變化，予茯苓四逆湯加味3劑。2月19日至25日，患者仍反復夜間發熱（T 37.3～38.1℃），氧合指數164～187 mmHg。

2月26 日，患者病情如前述，舌象見圖1，未脈診，擬當日起按既定方案治療，予陷胸升降散1劑，16∶30左右服藥。2月27日上午氧合指數為171 mmHg，予柴胡澤漆湯3劑，15∶00左右開始服第1次藥。2月28日氧合指數為229 mmHg，患者已連續3 d未發熱，停用他唑仙。2月29日，患者精神、食納可，無發熱、咳嗽、胸悶，活動后無喘累、氣促。查體T 36.6℃，心率62次/min，SO298.8%，氧合指數300 mmHg，CRP 10.34 mg/L，血沉88 mm/h，肝功恢復正常，停用雙環醇。3月2日，SO298.4%，氧合指數223mmHg，復查血常規淋巴細胞數1.64×109/L下降，淋巴細胞比率17.3%下降；CRP 10.21 mg/L升高，予芪葦扶正飲3劑，16∶00左右開始服第1次藥。3月3日，患者病情穩定，取間斷俯臥位，調整呼吸機為S/T模式［PI 10 cmH2O（1 cmH2O≈0.1 kPa），IPAP 5 cmH2O，FiO235%］。3月4日SO298.3%，氧合指數266 mmHg。胸部CT平掃報告，與2月28日攝片比較雙肺病變吸收好轉（見圖2）。新型冠狀病毒IgM抗體陽性，IgG抗體陽性，流式細胞、凝血、肝腎功、電解質、CRP、降鈣素原、B型尿鈉肽、血常規均正常。下調給氧濃度后患者氧合指數仍大于250 mmHg，調整為高流量呼吸濕化治療（溫度34℃，流速35 L/min，FiO235%）。3月5日，患者停用呼吸機后氧合尚可，今日將病情降級為新型冠狀病毒肺炎（重型），再予芪葦扶正飲3劑。3月7日改為鼻導管吸氧。3月10日出院。

圖1 患者治療不同時期舌象

圖2 患者治療不同時期胸部CT

按：本案患者發病入院后，給予了氧療、無創機械通氣，并先后采用了2個抗病毒方案（含4種抗病毒藥物）、2種抗生素、3種中藥湯劑及對癥治療約3周，新型冠狀病毒核酸檢測轉陰，但患者仍有發熱、氣促、胸悶等癥，肺部病灶亦無明顯吸收，氧合指數持續7 d低于200 mmHg，CRP、血沉明顯升高，淋巴細胞計數及比率低，說明病毒對患者肺部造成的損傷并未好轉。經本研究方案治療1周后，所有指標均迅速而明顯改善，說明治法方藥與新冠肺炎的病機十分契合。患者用藥鞏固約1周，即達到標準而出院。

4 結 語

筆者在采用本研究方案治療重型危重型新冠肺炎的過程中，并未特別重視患者舌象和脈象，而是根據本病基本、核心病機，給予針對性治療，亦即“辨病論治”。舌脈象以及變化多樣的癥狀，受患者體質及其基礎病的影響較多，不一定能準確反映本病的主要病機。因此，對于“無問大小，病狀相似”的疫病，辨病論治能取得更好的效果，效率也更高，更切合臨床實踐。

本研究方案所擬諸方，都分別在臨床上應用于重型危重型新冠肺炎的救治，且取得了較滿意的療效。但因為每個處方涉及的信息量都較大，在此不贅，筆者將在另外的文章中分開仔細討論。當然，這3個組方并非擬定后就一成不變，筆者根據對本病認識的逐步加深，以及臨床使用后的反饋，對處方做過部分調整。在定型后，筆者以統一的方案應用于6個重型或危重型新冠肺炎患者，患者均于2周內治愈出院，本例為最后1例出院患者。

陷胸升降散是由《傷寒論》大陷胸丸與《傷寒瘟疫條辨》升降散合方而成，功能瀉肺水、滌留飲，以解水飲迫肺之急。其關鍵藥物為甘遂，其“可以通水，而其氣直透達所結處”（《湯液本草》），“水結胸中，非此不能除”（《醫學啟源》）［11］。初擬本方未用姜黃，后考慮其有“祛邪辟疫”之效，故加上；后又據病理觀察發現患者肺泡隔血管充血水腫，并伴透明血栓形成，因此加地龍以活血通絡平喘。

柴胡澤漆湯是由《金匱要略》中澤漆湯與《傷寒論》中的小柴胡湯合方加味而成，功能暢三焦、利水道、化痰濁、通血絡，進一步促進肺之主氣司呼吸功能恢復。方中澤漆和柴胡為關鍵，澤漆“長于泄水，故能治痰飲阻格之咳”（《長沙藥解》），柴胡助其“推陳致新”（《神農本草經》），“益氣力”（《日華子本草》），“治……勞乏”（《藥性本草》）［11］。筆者研究發現與大柴胡湯相合，效果亦比較理想，但因部分患者不接受每日大便次數增多，因此在本案中改為合小柴胡湯，考慮到大便為邪之出路，建議仍以合用大柴胡湯為宜。

芪葦扶正飲由四神煎合茯苓四逆湯、參蛤散、葦莖湯加減而成，功能大補衛氣、修復肺損、兼祛余邪、顧護陰液。其中“黃芪能大補肺氣……善溫胸中大氣（即宗氣）”（《醫學衷中參西錄》）［11］最為關鍵。本方幾經分合，經多次實踐而成，對危急救治與善后康復具有較好療效。

綜上所述，針對重型新冠肺炎，其主要治法是瀉肺水、滌留飲、暢三焦、利水道、化痰濁、通（肺之）血絡、補肺損、壯衛氣、復治節、護陰液，運用陷胸升降散、柴胡澤漆湯、芪葦扶正飲等方，可有效促進肺主氣司呼吸等功能的恢復。