“一氣周流”思想在痢疾辨治中的應用*

盧新平 周天羽 陳士耀

（1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032；3.安徽省壽縣中醫院，安徽 壽縣 232200）

黃元御，名玉路，號研農，清代著名醫家，所著《四圣心源》被稱為黃氏諸醫書之會極，此書旨在尊崇和弘揚四圣（黃帝、岐伯、越人、仲景）的學術思想，核心是“中氣斡旋，左升右降”的一氣周流理論，主要圍繞著培植中土，兼及四維（心、肺、肝、腎）的學術觀點展開。

痢疾以大便次數增多、腹痛、里急后重、痢下赤白膿血為主要臨床特征。潰瘍性結腸炎（UC）是一種常見的病因不明、反復發作的結直腸黏膜慢性非特異性炎癥性疾病，臨床主要表現為腹痛、腹瀉、黏液膿血便、體重減輕等癥狀，病情嚴重時可能并發中毒性巨結腸、癌變等。UC在中醫中雖沒有相應的病名，但根據反復纏綿難愈及易復發的疾病特點，屬于中醫學“久痢”的范疇，平素脾氣虧虛是發病基礎［1］。目前西醫在治療UC時多使用氨基水楊酸類藥物、皮質類固醇類激素、生物制劑等，費用昂貴且停藥后易復發，中醫藥從脾胃觀來診治UC具有修復黏膜屏障、抑制促炎因子、調節腸道菌群等優點，值得在臨床推廣使用［2］。筆者通過翻閱《四圣心源》相關篇章和現代理論對UC的認識，以期對UC臨床診治提供進一步借鑒。

1 一氣周流理論的內容

見圖1。一氣周流理論是黃元御學術思想的精髓。“陰陽未判，一氣混茫。氣含陰陽，則有清濁，清則浮升，濁則沉降，自然之性也”，深受《黃帝內經》及易學思想的影響，他認為一氣分陰陽，上為清陽，下為濁陰，不偏不倚之間是中氣，中氣的升降運動再次細分，則構成了四象和臟腑生成。“中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸”，土為四臟之母，脾土主升，胃土主降，脾升帶動心肝亦升，溫氣半升為肝，溫氣全升化熱為心；胃土帶動肺腎亦降，涼氣半降為肺，涼氣全降化寒為腎，從而達到陰升為陽，陽降為陰的良性循環［3］。一氣周流并不能簡單地看作脾胃居中，四周是四臟的機械排列，而是中土帶動四臟升降往復，周流不息的運動［4］。“四象之內，各含土氣”，脾不獨主一時，融于四時而長養四臟，脾為孤臟居中央通過升降轉輸運動給臟腑提供原動力，從而使氣機得以調達［5-6］，故中土的重要性不言而喻。

圖1 一氣周流示意圖

2 一氣周流理論分析痢疾的病機

見圖2。痢疾雖病位在腸，但中氣衰敗為根本，脾胃虛弱自身不僅易為濕所困，而且還會影響臟腑升降。“土郁則傳于四臟”“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病”，精血神氣均為中氣所化生，中氣衰敗，無以升降，則會導致其中某個環節出現異常，如陰陽的失衡，精神的分離或氣機的逆亂，最終導致疾病的發生。

圖2 痢疾的病因病機

2.1 脾腎陽虛，寒濕侵襲

黃元御提到“四維之病，皆由于中氣”，中氣衰則難以權衡四維，并進一步在《四圣心源·卷二·六氣解》中說“中氣衰，則陰陽不交而燥濕偏見”，脾太陰濕土為本氣，胃陽明燥土為子氣，子氣總不敵本氣，而土性本濕，濕氣偏盛則燥氣偏虛，“一切內外感傷雜病，盡緣土濕也”，無濕不成瀉，濕犯則陰盛，寒從中生，下流腎水而日漸水寒陽衰。《四圣心源·卷四·勞傷解》中講到“脾土不升，木火失生長之政，一陽淪陷，腎氣澌亡，則下寒而病陽虛”。脾土濕陷無力左旋遏制了肝木升發，濕氣困阻脾土導致腎水之寒。《四圣心源·卷二·六氣解》中提到“以丁火化于癸水，故少陰之臟，最易病寒”，今肝木無法上行生心化火，心火不能通過三焦通道下行溫暖腎水，本性顯露，故在脾則濕，隨水在腎則寒。脾腎陽虛，溫化無權，無力消化、吸收水谷精微，封藏失職，下趨大腸，出現泄痢的情況。

2.2 肝木郁陷，攻伐大腸

UC病位在大腸，雖然黃元御也注意到大腸氣滯不通，傳化不利，但“物情樂升而惡降”他還是更注重肝木的升發，木生于水而長于土，水寒土濕，常導致“金木郁陷”“肝木陷于大腸”。

2.2.1 肝木下陷 肝木位于下焦，不升則易下陷，陷則郁，肝調暢氣機主疏泄，且藏血，故在病理上可分為氣郁、血郁［7］。氣郁體現在“肝木主升，生氣旺則氣升，生氣不足，故氣陷而下郁也”；血郁體現在“血秉乙木溫暖之性，溫則流行，寒則凝瘀，行則鮮明，瘀則腐敗，腐敗而不升，故病下陷”（《四圣心源·卷四·勞傷解》）。而氣郁、血郁多由于脾腎之虛。一方面，木長于土，既相互制約又相互為用。《四圣心源·卷二·六氣解》“土氣不升，固賴木氣以升之，而木氣不達，實賴土氣以達焉”。肝氣的升發調達依賴脾土的左旋，溫氣方可上行化君火生心，濕氣也可得散。葉天士提到“脾喜剛燥”“脾陽宜動則運”，而肝為剛臟，主升主動，脾除了依靠脾氣、脾陽的升動轉輸水液，亦離不開肝木的升發調達、旁調中州。今脾為濕困，無以升發肝木，肝木向上疏泄不暢，濕性趨下協溫氣而后泄大腸。黃元御提到“木火之生長，即脾陽之左旋，土濕陽衰，生氣不達，是以木陷而不升”。《四圣心源·卷二·六氣解》曰“木以發達為性，己土濕陷，抑遏乙木發達之氣，生意不遂，故郁怒而克脾土，風動而生疏泄，凡腹痛下利，亡汗失血之證，皆風木之疏泄也”。土犯濕四維失于轉運，首當其沖是左路的升發，升降乖戾，清陽不升反降，肝木過分攻伐谷道，出現腹痛、下利、便血等土虛木乘情況的發生。另一方面，木生于水，水性蟄藏守位，木性升發疏泄。《四圣心源·卷一·天人解》提到“木直則腎水隨木而左升……木曲而不直，故腎水下潤”，木曰曲直，曲則將血與腎中精氣潛藏下焦，直則左升調暢氣機，溫氣上行溝通水火，使得君相安位，水火既濟［8］。水寒則乏源木枯，生發之氣不旺，曲直之性不從，木氣下陷，二便開闔失司。

2.2.2 大腸傳輸失常 黃元御認為，金主收斂，木主疏泄，升降有常，藏泄有制，則魄門開闔有度，定時定量排泄糟粕；升降失司，斂泄無常，則魄門開闔無度，出現傳導艱難、里急后重或暴注下泄。肝體陰而藏血，肝用陽疏泄不暢左郁而為血病；肺主氣，肺金帶動大腸肅降不利右滯而為氣病。唐容川在《痢證三字訣》中指出“肝迫注，故下逼，肺收攝，故滯塞，白氣腐，紅血潰”，血病則凝滯不流，脂膜血絡受傷，血敗肉腐成膿，導致下痢膿血；氣病則痞塞不宣，氣機不得暢達，大腸傳導失常，出現里急后重、腸鳴腹痛癥狀。有學者在“肝與大腸相通”的基礎上進一步提出了“肝寄腑于大腸”，與肝相表里膽為奇恒之腑，貯藏精汁助脾胃消化，而不直接參與飲食物的傳化和排泄，故肝之濁氣依賴大腸的傳導［9］。大腸具金性之降，防止肝木升發太過，又屬土作為其下延輔助肝疏泄降濁。

3 一氣周流理論分析痢疾的治療

3.1 寒熱分論，不離水濕

黃元御認為此病濕寒為本，濕熱為標，太陰之濕為致病之源。脾陽虧虛，水寒不濟，濕從寒化；濕困脾土，木郁生熱，濕從熱化［10］，故將痢疾分為土濕木郁、土濕木郁生熱、土濕水寒3類。現代醫學把UC分為活動期和緩解期論治，活動期多為實證，主要病機為濕熱蘊結腸腑，氣血不調；緩解期多為虛實夾雜，主要病機為脾虛濕阻，健運失職［1］。縱觀祛濕之法，黃元御在《四圣心源》中甘苓澤之類健脾以燥濕；兼寒佐姜附以溫化寒濕；桂芍丹皮清風木以瀉濕等。

3.1.1 肝郁脾虛生濕，治以燥濕健脾疏肝 《四圣心源·卷六》中的“桂枝蓯蓉湯”為瀉濕燥土，升木達郁所設。原方：甘草二錢，桂枝三錢，芍藥三錢，丹皮三錢，茯苓三錢，澤瀉三錢，橘皮三錢，肉蓯蓉三錢。方后附言“濕寒，加干姜，濕熱，加黃芩。后重，加升麻”。其中提到蓯蓉具有滋肝滑腸之功用。《神農本草經》對肉蓯蓉有較高的評價“主五勞七傷，補中，除莖中寒熱痛，養五臟，強陰，益精氣，婦人癥瘕。久服輕身”，肉蓯蓉在《本草經解》被提到為“黑司令”，肉蓯蓉歸肝、腎、大腸經，性溫味甘咸，甘溫補中，滑潤補益精氣，在《臨證指南醫案》中邵新甫也提到其鄉人治痢重用蓯蓉獲效甚佳，尤其腸脂竭盡、結澀難下之時，可補陽中之陰，地黃、阿膠、首烏之類則滋膩易損傷土氣。現代研究證明肉蓯蓉含有豐富的化學成分，如苯乙醇苷類、多糖類、環烯醚萜類等，可調節免疫活性，促進淋巴細胞的增殖，保肝護肝，調節腸道菌群，保護神經系統，治療生精障礙，抗骨質疏松，改善阿爾茨海默病及帕金森病病情［11］。

土濕中陷，壅遏不運，以黃芽湯加減：去補火助陽之參姜，益澤瀉增強培土瀉濕之功。黃芽湯為黃元御開篇第一方，黃元御認為諸病總由于中氣衰而濕氣盛也，把仲景理中丸易白術為茯苓而成黃芽湯，茯苓具有燥土、利水、寧心之功，樞軸運轉使濕無所聚。本方中培土之甘草二錢，而具瀉濕功用的茯苓和澤瀉各三錢。在臨床上應根據濕盛困厄脾土，或是兼加中氣虛衰的情況進行加減。肝血左郁，凝滯不行，桂枝、芍藥、丹皮以疏木清風；其中《長沙藥解》云“桂枝，入肝家而行血分，走經絡而達營郁，善解風邪，最調木氣，升清陽脫陷，降濁陰沖逆”，金氣右滯，痞塞不通，加陳皮以理腸道氣機，濕熱去則下痢止。

3.1.2 肝郁濕熱，治以涼瀉肝脾 水寒土濕，陽衰陰旺，多生下寒，但中氣堙郁，肝體陰而用陽，左旋升發不利往往木郁而變為熱，濕熱攻伐大腸，氣機阻滯傳導不利，腸絡脂膜破損，和血而下。肝氣疏泄不暢為痢疾發病之本，大腸下利赤白為痢疾發病之標［12］，黃元御方用白頭翁湯。黃元御在《長沙藥解》中提到肝木下陷，三焦水道不通，水火不相交融則生上熱而身熱口渴；濕熱郁滯大腸下迫肛門，損傷腸絡則下利、里急后重。其中白頭翁“苦寒之性，并入肝膽，瀉相火而清風木，是以善治熱利”，黃連“清少陰之君火”，黃柏、秦皮“瀉厥陰之濕熱”。除了口服外，白頭翁湯加減保留灌腸也證明可有效降低炎癥因子水平，在UC的治療中已經廣泛應用［13］。但值得注意的是，“熱”和“濕”在痢疾的治療上不可偏執一方，應兼顧且有所側重，黃元御特別提到即便肝熱極盛亦不可瀉其脾土，熱祛即止，中氣衰土濕，脾陽益瀉，肝木愈郁。

3.1.3 脾腎陽虛，治以燥濕溫腎 黃元御尊崇《黃帝內經》中“重中氣”及“重陽”的學術思想，基于水寒土濕的病機，黃元御認為脾腎之藥應具溫燥之性。脾虛濕困，日久脾陽衰敗累及腎水，寒濕凝滯，陽虛至極難以溫化，二便開闔失司出現滑脫之泄利、痢疾，均用桃花湯以溫澀固脫。黃元御在《長沙藥解》解釋道“粳米補土而泄濕，干姜溫中而驅寒，赤石脂斂腸而固脫也”。本方粳米用量是仲景含粳米七方中用量最大且煮取時間最短的［14］，黃元御進一步說明粳米得谷氣之生長具燥土利水之性，可健脾止瀉、分利水濕；且其濃郁黏稠之性又可便于煎煮且維持赤石脂在胃腸停留時間。《醫宗必讀》所言“是知在脾者病淺，在腎者病深。腎為胃關，開竅于二陰，未有久痢而腎不損者，故治痢不知補腎，非其治也”。故除了急則治標的收澀固脫外，溫補脾腎方是長久之道。

3.2 注重情志調養

中醫的情志學說包括五神、五志及衍生出的七情等。五臟精氣是產生情志活動的先決條件和物質基礎，五臟分藏五神，五神外化生五志（七情），臟腑功能失調、氣機升降障礙直接影響精神情志的變化。“陽神發達，恃木火之生長，而究賴太陰之升”，肝藏魂，陽氣全升于心化為神，與腎藏之精相交，使精不妄泄，神不外越。若中氣衰敗，肝氣不升，則不能溝通水火，精神分離導致情志異常。

《四圣心源·卷一·五情緣起》提到“若輪樞莫運，升降失職，喜怒不生，悲恐弗作，則土氣凝滯，而生憂思”，終究導致土氣衰敗及思慮郁結。《證治匯補·痢疾》言其為“七情乖亂，氣不宣通，郁滯腸間”，UC的發生、發展及診治過程中也易出現情志的變動。有研究證明炎癥性腸病和情志障礙具有相關性，UC病程長且治療費用昂貴，排便次數多及黏液膿血便的病情難免會給患者造成心理上的壓力，尤其是UC活動期患者［15］；焦慮或抑郁等情緒障礙又會加重病情的進展［16］。

患者出現情緒障礙大多難以察覺，臨床診治時應留意患者的精神狀態并采取適當的干預措施。《四圣心源·卷一·五情緣起》所載之法“脾之志憂，故其聲歌，歌者，中氣結郁，故長歌以泄懷也”。脾虛濕困為致病根原，可適當歌唱醒脾或引導患者根據五音療法聽“宮調”音樂來緩解UC患者焦慮抑郁狀態［17］。患者的心理應激承受能力及獲得的社會支持與UC生命質量相關［18］，心理干預聯合抗焦慮抑郁藥物也可降低UC患者5-HT、IL-6、IL-8等神經內分泌免疫指標［19］。

3.3 攻補合宜，謹防變證

《醫宗金鑒·痢疾總括》中說“初痢多屬濕熱，久痢多屬寒虛也”，初發或急發多因患者體質壯實而邪氣不虛，感受長夏濕熱邪氣或貪食飲涼等而即發，故邪氣易從熱化、實化，宜攻邪蕩滌濕熱；患者體質虛弱正氣虧虛，感受邪氣則易遷延難愈，邪易從寒化、虛化［20］。《四圣心源·卷六·雜病解中》痢疾根源提到“久而膏血傷殘，臟腑潰敗，則絕命而死矣”，腸中血絡膏脂化腐成膿滑泄而下，瀉痢日久則易損傷陰血。臨床病機復雜，應根據虛實、寒熱、臟腑、氣血仔細辨證，既要巧祛濕熱，又要重視補益［21-22］。腸腑宜宣通，通澀結合，切勿閉門留寇，或誤入“痢無補法”之說，而致暴痢血脫危癥。

4 結 語

UC是結直腸黏膜的慢性非特異性炎癥性疾病，具體病因尚未明確，是常見的消化系統疑難病。隨著患病人數的急劇增加，疾病負擔在全球范圍內繼續增長，其罹患大腸癌風險也較正常人增高［23］。黃元御扶植中土的學術思想在臨床應用廣泛，對痢疾的治療大有裨益。中土為氣機升降之樞紐，主運化水谷精微，上輸精氣。脾胃升降有序，則水精四布，濕濁不生；若土氣虛弱，濕阻中焦，則升降失司，斂泄失常。治療上以疏肝、健脾、補腎為主。

《四圣心源》深刻體現了中醫整體觀的學術思想，一方面，一氣周流、土樞四象的學術思想有助于UC臟腑同治、維持機體陰陽平衡，另一方面還完善了根據氣機升降來指導中藥性能和作用趨向的理論［24］。后世著名醫家彭子益對《四圣心源》有極高的評價，認為其為“可以為法之書”，補充完善了黃元御學術思想，并根據天人關系提出了“中氣如軸，四維如輪，軸運輪轉”的圓運動理論［25］。黃元御從天人合一、六氣偏性的大維度來認識、分析疾病，雖然在不同的疾病診治過程中不離水寒土濕木郁的病機，但在常規辨證治療UC無效的情況下或兼加復雜的腸外表現時仍有指導意義，放眼整體、根據臟腑升降及氣機理論治療可能會達到意想不到的療效［26］。