異病同治理論指導下苓桂術甘湯治療內科病運用概述?

吳 丹，漆仲文，馬 妍，方文巖

1 天津中醫藥大學，天津 301617；2 天津中醫藥大學第二附屬醫院；3 天津中醫藥大學第一附屬醫院

苓桂術甘湯出自漢代張仲景所著《傷寒論》。方中茯苓補則益中氣，瀉則利水邪。桂枝溫陽通脈，氣化痰濕，可制水氣上逆。二藥相伍可溫陽化氣，利水消飲，養心氣而寧神。白術健脾燥濕，溫胃化飲，合茯苓補脾以利水。甘草助桂枝扶心陽以消陰翳，合白術益氣健脾。諸藥合用，溫而不燥，攻而不烈。苓桂術甘湯適用于脾陽不足、氣不化水、聚濕成飲的痰飲病，乃治療痰飲病之基礎方劑。痰飲致病廣泛，苓桂術甘湯四藥相伍，加減化裁可治多種疾病，效如桴鼓，現就其治療內科疾病的效果概述如下：

1 苓桂術甘湯治療心血管系統疾病

苓桂術甘湯在心血管系統方面應用最為廣泛，且療效卓越。諸如肺源性心臟病、低氧性肺動脈高壓、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭等心血管疾病，運用本方辨證加減，效果顯著。劉洋［1］采用苓桂術甘湯聯合福辛普利治療伴有肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）的慢性肺原性心臟病（chronic pulmonary heart disease，CPHD）患者，結果顯示可明顯減輕臨床表現，且能與西藥相互作用而下調B型氨基端利鈉肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptid，NT-proBN）、內皮素1（endothelin-1，ET-1）表達水平，減低PAH，抑制右心室重構及肥厚。楊麗麗等［2］應用本方治療低氧性肺動脈高壓，結果表明苓桂術甘湯能提高患者的血液氧溶量，降低動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2），緩解低氧狀態；并可增加心臟每搏心輸出量，提高左心室射血分數，減輕肺動脈高壓狀態。安麗娟等［3］認為脾氣虧虛、痰濁阻絡是臨床中胸痹心痛之常見證型，在西藥常規治療基礎上用苓桂術甘湯加味治療心絞痛，可改善患者癥狀及心電圖表現，且無顯著不良反應。張國芳等［4］運用苓桂術甘湯治療心陽虧虛、痰瘀互阻型慢性心衰患者，發現在改善患者心功能、中醫證候與降低N端前腦鈉肽血清水平方面療效較著。

諸多臨床研究提示苓桂術甘湯對心血管疾病有良好療效。動物研究［5］表明，苓桂術甘湯能夠保護心肌缺血再灌注損傷，其可能通過上調Smad7 蛋白表達，下調Smad3 蛋白、TGF-β1mRNA 及蛋白表達水平來抑制大鼠缺血再灌注損傷時心肌細胞凋亡。徐建虎等［6］將治療慢性心衰（chronic heart failure，CHF）的苓桂術甘湯及葶藶大棗瀉肺湯連用，兩方能通過升高CHF 大鼠血清腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）含量，改善大鼠心臟神經內分泌功能來治療CHF。根據“夫短氣，有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之”，采用苓桂術甘湯及腎氣丸同治慢性心衰大鼠，兩方皆可改善癥狀并降低炎性反應，體現同病異治治法［7］。

2 苓桂術甘湯治療消化系統疾病

痰飲之生成責之于后天脾胃，中焦虧虛，脾失健運，水濕痰飲停聚，故以苓桂術甘湯溫中祛濕，補益中陽，痰飲即去。路偉偉［8］在西藥常規治療基礎上加用苓桂術甘湯，治療慢性胃炎脾虛胃弱、痰飲停聚證患者，患者臨床表現明顯改善，胃動素、生長抑素水平升高，胃泌素水平降低，胃腸動力增強。劉維維［9］從痰飲論治胃脘痛（其中涉及胃癌、慢性胃炎、食管癌、消化性潰瘍、胃食管返流），應用苓桂術甘湯發揮溫陽健脾，通而不痛之功，使患者諸癥均減。孫勝男等［10］針對痰瘀互結型非酒精性脂肪性肝炎患者，聯合運用苓桂術甘湯與西藥，結果提示此方可有效降低胰島素抵抗指數及三酰甘油水平，減低血清白細胞介素6、腫瘤壞死因子α 水平，減輕炎癥反應。劉海軍［11］認為腸易激綜合征屬中醫“泄瀉”范疇，病起于肝脾不和，疏泄失職、運化不健，飲留于腸，藥用苓桂術甘湯加減治療，患者中焦得溫、脾胃得運、痰消飲散，水泄好轉，大便成形，諸癥告愈。

為了進一步研究苓桂術甘湯的臨床有效性，研究者從實驗研究方面分析［12］，發現脾陽虛泄瀉大鼠水通道蛋白3 在灌飼苓桂術甘湯后表達提高，對脾之運化水液的功能有所改善。此外，苓桂術甘湯除對非酒精性脂肪肝有臨床療效外，對酒精性脂肪肝大鼠的肝臟脂肪變性和炎癥情況改善顯著，血清肝功能及血脂指標均明顯降低［13］。

3 苓桂術甘湯治療免疫系統疾病

羅恬等［14］認為變應性鼻炎相當于中醫學所指“鼻鼽”，其病位在肺，病理變化與脾、腎關系密切，因此運用苓桂術甘湯溫陽健脾，與西藥西替利嗪對比，最終苓桂術甘湯組患者臨床表現、血清炎癥細胞因子白介素4、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）及免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）水平均較治療前明顯改善，表明該方可有效治療變應性鼻炎。劉延青等［15］認為痰飲是引起過敏性咳嗽的主要病理因素，病機為寒飲痰濕蘊肺，肺失肅降，故運用苓桂術甘湯合小青龍湯加減，有效率高于西藥組。脾胃乃痰飲之本，肺腎為痰飲之標，脾腎陽虛，運化主水無力，痰飲乃生，猶如烏云遮日，爛泥阻道，氣機不暢，又成為致病之因，循環往復，使機體失衡，疾病生焉，而多項研究亦顯示脾腎陽虛患者多伴免疫功能低下，中西醫治療殊途同歸。

鼻超敏大鼠Th1 與Th2 的失衡為其主要病理機制之一，徐慧賢等［16］觀察模型大鼠鼻黏膜細胞學、細胞因子和癥狀評分變化，發現苓桂術甘湯可以通過提高白介素2 水平，下調白介素4 水平，減少肥大細胞、嗜酸細胞等致敏細胞的釋放，從而起到抗過敏作用。

4 苓桂術甘湯治療神經系統疾病

《傷寒論》云：“傷寒，若吐若下后……起則頭眩……茯苓桂枝白術甘草湯主之。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治篇》亦云：“心下有痰飲……目眩者，苓桂術甘湯主之。”而大量臨床研究［17-19］亦表明，苓桂術甘湯治療眩暈具有其獨特的優勢，尤其在辨證為痰飲型、脾腎陽虛型、痰濁中阻型等患者中效果明顯。劉欣旭等［20］在常規西醫治療基礎上加用苓桂術甘湯治療梅尼埃病（耳眩暈），發現患者的眩暈及聽力下降均有明顯緩解，故認為從“痰飲”論治效果優于單純運用西藥治療。賈峻等［21］運用苓桂術甘湯合黃芪桂枝五物湯加味聯合西藥治療椎動脈型頸椎病，通過溫陽化濕、養血祛風、活血通絡法使患者治療后椎動脈及基底動脈收縮期、舒張期血流速度值均顯著升高，眩暈、頸項強痛等臨床表現明顯緩解。李東方［22］認為神經衰弱可從中醫“郁證”角度進行思考，治療重在溫陽健脾、化氣利水，苓桂術甘湯恰合病機，結果發現苓桂術甘湯可明顯改善患者精神癥狀，提高其生活質量。發作性睡病相當于中醫的“嗜睡”“多寐”，《丹溪心法》曰：“脾胃受濕，沉困無力，怠惰好臥”。鄭啟仲教授［23］治療此病確立了利濕化飲、溫陽醒脾的治則，應用苓桂術甘湯加減治之甚效。

羅熾瓊等［24］通過豚鼠腹腔注射醋酸去氨加壓素成功造模，予苓桂術甘湯合澤瀉湯灌胃后，豚鼠膜迷路積水情況好轉，且前庭膜水通道蛋白2（aquaporin-2，AQP2）的表達顯著減低，提示兩方治療梅尼埃病的機制可能在于下調前庭膜AQP2的表達。于蓓蓓［25］成功造模阿爾茲海默病大鼠，研究結果表明苓桂術甘湯能改善其腦部海馬與皮質區神經元、小膠質細胞及星形膠質細胞的病理損傷，降低白介素1β、白介素6 與腫瘤壞死因子α的表達，顯著控制炎癥因子釋放，減少晚期糖基化后終產物受體（receptor for advanced glycation end product，RAGE）蛋白與Aβ結合蛋白結合，抑制核轉錄因子信號通道的激活。

5 苓桂術甘湯治療呼吸系統疾病

肺氣虧虛、肺氣壅滯導致氣機不暢，久而生痰化飲，故致氣促、喘證、肺脹及懸飲諸癥，治當以理氣化痰，溫陽利水，運用苓桂術甘湯聯合其他宣肺止咳、溫陽納氣內外治療合而施治，效果益甚。劉宏祥［26］將69 例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者隨機分為經方組和常規組，均予常規基礎治療，常規組在其基礎上予甲潑尼龍注射液；經方組予小青龍湯加石膏湯及加味苓桂術甘湯序貫治療7天，治療后白細胞、超敏C 反應蛋白（h-C-reaction protein，h-CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）等炎癥指標水平均明顯降低，多因素分級系統（BMI，airflow obstruction，dyspnoea and exercise capacity，BODE）評分與肺功能指標經方組皆優于常規組，且能降低住院費用及時間，改善癥狀同時提高患者生活質量。呂志堅［27］分別給予3組COPD患者苓桂術甘湯、溫陽通絡針灸法、苓桂術甘湯聯合溫陽通絡針灸法治療，治療8 周后結果顯示聯合治療組臨床總有效率、肺功能指標及免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）水平均明顯升高，提示針藥合用可有效改善患者通氣與免疫功能，緩解臨床癥狀。許宗穎等［28］通過丙烯醛霧化吸入制造氣道黏液高分泌大鼠模型，分組予苓桂術甘湯及其拆方苓桂湯與苓桂術甘去苓桂湯灌胃4 周，治療后大鼠肺組織形態如肺泡腔擴大、融合，支氣管周圍及肺泡炎性細胞浸潤與杯狀細胞增生情況減輕，肺通氣功能改善，并可降低白介素-1β、白介素-13 及EGF 水平，且全方療效優于拆方。

6 苓桂術甘湯治療泌尿及生殖系統疾病

張寧等［29］運用苓桂術甘湯聯合針刺治療椎管內麻醉術后尿潴留患者，連續治療6 天后患者第一次排尿時間及殘余尿量顯著減少。苓桂術甘湯溫陽利水配合針刺關元、三陰交、中極等穴感應傳導，使小便“氣化則能出矣”。李曉彤等［30］運用苓桂術甘湯加減治療盆腔積液，既減輕了抗生素不良反應，還起到解毒、利水、驅邪扶正的作用。

蔣赟［31］應用苓桂術甘湯治療腎病綜合征模型大鼠，發現苓桂術甘湯在降低模型大鼠24 h 尿蛋白量及血清中總膽固醇、甘油三酯、尿素氮及肌酐含量方面效果明顯，并可升高血清白蛋白含量。

7 苓桂術甘湯治療其他疾病

苓桂術甘湯不僅可治療以上內科疾病，臨床有很多醫家用其治療胸腹腔積液、代謝性疾病如肥胖等其他疾病，只要病機契合者均效果顯著。脾虛濕阻型單純性肥胖癥患者，因其“肥人多痰濕”，故運用苓桂術甘湯加味進行治療，發現可以顯著降低患者體質量、體質量指數、甘油三酯、總膽固醇等血脂相關指標［32］。鄧楊等［33］等運用苓桂術甘湯口服聯合中藥臍貼治療45 例肝硬化腹水患者，發現對證屬脾腎陽虛者療效顯著，可改善患者肝功能，加快腹水消退，其機制與苓桂術甘湯可減輕門靜脈脈高壓、保護腸道黏膜屏障、保護肝功能等有關。此外，盧文藝等［34］發現加味苓桂術甘湯可較好改善患者內臟肥胖并有抗氧化作用，其可能通過提高過氧化物酶體增殖物激活受體促進脂聯素的表達來改善代謝綜合征大鼠糖脂代謝紊亂。

8 小結

綜上所述，苓桂術甘湯是古代先賢中醫智慧的結晶，在現代社會中仍發揮著不可替代的作用，該方治病廣泛，涉及全身多個系統，在脾陽不足、氣不化水、聚濕成飲等患者身上收效顯著，很好地體現了中醫“異病同治、治病求本”的思想。

隨著現代醫學的發展，動物實驗及現代藥理研究亦證明，苓桂術甘湯具有改善缺血再灌注損傷、抗炎、提高免疫、調節代謝等功效，但其具體作用機制及靶點尚不明確，且不能在精準辨證條件下，根據組方藥物的不同劑型、不同加減、不同劑量比例、不同作用途徑（如口服、外敷、腹腔灌注等）進行綜合研究，且臨床多以單中心小樣本研究為主，缺乏新醫療背景下的大數據支持。期待將來有更多有質和量的研究，為經方的傳承創新開辟道路。