誤診為后循環(huán)腦梗死的成人瓜氨酸血癥Ⅱ型1例并文獻復習

徐旭然 寧金環(huán) 劉贊華 南京市高淳人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇省高淳縣 211300

1999年Kobayashi K等專家報道在9例確診為成人瓜氨酸血癥Ⅱ型[1]的患者中檢出SLC25A13基因c.852-855dcl純合突變，結合本患者臨床癥狀、血氨高、肝功能異常、基因檢測結果，一般成人瓜氨酸血癥不難確診，但此病例臨床相對少見，臨床醫(yī)生經(jīng)驗大多不足，往往導致誤診，現(xiàn)將我科室1例診斷成人瓜氨酸血癥Ⅱ型患者的臨床資料、輔助檢查資料以后整個診療過程與大家分享。

1 病例資料

患者男，35歲，因“突發(fā)意識障礙5h”于2020年5月4日00：24入院。家屬訴患者19：00左右服藥時出現(xiàn)咬緊牙齒、不愿服藥，之后出現(xiàn)甩頭動作，遂于夜間送至我院急診，急診查體患者無法配合，雙眼球左側凝視，左側病理征陽性，四肢肌力、肌張力無法配合檢查，NIHSS評分11分，檢查頭顱CT排除出血，按后循環(huán)腦梗死給予愛通立(阿替普酶)靜脈溶栓，溶栓后2h余患者意識轉清，但自覺雙眼視物模糊，入院第2天白天立即查腦電圖提示重度異常(彌漫性慢波背景，額顳區(qū)棘慢復合波)，頭顱MRI平掃+增強、顱腦及弓上MRA均未見異常，腦脊液常規(guī)、生化、細菌結核真菌等檢查陰性，肝功能正常。入院第2天全科疑難病例討論，最終推翻初診時的腦梗死診斷，考慮癲癇復雜部分發(fā)作可能大，給予抗癲癇治療，一些遺傳代謝性疾病、精神性疾病不能排除，入院第3天患者病情仍有反復，時有答非所問、小便失禁，與家屬充分溝通后聯(lián)系南京腦科醫(yī)院神經(jīng)免疫組專家，2020年5月6日予以轉院至南京腦科醫(yī)院，也首先考慮癲癇(結合其家屬提供既往腦炎病史)，但抗癲癇治療效果不明顯，當時查血氨較高，轉氨酶也明顯上升，遂給予尿酸有機酸分析、氨基酸—肉堿和琥珀酸丙酮檢測、遺傳代謝病相關基因檢測，2020年7月23日尿酸有機酸分析提示：乙醇酸-2、3-羥基丙酸-2等部分指標升高，氨基酸—肉堿和琥珀酸丙酮檢測：丙氨酸、脯氨酸偏低，精氨酸、瓜氨酸升高。高度指向成人瓜氨酸血癥，遂給予精氨酸靜脈以及口服治療，患者血氨水平一直在正常范圍，2020年8月2日基因檢測結果回報為成人瓜氨酸血癥Ⅱ型，具體原因為SLC25A13基因外顯子9在c.852-855dcl(p.Mct285ProfsTcr2)以及SLC25A13基因外顯子6在c.550C>T(p.Arg184Tcr)雜合變異，治療5個月余未再發(fā)作意識障礙、精神行為異常等癥狀。下一步準備長期隨訪，觀察其遠期預后，并建議其父母、子女盡快完善相關基因檢測。

2 討論

成人瓜氨酸血癥又叫精氨酸代琥珀酸合成酶缺乏癥，是一種相對罕見的常染色體隱性遺傳性代謝性疾病[2-3]，其本質是尿酸循環(huán)障礙[4-5]，該疾病主要是由于基因突變導致的，臨床可分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型多發(fā)生于嬰幼兒，瓜氨酸血癥Ⅰ型(CTLN1)患者先天性尿素循環(huán)障礙[4-5]，是因為精氨酸代琥珀酸合成酶(ASS)的編碼基因ASS1發(fā)生突變導致[3]，往往表現(xiàn)為高氨血癥。而Ⅱ型患者年齡分布差異很大， 從新生兒到成人均可發(fā)病，但以成人發(fā)病為主，Ⅱ型瓜氨酸血癥患者主要因為SLC25A13基因突變，從而引起線粒體內(nèi)的天冬氨酸及谷氨酸載體蛋白缺乏，最終導致肝臟精氨酸代琥珀酸合成酶(ASS)活性低下，臨床表現(xiàn)為血以及尿瓜氨基酸、精氨酸濃度中等升高，約一半患者喜歡進食豆制品，絕大多數(shù)患者起病過程比較隱匿，臨床上多以精神神經(jīng)首發(fā)癥狀就診，間歇性發(fā)作，多因飲食所誘發(fā)，如近期攝入較多高蛋白食物、飲酒、影響肝臟代謝的藥物、感染、勞累等，發(fā)作期可能會出現(xiàn)意識障礙、精神異常等變現(xiàn)，嚴重時甚至猝死[6]，有些患者可能有肝功能異常，甚至誤診為肝性腦病。其診斷首先需要臨床資料，血氨、肝功能等異常[5]，部分患者頭顱MRI有水腫表現(xiàn)，最終確診需要依賴基因檢測。

治療上主要需要低蛋白飲食、間隙期精氨酸口服補充治療。一旦急性發(fā)作，則需要靜脈給予精氨酸、堿性液體以及葡萄糖輸注，并動態(tài)復查血氣、血氨等相關指標。一旦轉為重癥，嚴重時需透析治療搶救生命。此類患者只要能及時診斷、治療，一般預后相對較好，但如果診斷、治療不及時，導致肝硬化等并發(fā)癥預后則很差，甚至需要進行肝移植治療。

本案例患者診斷相對比較及時，所以經(jīng)過正規(guī)治療后臨床癥狀基本完全消失, 血氨等指標也逐漸正常，結合本案例，此類患者預后主要取決于發(fā)病類型、診斷時機以及長期正規(guī)治療三個大方面[5]，但此病患者臨床表現(xiàn)往往比較復雜，容易誤診，所以筆者建議，作為臨床醫(yī)生特別是神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)生，對接診的不明原因意識障礙、頭痛、惡心嘔吐、肝功能不全甚至類似癲癇患者，在排除其他可能疾病的同時務必要完善血氨以及血尿氨基酸分析，如發(fā)現(xiàn)異常需要完善相關基因檢測，力爭早發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早治療，提高患者的生存率，降低不良預后的發(fā)生率。