李盛華教授對非創傷性股骨頭壞死的認識

柳 直，姚五平，李盛華

甘肅省中醫院，甘肅 蘭州730050

非創傷性股骨頭壞死（non-traumatic osteonecrosis of femoral head，NONFH）是由多種因素導致的疾病。該病主要表現為髖關節疼痛和功能障礙，是骨科領域的難治性疾病之一。如不能獲得良好治療，疾病后期患者會因肢體功能受限面臨關節置換風險。目前NONFH發病機制尚未明確，醫學界大多認為最常見的危險因素為激素、酒精及特發因素［1-3］。

李盛華教授為甘肅省名中醫，博士后及博士研究生導師，岐黃學者，甘肅省優秀專家，衛生部有突出貢獻的中青年專家，國務院政府特殊津貼專家，全國優秀中醫臨床人才，中華中醫藥科技之星，國家重點臨床醫學專科骨傷科負責人。李盛華教授堅持中西醫并重，在中醫中藥辨證論治的基礎上，根據疾病發展的不同階段給予個體化治療方案，取得了較好的臨床療效。

1 股骨頭壞死的病因病機

1.1 從“瘀”探析NONFH機理“瘀”既可為病理狀態，又可為病理產物。《素問·生氣通天論篇》有述：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止。”認為宗氣不足，助心行血功能減退，會引起血液瘀滯。《素問·痹論篇》云：“病久入深，營血之行澀。”認為久病可致瘀血形成。《血證論·卷五瘀血》云：“瘀血在經絡臟腑之間，則周身作痛……瘀血在上焦……或骨膊胸膈頑硬刺痛，瘀血在中焦，則腹痛脅痛，腰臍間刺痛著滯”［4］“瘀血在上焦……骨膊胸膈頑硬刺痛”“在中焦則腹痛脅痛，腰臍間刺痛。”認為血瘀致病范圍可隨血流全身走串，是形成疾病的重要因素。有研究認為，血液的黏滯性增高及紅細胞變形能力降低可能是“血瘀”的重要病理基礎，同時“血瘀”與結締組織代謝、內分泌功能等異常有一定相關性［5-6］。李盛華教授認為瘀常兼氣滯，多夾痰，且久病致虛伴瘀。同時認為：脂質代謝與中醫的“痰”和“瘀”又具有相似的成因和致病特點；“瘀”與血管內凝血學說有相關性［7］。

1.1.1 脂質代謝紊亂學說與“瘀”李盛華教授認為脂質代謝紊亂與中醫中“痰”相關聯。“痰”與“瘀”相互伴隨致病，并且具有相似的成因和致病特點。股骨頭壞死患者還存在著全身脂肪代謝紊亂，部分患者伴有高脂血癥或脂肪肝等疾病，故者合并脂質代謝紊亂所致的高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、總膽固醇、載脂蛋白A1水平降低，甘油三酯升高。由于血漿載脂蛋白的結合代償能力發生異常，使血液處于高凝狀態，易致血栓形成，從而發生股骨頭內微循環障礙，股骨頭內骨細胞因缺血缺氧出現壞死變性［8］。研究發現［9］，他汀類藥物有調節血脂、改善血液微循環狀態的作用，對股骨頭壞死具有一定的臨床療效。通過活血祛瘀療法可以促進壞死骨爬行替代修復，其機制可能與抑制核因子（nuclear factor kappa BNF-κB）受體和NF-κB受體活化因子及其配基表達、促進p-糖蛋白、血管內皮生長因子、Runt相關轉錄因子2、骨保護素表達有關［10］。激素與酒精均可使血液中的脂質代謝發生異常，即發生中醫所謂之“痰”，而“痰”“瘀”又常互結閉阻股骨頭內血運，從而發生股骨頭缺血性壞死。

1.1.2 血管內凝血學說與“瘀”李盛華教授認為NONFH屬中醫學“骨痹”“骨蝕”的范疇，其病機多與瘀、痰、虛相關，而這與現代醫學中的血管內凝血學說有一定相關性。股骨頭的微循環障礙是導致NONFH發病的主要原因，因股骨頭血供屬于關節囊內而較為特殊，其血供主要來自于旋股內側動脈發出的分支即上支持帶動脈，這條動脈在股骨頭頸交界處發出橫向的骨骺血管供應股骨骺區。由于股骨頭內軟骨下血管與軟骨下平面垂直并擴展為血竇，然后折轉180°，終止于骨靜脈。由于此種解剖關系，故高黏滯血液在股骨頭內易于瘀積，由于血小板聚集、紅細胞變形性下降，在局部形成微小血栓，進而加重血流瘀滯，使骨內壓升高，而骨內壓的增高又進一步加重了局部血液瘀滯。股骨頭長期缺血、缺氧，會壞死［11］。有學者［12］認為NONFH主要是股骨頭內局部血管內凝血導致的，是骨內血液的流動性、黏度發生了改變產生的局部骨內高壓導致的壞死。而成功的抗凝治療對保守治療胎盤的血管內凝血有較好的效果。于潼等［13］通過研究股骨頭壞死患者中醫證候與中醫體質的關系得出，股骨頭壞死體質類型中的是血瘀質、陽虛質及濕熱質，而痰瘀阻絡證為中醫證候分型中的主要分型。

1.1.3 基因多態性與“瘀”導致股骨頭壞死的一個重要因素是血栓，栓子堵塞血管，股骨頭血供不足，最終缺血壞死。通過研究股骨頭壞死相關的脂質代謝紊亂、凝血障礙及血管內皮活性的熱點基因發現，相關的基因可促進組織修復、抑制凝血、改善血管活性。李盛華教授認為基因組序列上的差異稱為基因多態性，能決定人體對疾病易感性、對疾病抵抗力、疾病臨床表現多樣性及不同個體的藥物反應性。纖溶酶原激活物抑制劑-1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）水平與股骨頭壞死的發病和發展顯著相關，而PAI-1多態性可改變該基因的表達，血栓形成受PAI-1基因多態性的影響［14-15］。目前基因多態性與中醫中“瘀”的相關理論研究日益增多，希望通過相關研究能夠進行“瘀”相關疾病的靶向治療。

1.2 從“痰”探析NONFH機理李盛華教授認為NONFH與中醫學“痰”邪密切相關，且“痰”為高危因素［16］。痰既是一種致病因素，亦是一種病理產物，痰隨氣的運行可至周身致病，其為水液代謝產物，可影響水液代謝及血脈運行，當行于骨關節處，可致局部痹痛麻木，由于血流受阻，可發生缺血壞死。“痰”病黏滯，多纏綿難愈，有學者認為痰病與血脂存在相關性。《張氏醫通》認為“痰挾死血，隨氣攻注，流走刺痛”［17］。痰在致病過程中可與六淫之邪相夾雜，使得辨證論治較為棘手。“痰”邪致病，多夾雜他邪且變化多端。痰瘀火熱相結，壅塞血脈，局部血行閉阻，致相關筋骨肌肉失養而發生壞死及廢萎不用等。“痰挾瘀血，遂成窠囊”佐證了“痰瘀同源”之說，說明痰邪致病具有復雜性、多變性及夾雜他邪致病的特點。研究認為，激素性和酒精性股骨頭壞死與脂質代謝紊亂存在密切聯系［18］，脂質代謝紊亂相關與痰的致病特點及發病機制存在相關性，NONFH常伴隨著股骨頭內骨內壓的增高，其機制為骨髓中的脂肪生成及脂肪細胞肥大，使凝血-纖溶系統紊亂，造成局部血管內凝血而致血栓形成，最終導致股骨頭部缺血壞死。痰滯留體內，波及周身，流注骨內，因其稠濁黏滯等特性而使骨內血運減緩瘀滯，骨內生理環境被破壞，造成股骨頭失去濡養而壞死［19］。體內糖皮質激素過剩會致使股骨頭松質密度、皮質寬度和骨小梁厚度降低，并在相應時間里發生皮質骨、松質骨組織壞死［20］。脂質代謝紊亂也與骨質疏松癥存在相關性，血中脂肪酸影響著骨質疏松癥的病因、病程、發展［21］。中醫中“痰”與脂質代謝紊亂、骨內壓增高及骨質疏松有相關性，痰性黏滯重濁，夾雜瘀、虛，痰瘀互結于骨內，妨礙骨質血運。

2 NONFH與中醫體質學說

中醫體質學說認為每個人因先天稟賦及后天生活、生長環境的不同，造成了體質存在個體差異，而這些差異往往可導致人體對某種致病因子出現易感性。

2.1 中醫體質不同分類與NONFH李盛華教授認為中醫體質學說與NONFH的相關性研究為該病的診斷及預防提供了新的思路與方法。中醫體質學說認為由于先天稟賦及后天生長環境不同，體質存在個體差異，而這些差異往往導致人體對某種致病因子的易感性及其病變類型的傾向性。中醫體質是NONFH發病及其證候產生的內在基礎，決定了NONFH的易感性、病機從化和預后轉歸。有研究認為NONFH與中醫體質中的血瘀質、氣虛質、痰濕質有關［22］。結合NONFH病程認為該病的發病及轉歸與中醫體質中的血瘀質、氣虛質有關［23］。李盛華等［24］研究認為NONFH的高發體質為氣虛質、痰濕質、血瘀質，又發現酒精性股骨頭壞死患者的高發中醫體質類型為痰濕質，患者以男性為主；ARCO分期以Ⅲ期最為常見［25］。有研究發現NONFH患者中醫體質以陽虛質、濕熱質、血瘀質為主，而且成人股骨頭壞死的中醫易感體質分布相對恒定，并且發現中醫體質影響壞死灶的修復能力，陽虛質NONFH修復能力較差，而血瘀質修復能力較好［26］。

2.2 中醫體質與基因多態性行研究李盛華教授認為血瘀質是NONFH的高發體質類型之一，通過從基因多態性角度與NONFH發生的相關性研究結果顯示PAF-AH基因G994T位點突變及NOS1基因rs9658282位點突變可能是血瘀質高發NONFH的分子生物學機制之一［27］。李盛華教授認為ApoA1、ApoB、ApoB/ApoA1的比值及其位點的基因多態性與NONFH發病兩者之間具有相關性。ApoA1、ApoB、ApoB/ApoA1及其位點的基因多態性與中醫體質類型應該存在一些聯系［28］。希望通過研究得出載脂蛋白及其基因多態性與NONFH中醫體質類型存在某種關聯，從而找到導致NONFH發病的切入點，發現不同NONFH中醫體質類型的差異，通過中醫體質與基因多態性行研究從理論上闡發中醫體質與NONFH的相關性，為今后中醫調體、辨證、治療及處方用藥提供依據。

3 中醫藥治療NONFH

3.1 中藥治療既往研究證實，中藥內服在治療NONFH時取得了較好的療效［29-30］。李盛華教授主張根據患者病情進行辨證論治，以祛瘀為基礎，兼顧行氣、補虛、祛痰等法。研究發現，隴中損傷膠囊聯合髓芯鉆孔減壓植骨術治療NONFH，能顯著提高臨床療效，改善患者的髖關節功能，且無不良反應和毒副作用小；以“活血化瘀”為法的隴中損傷膠囊在NONFH的治療中能改善患者的凝血功能，促進血液循環，從而治療股骨頭壞死［31］。

3.2 針灸治療李盛華教授認為，針灸治療早期NONFH患者具有一定療效，對于早期NONFH患者臨床效果較明顯，可能是針灸減輕骨內壓，改善病變部位的微循環，改善其血流情況，緩解病變區的“氣血不暢，瘀血內阻，血脈不通”，從而促進股骨頭修復，減輕患者的疼痛。

4 手術治療

目前關于NONFH的手術治療包括保髖手術及人工關節置換手術，保髖手術目前臨床應用較多的主要為鉆孔減壓術及局部植骨術，人工關節置換術主要用于晚期的NONFH手術。

4.1 鉆孔減壓術NONFH經常因局部血管內凝血導致血栓形成、髓內壓力增高，進一步加劇局部股骨頭壞死。鉆孔減壓可改善股骨頭部微循環、降低髓內壓，可促進股骨頭部壞死組織的爬行替代修復過程，為臨床上常見的早期NONFH患者保髖手術之一，鉆孔減壓術能夠明顯改善因髓內壓增高導致的髖部疼痛及活動受限，但鉆孔減壓需要明確手術適應癥，對于部分中期及晚期NONFH效果不佳，并且鉆孔減壓需要明確病灶位置，術中精準透視，鉆孔位置要精確，否則會影響療效。

4.2 局部植骨術股骨頭壞死后壞死的骨基質無再生能力，需要通過周邊正常骨質血管長入后進行爬行替代，但爬行替代過程較為緩慢，壞死骨雖無再生能力，但能夠刺激宿主的成骨細胞集落在骨基質而產生新骨。局部植骨術是介導壞死骨基質發揮效應的重要治療方法，可起到支撐作用。目前，植骨術可分為自體骨、異體骨移植及帶血管蒂骨移植，盡管局部骨移植時類型不同，形式各異，在掌握好適應癥的前提下與其他的保髖治療方案相結合，對NONFH有較好的療效。

4.3 人工髖關節置換人工全髖關節置換術對于晚期股骨頭缺血性壞死患者是有效的治療措施。目前NONFH患者出現年輕化趨勢，年齡并不是手術的絕對禁忌癥，年輕的股骨頭壞死患者若出現明顯塌陷伴關節間隙狹窄應該采取人工全髖關節置換術治療。

5 小結

李盛華教授認為治療NONFH應始終堅持中西醫并重，在中醫方面重視疾病的病因病機發展變化，在西醫方面重視疾病的發生機制，提出NONFH中醫致病因素主要為痰、瘀、虛，并與現代醫學中脂質代謝紊亂、骨內高壓及骨質疏松等相關聯，與中醫體質及基因多態性研究相結合進行闡述。對早中期NONFH患者應在中醫中藥辨證論治的基礎上，根據病情進展的不同階段給予保髖手術方案，對于晚期NONFH患者則盡可能恢復患者的肢體功能并減輕臨床癥狀，采用人工全髖關節置換術。