“影像學(xué)技術(shù)在脊柱關(guān)節(jié)炎中應(yīng)用的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2021 年版）”解讀

林進(jìn)

脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）是血清學(xué)陰性，以脊柱和外周關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯囊唤M疾病，包括強(qiáng)直性脊柱炎（AS）、銀屑病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病性關(guān)節(jié)炎及未分化型SpA。臨床醫(yī)生在診斷SpA 時(shí)，需根據(jù)其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，以及CT、核磁和X線等影像學(xué)檢查來(lái)確診。2015 年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）頒布了首個(gè)影像學(xué)技術(shù)在SpA 診斷與管理中應(yīng)用的建議，明確影像學(xué)檢查在疾病診斷、疾病活動(dòng)度和結(jié)構(gòu)性損害監(jiān)測(cè)、療效判定和預(yù)后評(píng)估等方面的作用。但是SpA 中影像學(xué)技術(shù)的選擇、掃描部位確定、影像結(jié)果判讀以及基于影像學(xué)改變的治療方案調(diào)整等，尚無(wú)符合中國(guó)國(guó)情的專(zhuān)家共識(shí)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。2021 年9 月發(fā)表的《影像學(xué)技術(shù)在脊柱關(guān)節(jié)炎中應(yīng)用的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2021 年版）》（表1）是結(jié)合中國(guó)臨床診治經(jīng)驗(yàn)和證據(jù)制定的首個(gè)影像學(xué)技術(shù)在SpA中應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)，本文對(duì)此進(jìn)行解讀，報(bào)道如下。

1 共識(shí)制定

本共識(shí)由張卓莉教授帶領(lǐng)的中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫科醫(yī)師分會(huì)影像學(xué)組牽頭，61 名風(fēng)濕免疫科專(zhuān)家和2 名影像科專(zhuān)家組成的核心工作組，經(jīng)多次討論和兩輪投票形成的，包括4 條首要原則和16 條推薦意見(jiàn)，以及相關(guān)的推薦力度評(píng)分。

2 首要原則

首要原則分為4 條（表1），強(qiáng)調(diào)影像學(xué)技術(shù)指導(dǎo)臨床醫(yī)師在SpA輔助診斷、鑒別診斷、監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度、評(píng)估結(jié)構(gòu)性病變進(jìn)展及評(píng)價(jià)療效和預(yù)后中的重要意義。該共識(shí)指出臨床決策時(shí)除考慮患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果外，還需參考患者的影像學(xué)改變。同時(shí)共識(shí)還規(guī)范了影像學(xué)檢查的手段、部位、具體技術(shù)方法和復(fù)查周期。

3 中軸型SpA（ax-SpA）推薦意見(jiàn)

ax-SpA 是從經(jīng)典的AS 演化而來(lái)，并派生出放射學(xué)陰性SpA的概念，是以骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱炎癥、骨質(zhì)破壞和新骨形成為特征，晚期可出現(xiàn)脊柱和/或髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直性改變。2009 年國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎專(zhuān)家評(píng)估協(xié)會(huì)（ASAS）更新了ax-SpA 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，并首次把MRI 上顯示的骶髂關(guān)節(jié)急性炎癥納入分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。2016 年ASAS MRI 工作組對(duì)ax-SpA 的活動(dòng)性骶髂關(guān)節(jié)炎MRI表現(xiàn)首次做了詳細(xì)定義：在骶髂關(guān)節(jié)T2壓脂相或短T1 反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列相上表現(xiàn)為高信號(hào)，增強(qiáng)時(shí)可見(jiàn)強(qiáng)化相，清晰的軟骨下病灶邊緣病灶；同時(shí)，2 個(gè)及以上層面見(jiàn)到骨髓水腫。因此，盡管篩查ax-SpA 首選骶髂關(guān)節(jié)X 線檢查，但骶髂關(guān)節(jié)MRI 仍是檢測(cè)放射學(xué)陰性的疑診患者和ax-SpA 活動(dòng)性病變的首選方法。然而，20%～30%的正常人可在MRI上出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的骨髓水腫。因此，2019 年ASAS MRI 工作組更新了典型ax-SpA 骶髂關(guān)節(jié)MRI 表現(xiàn)，以及活動(dòng)性病變和結(jié)構(gòu)性病變的典型MRI表現(xiàn)：同一位置連續(xù)3 個(gè)層面或任意位置4 個(gè)以上層面出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的骨髓水腫，認(rèn)為是axSpA 活動(dòng)性病變表現(xiàn)。同一位置連續(xù)2 個(gè)層面或任意位置3 個(gè)以上象限出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的骨侵蝕；同一位置連續(xù)3 個(gè)層面或任意位置5 個(gè)以上象限出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的脂肪病變；深度1 cm 以上或2 個(gè)以上骶髂關(guān)節(jié)象限的深部脂肪病變，認(rèn)為是axSpA 慢性結(jié)構(gòu)性病變表現(xiàn)。

盡管MRI 是發(fā)現(xiàn)ax-SpA 活動(dòng)性病變的主要影像學(xué)手段。但是X 線骶髂關(guān)節(jié)炎的分級(jí)，以及通過(guò)頸椎、腰椎側(cè)位X 線評(píng)分的改良Stoke 強(qiáng)直性脊柱炎評(píng)分（mSASSS），仍是評(píng)估SpA 最常用的放射學(xué)進(jìn)展的評(píng)價(jià)方法。此外，椎體X 線在發(fā)現(xiàn)椎體骨贅和椎體骨折方面，具有便捷、價(jià)廉的優(yōu)勢(shì)，而被廣泛使用。

2015 EULAR 頒布的影像學(xué)技術(shù)在SpA 診斷與管理中應(yīng)用的建議首次提到，骶髂關(guān)節(jié)X 線檢查未見(jiàn)異常而又無(wú)法進(jìn)行MRI 檢查時(shí)，推薦進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)CT 檢查以幫助診斷。因骶髂關(guān)節(jié)位置靠近生殖腺，且ax-SpA 患者大多為育齡期，CT 輻射劑量明顯大于X 線，因此骶髂關(guān)節(jié)CT 檢查的應(yīng)用價(jià)值一直受質(zhì)疑。近年來(lái)認(rèn)為，骶髂關(guān)節(jié)低劑量CT 可在顯著降低CT 輻射劑量的同時(shí)，保留較高的圖像質(zhì)量，在本共識(shí)中為有條件推薦應(yīng)用于ax-SpA的篩查手段，且不推薦用于慢性結(jié)構(gòu)性病變的檢查。

4 外周型SpA 推薦意見(jiàn)

外周型SpA，主要累及外周關(guān)節(jié)及附屬結(jié)構(gòu)，如關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎、指趾炎等，可有/無(wú)中軸關(guān)節(jié)累及。

關(guān)節(jié)超聲便捷無(wú)輻射，費(fèi)用低廉，推薦作為外周型SpA 的首選檢查手段。2014 年風(fēng)濕病預(yù)后評(píng)估組織專(zhuān)家共識(shí)，明確定義了附著點(diǎn)炎的改變，包括附著點(diǎn)增厚、回聲減低、出現(xiàn)能量多普勒信號(hào)等急性活動(dòng)性病變；而附著點(diǎn)骨贅和鈣化往往為慢性非活動(dòng)性病變。超聲發(fā)現(xiàn)SpA 患者的附著點(diǎn)炎比例明顯高于有臨床癥狀的患者，可用于外周型SpA 的附著點(diǎn)炎癥和機(jī)械性或代謝性（痛風(fēng)等）病因所致附著點(diǎn)炎的鑒別。因此，共識(shí)推薦超聲和MRI 同樣可用于監(jiān)測(cè)外周型SpA 的疾病活動(dòng)度。

X 線和CT 對(duì)外周型SpA 的滑膜炎癥、骨髓水腫、附著點(diǎn)炎等炎性病變不如超聲和MRI 敏感，但對(duì)骨侵蝕、骨贅的探查特異高，共識(shí)推薦X線用于評(píng)價(jià)外周型SpA 的結(jié)構(gòu)性損害。

5 影像學(xué)檢查的周期

2017 年ASAS和EULAR 推薦的更新的SpA 管理指南，強(qiáng)調(diào)外周型和ax-SpA 都要達(dá)標(biāo)治療，通過(guò)對(duì)SpA 患者癥狀和體征的控制，預(yù)防結(jié)構(gòu)性損害和殘疾。本共識(shí)的首要原則中，也把影像學(xué)技術(shù)納入臨床決策的制定中；然而，目前無(wú)一項(xiàng)指南或共識(shí)把影像學(xué)緩解作為SpA 的治療目標(biāo)。

影像學(xué)檢查的周期，由臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情特點(diǎn)、疾病活動(dòng)性、具體的影像學(xué)檢查技術(shù)、可行性和經(jīng)濟(jì)性等諸多因素考量后決定。

6 展望

影像學(xué)技術(shù)在SpA 中應(yīng)用的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，較好的結(jié)合中國(guó)臨床實(shí)踐和國(guó)外最新進(jìn)展，給風(fēng)濕免疫科醫(yī)生的臨床工作提供指導(dǎo)和幫助。然而還有許多問(wèn)題有待進(jìn)一步解決，如規(guī)范MRI 評(píng)價(jià)附著點(diǎn)炎癥的評(píng)分系統(tǒng)，并進(jìn)行驗(yàn)證；外周型和ax-SpA 的不同影像學(xué)技術(shù)復(fù)查間隔；不同的影像學(xué)檢查手段對(duì)SpA 療效和預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值等。期待學(xué)者在后續(xù)的臨床實(shí)踐中更多思考、更多研究，共同推動(dòng)國(guó)內(nèi)影像學(xué)技術(shù)在SpA 診療中的規(guī)范應(yīng)用。

（參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取）