甲狀腺功能亢進癥合并心房顫動治療中出現嚴重醫源性緩慢心律失常一例報道

韓絲絲，葉凡豪

甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）是臨床上常見的內分泌疾病。甲狀腺素高分泌可直接影響心臟和外周血管，導致心肌代謝加快，房室傳導時間縮短，房性細胞不應期縮短，甚至引發竇性心動過速、心房顫動和心房撲動等心律失常[1]。針對甲亢合并心房顫動患者，臨床上常在控制甲狀腺素水平的基礎上加用 受體阻滯劑、地高辛等抗心律失常藥物[2]，但這些藥物合用會增加心動過緩的風險。浙江省溫州市人民醫院收治1 例甲亢合并心房顫動患者，經抗甲狀腺藥物和抗心律失常藥物治療后，突發高度房室傳導阻滯，嚴重致命性緩慢性心房顫動。現將具體情況報道如下。

1 病例

患者女，79 歲，因“突發左側肢體乏力伴口齒不清8 個月，再發半天”入院。患者有甲亢病史6 年，心房顫動病史5年，8 個月前出現急性腦梗死（右側基底節和右側額顳頂葉）。近8 個月口服甲巰咪唑5 mg，地高辛0.125 mg，比索洛爾2.5 mg，華法林1.25 mg。入院查體：血壓128/45 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心律絕對不齊，心音強弱不等，各瓣膜區未聞及病理性雜音，左下肢肌力為1 級，右下肢肌力為4 級。床邊心電圖（ECG）顯示緩慢性心房顫動伴長R-R 間歇（32次/min）、左心室高壓、ST段和T波改變。入院當日查頭顱CT 示右側額顳頂葉陳舊性栓塞灶，部分軟化。血液檢查發現促甲狀腺激素（TSH）增加（43.87 l/L），游離甲狀腺素（FT4）減少（3.2 pmol/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）減少（1.9 pmol/L），促甲狀腺素受體抗體陽性（＞40 U/L），甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體陽性，國際標準變化率為1.92，其他檢查結果（血常規、鉀、肌酐、丙氨酸氨基轉移酶、心肌肌鈣蛋白I 和肌酸激酶MB 同工酶水平）正常。初步診斷：阿-斯綜合征（病因：高度房室傳導阻滯，嚴重致命性緩慢性心房顫動）、甲狀腺功能亢進、藥物性甲狀腺功能減退和陳舊性腦梗死。治療上立即停用甲巰咪唑、地高辛和比索洛爾，予靜脈泵注1 mg 異丙腎上腺素針；左旋甲狀腺素50 g，每天1 次，飯前口服；華法林1.25 mg，每晚1 次，口服。治療后患者心室率上升到60 次/min 以上。住院第2 天，患者肌力較前有所好轉，左下肢肌力為3 級，右下肢肌力為4 級。住院第8 天，復查頭顱CT示右側額顳頂葉陳舊性腦栓塞灶、部分軟化灶，未見新鮮腦栓塞灶。復查FT3 和FT4 已超過正常范圍，停用異丙腎上腺素針后心室率不低于60 次/min。ECG 提示竇性心律，心率74 次/min，房性期前收縮，一度房室傳導阻滯，左心室肥大伴ST-T 改變。遂予停用左旋甲狀腺素片，予甲巰咪唑5 mg，每天1 次，口服；普萘洛爾10 mg，每天3 次，口服。住院第28天，患者平均心率下降到50次/min左右，調整遂普萘洛爾為5 mg，每天3次，口服。住院第29 天，患者心率仍偏低，普萘洛爾減量為2.5 mg，每天3 次，口服。在住院的第30 天，考慮到患者心率仍偏低，遂停用普萘洛爾，予索他洛爾80 mg，每天2 次，口服。之后，患者心率維持在正常范圍。住院第48 天查體：心率維持在60～70 次/min，左下肢肌力為3 級，右下肢肌力為4 級，病情好轉出院。出院后1 個月，門診隨訪時復查TSH（0.82 l）、FT4（12.9 pmol/L）及FT3（4.7 pmol/L）均正常。心電圖顯示竇性心律，心率60 次/min，一度房室傳導阻滯，左室高壓，ST-T 改變，QT 間期延長（QTc 為0.491 ms），考慮到QT-C延長與藥物相關，將索他洛爾降至40mg，每天2 次，口服。

2 討論

本例患者過度應用抗甲狀腺藥、倍阻劑及地高辛導致突發致命性緩慢性心房顫動，短時間內心輸出量急劇降低，引起嚴重腦缺血，出現左側肢體乏力加重和口齒不清等癥狀。分析原因如下：（1）甲巰咪唑引起的藥物性甲狀腺功能減退：患者長期服用甲巰咪唑，導致入院時FT3、FT4 水平遠低于正常范圍。甲狀腺功能減退癥對心血管系統的影響主要表現是心輸出量和收縮力下降，心率減慢和血管阻力增加[3]，甲狀腺功能減退可能是房室傳導阻滯的原因[4]。在房室傳導阻滯的各種原因中，甲狀腺功能減退是可以從藥理學上恢復的[5-6]；因此本例患者停用甲巰咪唑，給予左旋甲狀腺素作為激素替代療法。（2）比索洛爾聯合地高辛誘導的房室傳導阻滯：比索洛爾阻斷心臟 受體，從而降低機體對交感腎上腺素能活動的反應，減慢心率，延長竇房結的恢復時間，延長房室結的有效不應期、功能不應期和A-H 間期[7]。地高辛能消除交感神經張力的反射性增加，增強迷走神經張力，從而減慢心率。此外，小劑量地高辛可增加竇房結對迷走神經重疊的敏感性，增強其減慢心率的作用。比索洛爾與地高辛合用可導致房室傳導阻滯的嚴重心動過緩。本例患者異丙腎上腺素被用來激活1 受體，從而增強心臟收縮力，加快心率，加速傳導，增加心輸出量和心肌耗氧量，從而減輕阿-斯綜合征。在藥物性心動過緩中，當甲狀腺素恢復到正常范圍時，停用異丙腎上腺素可使心率維持正常范圍，因此患者無需安裝起搏器。所有合適的Graves 甲亢患者均推薦-腎上腺素受體阻滯劑[8]，因此在患者甲狀腺功能和心率穩定后，可依次使用普萘洛爾和索他洛爾。

筆者總結出以下幾點經驗和教訓：（1）甲亢患者服用抗甲狀腺素藥物時應注意監測甲狀腺水平的變化；（2）甲亢合并心房顫動患者應用比索洛爾和地高辛時，應警惕心動過緩的發生；（3）治療藥物引起嚴重傳導阻滯時，應根據相關藥理作用選擇拮抗劑。如果拮抗劑不能提高心率，必要時可安裝臨時起搏器。