朱錦善教授辨治小兒過敏性紫癜驗案舉隅

彭寶麗，郭正珍

過敏性紫癜是以毛細血管和小動、靜脈為主的變態反應性疾病，是以皮膚瘀斑、胃腸道癥狀、關節腫痛、腎臟損害等為主要表現[1]。過敏性紫癜的發病率為(13.5～18.0)/10萬，好發年齡3～10歲[2]，近幾年兒童過敏性紫癜的發病率呈上升趨勢[3]，現代醫學在本病治療方面尚無特異性方法,主要以支持和對癥治療為主[4]。中醫根據其疾病特點歸類為“斑疹”“肌衄”“血證”等。朱錦善教授是全國著名中醫兒科學家，對純中醫治療過敏性紫癜等兒科疑難雜癥見解獨到，療效確切。小兒過敏性紫癜病因病機復雜，辨治稍有不慎，極易反復，遷延難愈[5]。因此，朱教授認為必須認清病機，精確辨治，方能隨治隨驗。筆者有幸從師侍學，獲益匪淺，茲簡要將其辨治經驗及經典案例舉隅如下。

1 內外相引，伏邪致病

中醫認為小兒過敏性紫癜的主要病機多由伏熱兼感時邪而發病，外感風濕熱毒由肌表而入，與伏邪相搏，內外相引，熱毒化火，阻于脈絡，迫血妄行，從肌腠外溢，病位在血分，表現以血熱出血為主。《諸病源候論》中說：“斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱挾毒蘊積于胃，毒氣熏發于肌肉，狀如蚊蚤所嚙，赤斑起，周匝遍體，此病或是傷寒，或時氣，或溫病，皆由熱不時歇”。血溢脈外，形成中醫“斑疹”，后期因熱灼劫陰導致氣陰受損，血滯脈澀，可致瘀血停滯，濕熱瘀血阻礙氣機升降疏泄，氣機郁滯又使濕熱瘀血難以祛除，如此惡性循環，所以氣滯血瘀也是紫癜反復難愈的重要病機。

綜上，朱教授認為小兒過敏性紫癜的病因病機由外感六淫與溫熱伏邪相引而發，早期多為邪郁肌表，熱傷血絡，血熱妄行，以實證、熱證多見；久病由實轉虛，或素體虧虛，多虛實并見[6]。

2 分期辨治

2.1 初期首重涼血散血，注意疏邪外出 朱教授注重分期辨治過敏性紫癜，指出小兒過敏性紫癜急癥初期邪郁肌表，內外相引，熱毒傷血較甚，急則治標，治宜疏泄透達，清熱解毒，涼血散血。葉天士云：“前言辛涼散風，甘淡祛濕，若病仍不解，是漸欲入營也。營分受熱……或斑點隱隱……急需透斑為要。”涼血解毒方面，朱教授注意內清與外透相結合，以防苦寒涼遏，內清以清熱涼血為主，重在心胃。外透一是適當透疹外達，但不宣散發汗；二是保證二便通暢。清熱涼血多重用生地黃、玄參、水牛角等，并配合黃芩、梔子、連翹、蒲公英等清熱解毒，疏邪透熱。清胃熱重用石膏、知母，石膏直清氣分胃火實熱，又能解肌達邪，更加竹葉、木通、滑石等疏泄透達，通利小便，導赤外出。散血方面，朱教授常用牡丹皮、赤芍、紫草、白茅根等，牡丹皮性寒直入血分，既能涼血止血，又善活血散瘀，常與赤芍配合使血熱清而不妄行，血流暢而不留瘀。紫草涼血活血，解毒透疹，清利小便，常與白茅根涼血止血，清心利尿配合，既可治血尿，還可使瘀熱從小便而去。腸絡出血朱教授喜用大黃，可止胃腸出血，也可祛胃腸瘀血，大黃配枳實還可瀉胃腸積熱，使瘀熱從大便而出。若濕熱瘀血走串關節，朱教授常選用桑枝、牛膝、木瓜，上行下達，宣風祛濕，通絡止痛[7]。

2.2 中期清熱涼血，要顧護陰液 朱教授指出，皮疹發斑，血熱妄行，極易耗傷津液，中期開始就應在清熱涼血的同時注意顧護陰液。朱教授常用生地黃、玄參、沙參、知母、石斛、麥冬等益氣生津養陰之品，為避免滋膩戀邪，朱教授還強調除熱務盡，以免灰中之火復燃。兼有積滯則消導以疏泄胃腸郁熱，兼濕郁則運脾化濕、通利二便以導邪外出，清除余邪。

2.3 后期攻補兼施，不忘兼清余熱 紫癜后期多屬虛實夾雜，朱教授指出治療當分清主次，祛邪扶正，攻補兼施，同時不忘兼清余熱，但應注意用藥不宜過于苦寒宣散，朱教授喜用連翹、白茅根、生地黃等清心涼血。若皮疹反復，仍宜清熱涼血，疏泄透邪，掌握輕重緩急；皮疹消退，氣陰兩虛，則治宜益氣養明，兼以涼血化瘀；氣陰虧損，治宜養陰，兼以清熱涼血；脾腎兩虛，治宜健脾滋腎，益氣攝血。另外，熱病傷氣陰為主，加之小兒脾胃稚嫩，用藥宜清宜潤，朱教授常用黃芪、太子參、旱蓮草、女貞子、山萸肉等益氣養陰之藥，同時注意健運脾胃，但忌溫燥，調理時間宜長。

3 驗案舉隅

患兒女，7歲，因“雙下肢對稱性瘀點瘀斑2天”于2018年4月9日由吉林省汪清縣中醫院以“過敏性紫癜”收入院，由朱教授遠程指導診療，2天前患兒繼“感冒”后出現雙下肢皮膚瘀點瘀斑，斑疹大而密集，部分融合成片，斑疹色紅紫，根盤緊束，部分斑疹上有水皰，皰液清，無膿性分泌物，伴有癢感，無明顯腹痛，無關節腫脹疼痛等。平素大便干，小便黃。舌尖紅，苔微黃膩，脈浮數。輔助檢查：血常規白細胞計數9.90×109/L，中性粒細胞56.94%，淋巴細胞33.74%，血小板計數334.00×109/L；C反應蛋白<5.0 mg/L；血沉20 mm/h；出凝血時間未見異常；尿常規正常，大便常規正常。

朱教授診斷為過敏性紫癜，中醫診斷為斑疹，辨為血熱妄行[8-9]。治以清熱解毒，涼血化斑[10]。處方如下：生地黃、生石膏(先煎)各15 g，玄參、牡丹皮、白茅根、仙鶴草、連翹、蒲公英、黃芩、梔子、竹葉、川木通、滑石、甘草各10 g。3劑，水煎服，日一劑。

2018年4月12日二診。服藥三日后，患兒皮疹有少量增多，下肢皮疹下出現淡黃色水皰，根盤較前稍松，精神尚可，納差，尿黃，排成型黑便一次。腹軟，舌質紅，苔微黃厚膩。查大便潛血(+)。朱教授指出此為熱毒夾濕蘊滯胃腸，腸絡出血。但患兒精神可，斑疹穩定，黑便量少，皮疹根盤較前松活，濕熱之毒有外泄之象。調整處方如下：生地黃、生石膏(先煎)各15 g，玄參、黃芩、黃連、梔子、竹葉、連翹、蒲公英、滑石、枳實、生大黃(后下)、白茅根、仙鶴草、紫草、赤芍、牡丹皮、甘草各10 g，水牛角20 g。此方增損繼服6劑。

2018年4月18日三診。雙下肢皮疹脫屑中，腹痛已除，排褐色稀黏便一次，量多。復查大便常規已正常，無大便潛血。足部皮疹已干癟，疹色變暗紅，邊界清，無壓痛。舌尖紅，苔微黃厚。朱教授指出：患兒血熱出血基本控制，氣陰已傷，應加強扶養氣陰，兼清余熱，調整處方如下：生地黃、白茅根各15 g，北沙參、玄參、知母、石斛、牡丹皮、赤芍、側柏葉、連翹、黃芩、川木通、炒山楂、茯苓、枳實、甘草各10 g。此方增損服用1個月。

2018年5月20日四診。患兒皮疹結痂完全脫落，納眠可，二便調。舌淡紅，苔薄微黃。朱教授以益氣養陰，潤燥，涼血，兼以和血化瘀，恢復氣血平衡，鞏固時間宜長，處方如下：

生地黃15 g，北沙參、麥冬、女貞子、連翹、白茅根、牡丹皮、赤芍、側柏葉、旱蓮草、黃芪、茯苓、甘草各10 g。此方增損服用1個月后停藥，隨訪1年無再發。

按：此案起病來勢洶涌，初診時紫癜紅紫，融合成片，舌紅苔黃，脈數有力。為外感風濕熱毒由肌表而入，郁于肺胃，加之素體胃腸濕熱蘊滯，內外相引，熱毒阻絡，迫血妄行，表現以皮膚斑疹為主。朱教授以犀角地黃湯(水牛角代犀角)加減而治。孫思邈在其著作《備急千金要方》論曰：“犀角地黃湯，治傷寒及溫病應發汗而不汗之內蓄血者，及鼻衄吐血不盡，內余瘀血、面黃、大便黑，消瘀血方……”重用生地、玄參、水牛角、石膏等清心胃之火，連翹、蒲公英、黃芩、梔子、竹葉清熱解毒；川木通、滑石清熱祛濕，通利小便。其中連翹、梔子、竹葉等藥物入心經且質地輕揚，既可配合川木通、滑石等加強清心利尿使血熱從小便而出，又可適當宣泄風熱外達，使斑疹透發順暢。牡丹皮、白茅根、仙鶴草涼血散血止血，其中白茅根除涼血止血，亦可疏泄瘀熱從小便而出。二診患兒斑疹有少量增多，伴少量黑便，舌質紅，苔微黃厚膩。為熱毒仍熾，且濕熱蘊滯胃腸，腸絡出血，但患兒神志清爽，斑疹根盤較前松活，病機無內陷之勢，朱教授繼以清熱解毒，涼血化斑，疏泄透達為法，在原方基礎上加用枳實、生大黃化腸絡瘀血、黃連清胃腸濕熱、紫草涼血止血，其中大黃配枳實還可加強瘀熱從大便而出之力，紫草亦可加強解毒透疹之功。三診患兒腸絡出血已止，皮疹開始干癟，舌尖紅，苔微黃厚。乃血分熱毒漸退，血熱出血已止，但氣陰已傷，余熱未清。朱教授加用北沙參、知母、石斛等加強清熱養陰，兼清余熱同時減黃連、梔子、蒲公英等清熱解毒藥及滑石、石膏、生大黃等苦寒通利之品以防津液損耗，易紫草為側柏葉涼血止血，但不宣透，加用炒山楂消食導滯以防胃腸積熱，茯苓健脾祛濕防止濕熱留滯等。四診患兒皮疹結痂完全脫落，出血已愈，舌質淡紅，苔薄微黃。此時病機為血熱已清，氣陰不足，不應再予宣散，朱教授以益氣養陰，潤燥涼血，和血化瘀為法，再減黃芩、川木通等苦寒之品，加用女貞子、旱蓮草補益肝腎，少佐黃芪益氣固表，用藥清潤，調理氣血，鞏固時間較長而愈。

3 討論

古代醫家對本病的病因病機論述較多，李誕在《醫學入門》中說：“內傷發斑，狀如蚊跡疹子者，多在手足，初起無頭痛身熱，乃胃虛火游于外。”明代陳實功撰著《外科正宗》中說：“其患多生于小兒，感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結成大小青紫斑點，色若葡萄，發在遍體頭面，乃為腑癥，自無表里，邪毒傳胃，牙根出血，久則虛人。”基于前人的論述和臨床經驗總結，朱錦善教授認為，過敏性紫癜多以伏邪致病為其關鍵病機，因此，治療關鍵在于初期及時疏邪外出，使邪有出路，不至于病機冰伏內陷，導致遷延不愈甚至引發變證，過敏性紫癜初期的臨床表現以血熱出血最為常見，病位在營血分，葉天士指出：“入營尤可透熱轉氣，入血直須涼血散血”，因此，朱錦善教授指出此病初期治療大法應以涼血散血，疏泄透達為第一要務。疏泄，乃疏通氣機，升發發泄之義；透達，乃向外轉透，通達上下之義，強調辨證施治時注意氣機、脈絡的疏通。除初期注重涼血散血，疏邪外出，朱錦善教授辨治過敏性紫癜全程亦運用疏泄透達之法，中后期清熱涼血，顧護氣陰不忘兼清余熱達到補不礙滯；病久虛實夾雜，反復發作，朱教授在補氣攝血的基礎上亦常加用涼血止血化瘀之品，防止血中余熱“死灰復燃”。因此，疏透之法是中醫辨治過敏性紫癜的優勢所在，可提高臨床治愈率，降低臨床復發率。

綜上，西醫治療過敏性紫癜主要采用抗過敏、激素、維生素及免疫抑制劑等藥物，療效不確切，且副作用大，停藥后易復發。而上述驗案朱錦善教授自始至終未用激素、抗生素及止血藥等，而是分期辨治，早期涼血解毒、疏泄透達，中后期養陰為主，兼清余熱，活血祛瘀止血貫穿全程收效且不復發。說明中醫只要堅守信念，認清病機，準確辨證，用藥精準，辨證治療小兒過敏性紫癜可極大縮短患兒痊愈時間，同時調整患兒體質陰陽氣血平衡可防止病情反復遷延。值得提出的是，后期鞏固治療及生活飲食調護也十分重要。臨床上朱錦善教授善于精確辨證，分期辨治過敏性紫癜，早期注重涼血散血，疏泄透達，后期善于顧護氣陰，調理體質，臨床療效確切，痊愈率高、復發率低，值得推廣。