經方治療腸易激綜合征研究概況*

馮文林，伍海濤

1 南方醫科大學中醫藥學院，廣東 廣州 510515；2 廣州中醫藥大學科創中心

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是臨床常見病和多發病，其主癥為腹痛、腹瀉和/或便秘等，主要分為腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）、便秘型腸易激綜合征（IBS-C），以及腹瀉便秘交替型腸易激綜合征（IBS-A）等，嚴重危害了人們的健康。IBS 在中醫學中沒有與之對應的病名，可以歸屬于中醫學“腹痛”“腹瀉”“便秘”等范疇［1］。據出土文獻顯示，漢代中醫藥治療腹痛、大便異常等消化系統疾病具有豐富的經驗［2-3］。目前臨床和實驗進行了大量中醫藥治療IBS 的相關研究，取得了較多成果［4-6］。在眾多治療IBS 方藥中，東漢張仲景《傷寒雜病論》載有的諸多“經方”應用于治療IBS取得了較好效果［7-8］，例如在《腸易激綜合征中醫診療專家共識意見（2017）》中推薦用葛根芩連湯治療IBS-D 脾胃濕熱證，烏梅丸治療IBS-D寒熱錯雜證，麻子仁丸治療IBS-C胃腸積熱證［1］。實驗證實，四逆散通過干擾神經作用達到治療IBS 的目的［9］；烏梅丸通過調整胃腸蠕動、清除腸道感染、恢復胃腸功能作用治療各類型IBS［10］。為了大力推廣運用經方治療IBS 的優勢，本文將概括經方治療IBS的臨床和實驗研究。

1 經方治療IBS的臨床概況

近年來，經方治療IBS 臨床顯效的研究較為廣泛，主要體現在方藥治法的歸納、名老中醫經驗以及臨床試驗等3方面。

1.1 經方治療IBS的治療方法概況徐曉棟根據IBS 證候特點，參照《傷寒論》中“腹痛”“痞”“下利”指出IBS-D 是一種長期慢性疾病，以三陰經病變為主，又因為其與情志關系密切，故少陽病亦常見［11］。廖婷歸納了近年來經方治療IBS 臨床對照研究，總結出了經方治療IBS 的治療方法和代表方：調和肝脾包括疏肝理氣法（四逆散，常用于治療肝氣郁滯型IBS 的基礎方），調肝理脾法（柴胡桂枝干姜湯，適用于寒熱錯雜、氣機失調型IBS），柔肝止痛法（芍藥甘草湯，為柔肝止痛之方），溫中健脾法（小建中湯化裁治療IBS 后期脾胃虛寒證），養肝益脾法（烏梅丸常用于治療上熱下寒之久瀉）；清熱化濕法包括葛根黃芩黃連湯治療脾失健運、濕熱蘊結的泄瀉）；寒熱平調法包括半夏瀉心湯治療寒熱錯雜型 IBS）［7］。閆川慧等［8］運用《傷寒雜病論》方辨治IBS-D 常見證型：脾虛濕滯證可選黃芪建中湯，肝郁脾虛證可選芍藥甘草湯，脾腎陽虛證可選金匱腎氣丸，脾胃濕熱證可選葛根黃芩黃連湯，肝郁氣滯證可選四逆散。黃煌教授認為，IBS 最常見的體質類型有半夏體質、柴胡體質和干姜體質，其中四逆散合半夏厚樸湯證適用柴胡體質與半夏體質相結合的IBS 患者，大柴胡湯證適用于伴有膽道疾病的柴胡體質的IBS 患者，柴胡加龍骨牡蠣湯證適用于伴有抑郁或焦慮的柴胡體質的IBS 患者，理中湯證常用于干姜體質的IBS患者［12］。吳耀南教授［13］認為，IBS寒熱錯雜型采用烏梅丸加減治療，脾胃濕熱型采用葛根芩連湯加味治療，肝郁脾虛型可采用四逆散加味治療，久泄難愈的寒熱錯雜證選用烏梅丸加減治療。此外，沈衛星用葛根芩連湯、四逆散、芍藥甘草湯、黃芪建中湯、腎氣丸、旋覆花湯等為基本方治療各型IBS，取得了較好療效［14］。陳君臻列舉了半夏瀉心湯、理中湯、四逆散、烏梅丸和小建中湯等經方治療IBS 的常用劑量和適用證［15］。臨證時，IBS-D證屬寒熱錯雜者用半夏瀉心湯，其中偏胃氣虛弱用甘草瀉心湯，重用甘草；偏水熱互結用生姜瀉心湯，重用生姜；上熱下寒者，治宜清上溫下，用烏梅丸［16］。IBS-D 證屬脾虛濕熱用葛根芩連湯，尤其是濕熱內蘊較盛而脾虛不顯者可擇之為用；半夏瀉心湯寒溫并用，辛開苦降，攻補兼施，陰陽并調，適宜于脾虛濕熱型IBS-D，然其溫陽健脾略顯不足，臨床運用時當靈活化裁，適當加重溫陽健脾的分量［17］。

1.2 名老中醫運用經方治療IBS 概況近年來，運用經方治療IBS 的臨床案例較多。例如，隗繼武應用柴胡桂枝湯治療IBS-D［18］；仝小林運用大黃黃連瀉心湯治療 IBS-C［19］；吳耀南［20］、葉柏［21］、張介眉［22］運用烏梅丸治療IBS-D；劉寶山運用柴胡桂枝干姜湯治療IBS-D［23］；金釗運用桂枝湯治療IBS-D［24］；劉光偉運用小青龍湯治療寒飲內停型IBS［25］。此外，還有趙智強［26］、王健［27］、隗繼武［28］等名老中醫分別以桃花湯、烏梅丸、四逆散等合痛瀉要方或參苓白術散等治療IBS-D。

1.3 經方治療IBS 的臨床試驗研究與對照組采用鹽酸伊托必利治療相比，運用麻子仁丸湯劑隨癥加減治療IBS-C 具有良好的療效［29-30］。與對照組口服洛哌丁胺、或者口服馬來酸曲美布汀膠囊、或者口服地衣芽胞桿菌活菌（整腸生）膠囊聯合馬來酸曲美布汀分散片（尼為孚）、或口服黃連素片及654-2片相比，烏梅丸可從整體上改善IBS-D患者的生活質量，且無副作用［31-35］。與對照組舒特或次匹維溴胺相比，辛開苦降法方劑半夏瀉心湯可改善寒熱錯雜型IBS-D 患者癥狀，提高生活質量，其作用機制可能與抑制5-羥色胺（5-hydroxy tryptamine，5-HT）過度表達有關［36-37］。葛根芩連湯治療IBS 與谷氨酰胺腸溶膠囊聯合匹維溴銨片、雙歧桿菌三聯活菌膠囊相比療效相當，但無毒副作用，使用安全，患者依從性高［38］。與對照組服用谷維素和思密達相比，加味黃芪建中湯可改善IBS-D 患者癥狀，復發率較低，療效顯著［39］。四逆散加味治療氣郁體質IBS-D 患者，其臨床總有效率和癥狀總積分的改善均優于匹維溴胺；并且對腹脹腹痛、胸脅脹悶及情緒憂郁或喜嘆息改善優于匹維溴胺，說明四逆散加味在改善患者主要癥狀方面有優勢［40］。

同時經方能恢復IBS 患者異常生化指標，例如，柴胡桂枝干姜湯（柴胡12 g 黃芩6 g，干姜6 g，桂枝6 g，牡蠣12 g，天花粉12 g，炙甘草6 g）能改善IBS-D 患者腹瀉、腹痛、腹脹癥狀，同時能降低血漿胃動素、膽囊收縮素水平，能升高血漿降鈣素基因相關肽水平［41］；半夏瀉心湯（半夏8 g，黃芩12 g，黃連10 g，甘草6 g，大棗6 g，干姜6 g）可能通過影響IBS-D 患者血漿和結腸黏膜Ghrelin 的釋放，調節胃腸運動功能，從而發揮緩解IBS-D患者腹痛、腹部不適，改善大便性狀的效應［42］；加味四逆散（柴胡12 g，枳實12 g，白芍12 g，甘草12 g，太子參10 g，白術10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，合歡皮10 g，防風10 g，延胡索12 g）在治療IBS-D 肝郁脾虛型方面具有良好療效，可通過降低IBS 患者血清中IL-1β和IL-8 水平，進而減輕患者腸道內炎癥反應，降低IBS-D 的主要臨床癥狀得分，提高患者生活質量，提高療效，是一種治療肝郁脾虛型IBS 的有效方法［43］。

此外，向旗［44］運用柴胡桂枝湯加減，可有效改善IBS-D 肝郁脾虛證患者癥狀，短期內減輕患者焦慮程度；胡業建等［45］運用加味黃芪建中湯有效改善IBS-D脾胃虛弱證患者腹痛、腹瀉等癥狀。

2 經方治療IBS的實驗研究概況

經方治療IBS 的實驗研究主要集中于四逆散、芍藥甘草湯、理中湯等方藥。例如，加味四逆散（由柴胡10 g，白芍10 g，枳實10 g，炙甘草10 g，炒白術10 g 等組成）可降低IBS 大鼠腦皮質和紋狀體c-fos 陽性神經元的數目，可干預腦腸軸紊亂的調控機制［46］；四逆散可通過改善動物狀態、降低腸道敏感性、改善胃腸電生理活動及腸推進功能，降低血清5-HT 含量等治療肝脾不調證IBS 模型大鼠內臟高敏感性［47-48］。芍藥甘草湯的作用機制可能是通過減少結腸黏膜肥大細胞數量、血清5-HT 含量從而降低采用直腸氣囊擴張刺激+直腸內醋酸刺激復合慢性刺激法引起的IBS 大鼠內臟高敏感性［49］。

3 小結

中醫學認為，IBS 病位在大腸，其病理機制涉及肝、脾、腎等臟，按照不同證型給予相應治療體現了中醫學以“人”為本的理念。《傷寒雜病論》所載方劑因為藥精效顯，被歷代奉為“經方”。以經方辨治IBS，臨床治療及實驗研究均彰顯其優勢。然而，與痛瀉要方、參苓白術散、柴胡疏肝散、逍遙散等相比，運用經方治療IBS 的實驗研究還略顯單薄，今后應大力發展應用經方治療IBS 的研究，從而拓寬經方和IBS各自的研究范疇。