下肢動脈硬化閉塞癥股淺動脈段的治療現狀

牛文彪，段紅永，李星星，李曉偉，王杰，李義杰

(1.山西醫科大學，太原 030001； 2.山西省人民醫院血管外科，太原 030012)

隨著社會的發展、科技的革新及人民生活水平的提高，人類的平均壽命亦逐年增加，但隨之而來的老齡化問題也日趨嚴重。目前，我國60歲及以上人口約占全國總人口的18.1%，預計到2030年，該比例將超過25%[1]。隨著人口老齡化的加劇，以動脈粥樣硬化為主的周圍動脈疾病(peripheral arterial diseases，PADs)發病率亦逐年升高。2000—2010年，全球PADs患病人數從1.64億增加到2.02億，罹患率增加24%[2]。而有研究預計至2020年，中國的PADs患病人數將從2000年的2 900余萬增至4 000余萬，增長率達38%[3]。下肢動脈硬化閉塞癥是PADs在下肢的局部表現。其中，股淺動脈段的狹窄和閉塞是臨床收治最多的下肢動脈硬化閉塞性疾病[4]。而且由于股淺動脈具有細長的解剖結構和較其他血管更為復雜的生理特性，因此股淺動脈段閉塞性疾病的治療方式的選擇顯得尤為重要。對于股淺動脈段硬化閉塞的治療，臨床主要以血運重建為主，同時輔以藥物和運動康復治療，其中血運重建可以及時有效地改善下肢的血供，緩解患肢的缺血癥狀，從而阻止病情的進一步惡化；藥物可通過舒張血管、抑制血小板集聚、抑制血管內膜增生等作用來維持病變血管術后的通暢性；長期規律的有氧運動可改善心肺功能及調節機體代謝，對治療下肢動脈硬化同樣有積極的效果；三者的有機結合能達到最好的治療效果[5]。現就下肢動脈硬化閉塞癥股淺動脈段的治療予以綜述。

1 運動康復治療

運動對于免疫系統、神經系統、運動系統、內分泌系統以及循環系統均能起到很好的保護作用。長期適度的有氧運動對于心肌梗死、動脈粥樣硬化、高血壓、肥胖、糖尿病、脂肪肝等疾病均有重要的調控作用[6]。而下肢動脈硬化閉塞癥的發病相關危險因素包括吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血癥、慢性腎功能不全及炎癥指標偏高等[5]。因此，適度規律的有氧運動對于改善患者的缺血癥狀及生活質量有積極作用。中華醫學會血管外科組也進一步強調了運動治療對于下肢動脈硬化閉塞癥的重要性[5]。規律適當的有氧運動可增加步行距離和改善生活質量，且在有相關人員的監督下效果更加明顯[7]。對于老年患者適當規律的有氧運動除可增加步行距離外，還可降低收縮壓和血脂濃度[8]。規律的有氧運動方式包括行走、伸踝和屈膝運動[9]。如行步行鍛煉，每次步行時間30～45 min，每周應至少鍛煉3次，持續時間至少12周以上[10]。其他有氧運動方式的有效性有待進一步考證。對于病情嚴重(如Fontaine分期Ⅳ級)的患者運動可加重肢體的缺血，因此不建議行運動康復治療[11]。

2 藥物治療

藥物通過擴張動脈血管、抑制血小板集聚、改善血管內膜等作用不僅可以改善狹窄血管因血供不良造成的缺血癥狀，還可降低閉塞血管術后的再狹窄風險。對于下肢動脈硬化閉塞的治療，抗血小板藥物和降酯類藥物的使用最為廣泛。臨床已將抗血小板藥物和降酯類藥物作為治療下肢動脈硬化的基礎性藥物。2017年，歐洲心臟病學會指南進一步強調了抗血小板藥物和降酯類藥物作為基礎藥物治療動脈粥樣硬化性疾病的重要性，對于無相關禁忌的PADs患者，建議常規規律服用阿司匹林和他汀類藥物[12]。PADs患者介入治療后需進行至少1個月的雙聯抗血小板治療后改為單抗；外科開放性手術后可只行阿司匹林抗血小板治療，如術后D-二聚體偏高可根據患者病情進行抗凝治療以降低血栓形成的風險[12]。對于已發生潰瘍或壞疽等嚴重肢體不良事件的PADs患者，與單用阿司匹林相比，聯合應用低劑量利伐沙班抗凝和阿司匹林抗血小板可明顯降低再次發生嚴重肢體不良事件的概率。然而，加用抗凝藥物可能會增加相關的出血風險(如胃腸道病變所致的出血)[13]。有研究表明，應用泮托拉唑可降低因胃腸道病變所致的出血風險[14]，因此對于出血風險較高的患者，服用泮托拉唑可成為預防出血的一個選擇。

其他治療性藥物還包括磷酸二酯酶抑制性藥物(如西洛他唑)、前列腺素類藥物(如前列地爾、貝前列素鈉)、5-羥色胺2受體選擇性拮抗藥(如沙格雷酯)[5]。其中，西洛他唑不僅能夠抑制血小板功能，改善血管內皮細胞功能，還可通過減少循環血液中活化的血小板數來降低血栓形成的風險[15]；前列地爾、貝前列素鈉可通過擴張血管和抗動脈粥樣硬化(保護血管內皮、抗內膜增生、抗血小板)改善患肢血運[16-17]；沙格雷酯可通過選擇性地拮抗5-羥色胺2與其受體的結合來抑制血小板凝集和血管的收縮[18]。上述藥物在臨床應用較為廣泛，可用于下肢動脈疾病的治療。但單純的藥物治療只能改善患者近期的癥狀，并不能降低患者遠期的截肢率和死亡率[2]。因此，臨床不能將單純的藥物治療作為治療下肢動脈硬化閉塞的方法。

3 血運重建

股淺動脈的血管平滑肌非常發達，故增生能力較其他動脈更強。另外股淺動脈較長且偏細，受到發達的大腿肌群的包裹，因此股淺動脈承受著較其他血管更多的牽拉、扭曲及擠壓等外力作用。同時，股淺動脈經手術治療后的通暢率也常較其他部位的血管低[19]。所以股淺動脈閉塞的血運重建方式的選擇顯得尤為重要。血運重建方式包括傳統外科手術、血管腔內介入治療及復合手術。

3.1傳統外科手術 傳統外科手術治療可分為旁路轉流術和血管內膜剝脫術。①旁路轉流術的血管來源包括人工血管和自體靜脈，是下肢動脈閉塞性疾病較常見的手術方式。自體血管多取于大隱靜脈，因自體血管的排斥反應較弱，所以自體靜脈旁路術的通暢率優于人工血管旁路術[20-21]。旁路轉流術最關鍵的步驟是在通暢的流入道上建立合適的近端吻合口，因為近端吻合口質量對后期通暢性的影響較遠端吻合口大[21]。術中可在股總動脈、股淺動脈及股深動脈中選擇最優的位置作為近端流入道的位置；股淺動脈、腘動脈、脛腓動脈甚至足背動脈在特定的情況下均可作為遠端吻合口合適的流出道位置。②血管內膜剝脫術多作為旁路轉流的輔助手術，其主要目的是在選擇合適的近端吻合口后通過剝脫內膜來保證流入道充足的血供，現已很少作為單獨術式來治療下肢動脈閉塞。剝脫內膜時通常從股總動脈緩慢開始，手術動作要輕柔，以免造成血管撕裂，剝脫后的遠端內膜固定與否均可[22]。在行旁路手術時應盡量開通股深動脈的閉塞血管，因為如果旁路手術失敗，股深動脈的血供可防止嚴重復發性肢體缺血事件的發生[23]。外科手術的優點為病變血管的閉塞長度對手術的成功率影響較小，尤其適用于介入治療無法開通的長段閉塞，且術后的遠期通暢率較介入手術高，但手術因創傷大帶來的圍手術期高風險不容忽視。因此，傳統外科手術不適用于身體條件較差的患者。

3.2血管腔內介入治療 血管腔內介入治療包括經球囊(普通球囊、藥物涂層球囊)擴張成形術、支架(普通金屬支架、藥物洗脫支架)置入術及血管腔內減容手術(激光血管成形術、超聲消融術、經皮機械斑塊旋切術等)等[12]。其較傳統外科手術創傷小，圍手術期風險低，尤其適用于身體條件較差及高齡患者。能否行血管腔內介入治療的前提為通過導絲導管技術開通閉塞的血管。而早期因閉塞位于股淺動脈起始部位或病變程度復雜的長段閉塞導致閉塞血管的開通率較低，很多患者因無法行腔內介入治療而選擇風險較高的傳統外科手術治療。開通失敗的原因多由于導絲無法穿過閉塞段或導絲進入內膜層后無法返回真腔。隨著導絲導管技術的不斷發展，介入治療的開通率也大大提高。對于解剖不復雜或高風險(圍手術期預期死亡率為>5%或預期2年生存率<50%)的患者，血管腔內介入治療已成為首選[2]。但血管腔內介入治療方式的進一步選擇仍有待深入研究。

臨床上，應用普通球囊和普通金屬支架治療病變長度較短的股淺動脈閉塞已非常成熟，且效果已得到肯定。美國血管外科學會指出，對于股淺動脈中<5 cm的局灶性病變，球囊擴張成形術已被證明是最有效的治療方式[11]。如果球囊擴張成形術的效果不理想，可選擇支架置入術。對于股淺動脈閉塞長度為5～15 cm的病變，美國血管外科學會建議輔助使用支架來改善血管成形術的中期通暢性[11]。然而因高壓擴張對血管內膜造成損傷導致血管內膜增生，故使支架置入術后的遠期通暢率較外科手術低。近年來藥物涂層球囊和藥物洗脫支架逐漸應用于臨床，藥物涂層球囊和藥物洗脫支架的理論優點在于裝置表面的藥物(紫杉醇)能夠抑制血管內膜的增生，從而延緩血管再狹窄的時間。雖然有研究表明與普通球囊相比，藥物涂層球囊在病變血管的1期通暢率和術后盧瑟福分期等方面均具有明顯優勢[24]。但由于紫杉醇潛在的生物毒性，使用藥物涂層球囊或藥物洗脫支架治療下肢動脈疾病可增加患者的遠期死亡率[25]，因此其安全性仍存在爭議。然而一項研究顯示，紫杉醇球囊與普通球囊患者術后的死亡率比較差異無統計學意義[26]。

對于血管腔內減容手術，其最大的優點為去除了病變血管內的部分斑塊、無異物植入、不妨礙再狹窄后的后續治療、不會出現因球囊壓迫而造成血管損傷，在一定程度減少了內膜增生及球囊壓迫所致的夾層風險[27-28]。只需一根導管就可以治療多個病變或長段病變，不僅降低了并發癥發生率，還能減輕患者的經濟負擔。但具體療效及遠期通暢率尚無多中心大樣本對比分析結果。有一些臨床機構行聯合治療方法(如動脈粥樣硬化斑塊切除術后再行藥涂球囊血管成形術)，但遠期通暢率仍有待證實[12]。

隨著材料科學和生物工程的進步，可降解支架已成為近年的研究熱點。其中，生物可降解支架是血管腔內介入材料研究的重點。生物可降解支架的理論優勢如下[29]：①可以被人體在數月內逐漸降解吸收，從而縮短支架在體內的放置時間，降低血管局部炎癥反應、支架移位等并發癥的發生率。②能起到穩定斑塊的作用，從而降低支架置入后遠端栓塞的發生率。③支架逐步軟化吸收的特性不僅能給動脈受損部位提供充分的愈合時間，還能在一定程度上減少血管和支架之間因柔順性差異而引起的血管慢性損傷及支架的破損；美國雅培公司應用于臨床的冠狀動脈可降解支架已分別于2011年和2016年在歐洲和美國上市。對于治療PADs的生物可降解支架目前在歐洲已經處于臨床驗證階段[12]。

3.3復合手術 復合手術可結合腔內介入治療和傳統外科手術的優點來解決通過單一治療方法無法解決的復雜病變[30]。對于復雜的長段股動脈病變，單純采用腔內治療術后遠期通暢率較低[31]。同時，股動脈近關節處活動度大，受力復雜，支架置入后承受過度折疊和扭轉，斷裂及再狹窄概率遠高于非關節處[32]，且分叉處病變常累及多條血管，手術難度大，單純的腔內治療往往不能同時兼顧。傳統外科手術雖然有較高的遠期收益，但創傷大、手術風險高[33]。而采用外科開放手術與腔內技術相結合的復合手術方法既可以減少創傷，又能保證病變血管的遠期通暢率，同時又解決了入路困難及跨關節病變等單純腔內治療無法解決的難題[34]。來自美國的統計資料顯示：在接受傳統外科手術或復合手術的PADs患者中，復合手術的比例已從2005年的4%增加到2015年的14%，其中股動脈內膜剝脫聯合逆行主髂動脈介入治療是最常見的手術方式[35]。另外，與傳統主-雙股動脈搭橋相比，單側逆行主髂動脈介入治療聯合股-股搭橋治療主髂動脈病變，可有效降低部分特殊患者圍手術期及術后并發癥的發生率，從而促進患者的恢復[36]。

4 小 結

隨著科學技術的進步，股淺動脈閉塞的治療方式呈微創化和多樣化發展，介入治療的適應證逐漸放寬，復合手術的比例逐漸增長。微創治療是血管外科手術未來的發展方向，但臨床醫師不能忽視傳統外科手術的重要性。現行的醫患關系模式已經從過去的“工程模式”轉變為現在的“合作模式”，因此合理的治療方案并不單由臨床醫師決定，而是取決于患者的意愿、經濟情況、外科醫師的技術水平及當地醫院的診療能力等多方面。今后血管外科醫師應密切關注血管性疾病診療的最新進展，及時更新知識和技術儲備，給患者提供最合適的治療方案。