女性盆底功能障礙性疾病的影像學研究進展

郝晶晶，王艷濱

（1.華北理工大學研究生院，河北 唐山 063210；2.唐山市工人醫院超診科，河北 唐山 063000）

0 引言

女性盆底是一個復雜且相互聯系的整體。女性盆底功能障礙性疾病是由各種原因引起的盆底支持系統損傷的一系列疾病的總稱，包括盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁等。據統計,女性盆底功能障礙性疾病在人群中的發生率高達44%[1]。女性盆底解剖結構十分復雜，臨床的常規檢查方法對女性盆底內部的結構和功能了解十分有限，超聲、X線造影、螺旋計算機體層攝影的問世，使影像學醫生可在無創條件下對盆底進行檢查，超聲以其價格低廉、無輻射、可重復操作等優點被廣泛應用于臨床。

1 超聲成像技術在女性PFD中的應用

1.1 二維超聲的應用

靜息狀態下盆底二維正中失狀切面圖像可較清晰地顯示恥骨聯合、尿道、膀胱、陰道、直腸等器官組織。盆底二維超聲圖像能清晰顯示前盆腔尿道旋轉角以及膀胱頸移動度靜息、動態（Valsalva動作下）的變化情況[2]。有研究證實了二維經會陰超聲對于診斷壓力性尿失禁的準確性與適用性，當膀胱頸下移的距離超過1.5cm、膀胱尿道后角大于120°，提示膀胱頸活動度大與壓力性尿失禁有相關性[3]。壓力性尿失禁的重要標志是：尿道內口“漏斗”樣改變。超聲對子宮下降程度的評估，與盆腔器官脫垂分期有良好的相關性[4]。當囑患者做最大Valsalva動作時，若觀察到子宮宮頸外口到水平線（恥骨聯合后下緣）的距離小于1.5cm是，可診斷子宮脫垂[5]。磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)排便成像也可用于評價后腔室，但該技術有局限性，包括可用性、成本、安全性和患者接受度，特別是在幽閉恐懼癥患者中難以應用。X線排便造影被認為是診斷后腔室脫垂的金標準。經會陰超聲與排便造影對直腸膨出和腸套疊的診斷有較好的一致性[6]。

1.2 三維超聲的應用

三維超聲檢查能提供三維立體圖像，可隨意變換切面，相同方向上不同層次的解剖平面，從而清晰、完整、動態的顯示女性盆底結構。肛提肌裂孔是由左右肛提肌包繞而成，是人體最大的疝口。目前為止肛提肌裂孔的評估僅通過三維超聲或磁共振共振成像顯示。盆底MRI是臨床評價肛提肌的較常用的影像學技術，但價格偏貴、檢查時間長，不宜作為常規檢查。近年來盆底超聲發展迅速，三維超聲成像技術能夠獲得盆底的軸面影像，且與MRI在盆底的影像學觀察方面具有很好的一致性[7]。經會陰三維超聲觀察肛提肌裂孔圖像，觀察肛提肌是否對稱及有無損傷，測量雙側肛提肌厚度、肛提肌裂孔的相應指標（前后徑、左右徑以及面積等）[8]。囑被檢查者做Valsalva動作時發現，盆腔器官脫垂程度與肛提肌裂孔面積大小呈顯著相關性。有研究表明，囑被檢查者做Valsalva動作時，肛提肌裂孔正常前后徑為5.99cm，輕度擴張：6-6.5cm，中度擴張：6.5-7cm，重度擴張：7-7.5cm，大于7.5cm為極重度擴張[9]。有研究對于肛提肌裂孔面積進行觀察，囑被檢查者做Valsalva動作時，提示肛提肌裂孔面積增大，肛提肌裂孔面積則超過25平方厘米[10]。而肖汀[11]等研究提示肛提肌裂孔面積增大則是肛提肌裂孔面積超過19平方厘米。這與國外研究者結果不一致，可能由于人種、地域、年齡等因素的影響。斷層超聲成像技術圖像顯示三個中央斷層切片異常提示恥骨直腸肌撕脫。較輕程度的損傷或部分撕脫傷與盆底功能障礙的癥狀無關[12]。

1.3 超聲彈性成像技術的應用

Ophir等[13]描述了一種軟組織新定量成像方法，即超聲彈性成像的概念，并可傳輸到設備用圖像形式獲得信息。剪切波彈性成像被證明在肝臟、前列腺和骨骼肌等疾病中評估組織剛度是準確和可靠的[14]。有研究顯示使用彈性成像技術在非孕婦體內評估提肛肌的彈性特性是可行的[15]。剪切波彈性成像技術可對盆底的肌肉進行定量評估，對盆底肌力變化的評估更客觀、更精確。有研究顯示，后腔室的脫垂與會陰體的損傷有很大相關性[16]。Rostaminia等[17]研究者研究顯示剪切波彈性成像可用于定量分析會陰體的硬度，健康未產婦的楊氏模量均值為28.0kPa，初產婦臨產初期的平均楊氏模量為21.5kPa，經產婦會陰體的楊氏模量值降低。初產婦的會陰體比任何產程的經產婦女和分娩后期的初產婦女的會陰體都要硬。

2 其他影像學技術在女性PFD中的應用

2.1 X線成像技術的應用

最早用于診斷女性PFD的影像學檢查方法是：X線盆腔器官造影術。排糞造影術是主要用于診斷肛門直腸功能性疾病，如直腸膨出、直腸脫垂、會陰下降綜合征等疾病。有研究結果顯示，直腸壺腹部遠端向前方呈囊袋狀凸出距離大于0.6cm者，即可診斷直腸膨出[18]。會陰下降過度提示遠期將有盆底器官脫垂可能。出口梗阻型便秘首選的影像學檢查是動態排糞造影，被稱為“金標準”[19]。X線盆腔造影檢查耗時長、檢查過程復雜、有放射線損傷，且該檢查方法無法直觀觀察盆底的肌群有一定局限性。

2.2 磁共振成像技術的應用

目前用的盆底MRI檢查方法主要包括靜態MRI、動態MRI和MRI排糞造影術。MRI技術有其良好的組織對比度，可將復雜的盆底支持系統通過影像來顯示。有研究結果顯示，MRI排糞造影術和X線排糞造影術診斷直腸脫垂、直腸膨出等疾病的敏感率并差異無統計學意義[20]。Kruyt等[21]通過以標準排糞造影結果為標準，通過MRI技術與X線造影觀察肛門直腸角和肛門直腸連接處位置，結果顯示MRI技術檢查結果更加精確；而且磁共振成像能夠顯示直腸后壁的活動性。磁共振成像技術已被有效地用于評估盆底功能障礙性疾病，具有很好的敏感性、特異性等預測價值。綜合分析盆底功能障礙患者的靜態磁共振圖像以及動態磁共振圖像，可以識別出某些結構異常和特定的功能障礙[22]。

2.3 人工智能（artificial intelligence，AI）的應用

近年來隨著科學技術的發展，人工智能也為臨床工作提供了更廣闊的前景。人工智能可作臨床醫生診斷疾病的工具，在臨床診療中處理較為復雜的醫學治療問題等。人工智能在醫學影像技術中的應用主要包含兩個方面：一是圖像的識別，二是AI最核心的部分，即深度學習[23]。AI應用于超聲醫學領域方面有很多，例如：大腦中動脈痙攣所致狹窄診斷方法的效能評估、早期甲狀腺結節良惡性分類等[24]。葉婷婷[25]等利用經會陰盆底超聲測量肛提肌裂孔相關數據，將手動測量肛提肌裂孔相關數據與智能識別及半自動測量結果相比較，結果顯示半自動測量耗時明顯比手動測量耗時少，半自動測量肛提肌裂孔相關數據與手動測量結果有良好的一致性，具有較高的可信度。傳統的盆底超聲在臨床操作的很多不足之處，例如：對操作者經驗依賴性強以及操作、測量步驟繁瑣等。人工智能彌補了這些不足之處，大大縮短檢查時間，減小了人為誤差，極大地提高了醫生的工作效率，有利于盆底超聲的推廣應用[26]。隨著大數據的不斷完善以及醫學研究者的深入研究，有望開發出更加簡便智能的算法，從而更好地服務于臨床工作。

綜上所述，檢測盆底功能障礙性疾病的方法有很多，每種方法都各有利弊，有時不能單憑一種檢查方式來做定性或定量的判斷，需要一種或多種檢查方法綜合判斷。目前，盆底超聲以其價格低廉、無輻射、可重復操作等優點，廣泛應用于臨床盆底功能障礙性疾病的篩查。