腹腔鏡結直腸癌手術研究進展

黃安振

（浦北縣中醫醫院，廣西 欽州 535000）

0 引言

近年來結直腸癌外科手術理念不斷更新、技術不斷發展，各種圍術期輔助治療措施的應用使得根治性切除結直腸癌的效果越來越好，如何減少創傷、保護器官功能及提高患者術后生活質量逐漸成為人們關注的焦點問題。腹腔鏡手術是21世紀發展最快的微創外科技術，國內于2001年開始將腹腔鏡技術用于結直腸癌的手術治療，隨著腹腔鏡配套器械和手術方式的改進，其微創性、有效性及安全性也獲得大量循證醫學證據的支持[1]，已成為目前結直腸癌外科最常用的手術方式之一。本文就近年來有關腹腔鏡結直腸癌手術研究進展做一綜述如下。

1 腹腔鏡結直腸癌手術安全性

在腹腔鏡結直腸癌手術開展之后相當長的時間里，人們對于該手術的安全性問題主要集中在切口（戳孔）腫瘤種植轉移以及CO2氣腹形成局部高壓封閉區域、腹壁血流量減少對種植轉移的影響方面，隨著無瘤理念、無菌技術及操作經驗的積累，種植轉移風險已大大降低，諸多研究已表明上述情況已不再是困擾術者的問題[2-3]。目前更多學者將焦點轉移到該手術對患者機體免疫狀態影響方面。機體免疫細胞如淋巴細胞、巨噬細胞、中性粒細胞等在腫瘤生長-進展及消除中發揮著重要作用，并參與腫瘤復發轉移，外科手術可不同程度抑制機體免疫功能，從而提高腫瘤細胞免疫逃逸幾率而導致腫瘤種植復發，研究表明與傳統開放手術相比，腹腔鏡手術組術后T淋巴細胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及血清胃動素、胃泌素減少值明顯更小，且CRP、TNF-α和IL-6水平更低，提示該術式對機體細胞免疫及胃腸激素影響更輕，有利于穩定機體免疫系統[4-5]。腹腔鏡結直腸癌手術對患者創傷輕，對機體內環境穩定的影響小，改善免疫功能，近年來作為結直腸癌微創外科在重要術式在臨床上得到廣泛推廣。

2 腹腔鏡結直腸癌手術的臨床獲益

2.1 近期獲益

最近的2項對比分析腹腔鏡與開放手術治療結直腸癌近期療效及并發癥的RCT研究結果顯示，腹腔鏡手術術中出血量少、術后胃腸功能恢復時間短、術后下床活動和住院時間短及術后并發癥發生率低，與開放手術比較差異有統計學意義[6-7]。一項納入14篇文獻涉及1830例結直腸癌患者的Meta分析中，腹腔鏡組術后腸梗阻、肺部感染、切口感染發生率明顯低于開腹手術組，而2組其他5種并發癥包括術后尿潴留、泌尿系感染、下肢靜脈血栓、吻合口出血、吻合口瘺比較差異均差異無統計學意義，提示應用腹腔鏡技術治療可有效降低患者腸梗阻、肺部感染、切口感染發生率，其原因可能與頭低腳高體位及CO2氣腹形成術區封閉狀態避免腸道組織外露、減少腸道感染刺激等有關，而在淋巴結清掃數目、直腸切除長度、距下切緣距離等方面腹腔鏡手術與開腹手術比較差異無統計學意義[8]。

2.2 遠期獲益

在患者遠期生存率方面，國內大多研究支持腹腔鏡手術相當于或優于開腹手術的觀點。趙勇等[9]報道腹腔鏡組3年累積生存率與開腹組比較差異無統計學意義（85.00% vs 75.00，P＞0.05），兩種術式均具有較好的遠期預后及生存時間。在龍攀等[10]的研究中，腹腔鏡組與開腹組術后3年無瘤累積生存率均為87.1%，累積總生存率分別為88.8%和85.8%，比較差異均未體現出顯著性，提示腹腔鏡并未增加結直腸癌患者術后復發風險。應可明等[11]將隨訪時間延長至5年來觀察患者生存情況，對于TNMⅠ、Ⅲ期患者，腹腔鏡組與開腹組術后5年總生存率差異無統計學意義，但對于TNMⅡ期患者，腹腔鏡組則明顯高于開腹組（61.9% vs 49.9%，P＜0.05），總體來看，5年總生存率方面腹腔鏡組患者仍明顯高于開腹組（62.8% vs 51.6%，P＜0.05）。最近的一項meta分析納入了近10年已發表的14篇高質量經典RCT共計3288例患者，結果2組在術后局部復發率、術后3年和5年生存率、術后5年無病生存率方面比較均無顯著性，提示直腸癌患者行腹腔鏡手術的長期療效與開腹手術相當[12]。術后患者生活質量也是人們關注的問題，一項對比分析認為腹腔鏡手術的優勢主要體現在近期，其術后半年勃起障礙和射精功能障礙發生率、近期排尿困難發生率均明顯優于開腹手術，而2組在術后1年勃起功能障礙發生率和遠期排尿功能障礙發生率方面比較差異無統計學意義[13]。

3 腹腔鏡結直腸癌手術方式

3.1 手助腹腔鏡手術（HALS）

HALS兼具了腹腔鏡微創和開放手術直觀觸覺的優點，能利用腔鏡的放大作用協助術者用手進行精細解剖，有效完成重要部位的牽拉暴露和準確游離，減少或避免毗鄰組織和血管的損傷，有學者認為HALS比腹腔鏡手術有更高比例的有效操作，從而縮短手術耗時[14]。研究發現與傳統開腹手術相比較，HALS切口更短、術中出血量更少、術后排氣時間和住院時間更短，且并發癥發生率更低，差異均差異有統計學意義，表明HALS能有效彌補傳統手術的不足，是對傳統手術微創化的升華[15]。另一項對比研究發現HALS手術時間、術中出血量、術后引流量及切口美容評分低于全腹腔鏡手術，在術后并發癥發生率、住院時間和費用方面比較2組差異無統計學意義[16]。體質量指數（BMI）較高的超重結直腸癌患者實施HALS時手術耗時明顯短于腹腔鏡輔助手術，認為基于BMI較高結直腸癌患者自身體質因素，HALS縮短手術時間的優勢更為明顯，建議肥胖結直腸癌患者可優先選擇HALS治療，以提高手術安全性。HALS學習曲線相對較短、易于掌握，往往進行8～12例患者的操作即可完成，因此該術式尤其適合經驗缺乏、早期開展腹腔鏡手術的醫生開展。

3.2 單孔腹腔鏡手術

腹腔鏡及其配套先進設備的研發使得單孔腹腔鏡技術得以應用于臨床，該術式通過臍部建立的單個小切口即可完成全部手術操作，具有腹部創傷小、美容效果好、切口愈合快、術后胃腸道功能恢復快等優勢，被視為當前最可行的無瘢痕術式。目前應用較多的單孔腹腔鏡操作平臺為SILS pro平臺（有1個氣腹孔、3個操作孔道），另外還有更適用于腹壁相對較薄和肥胖的患者的Gelpoint和Triport平臺（含單孔腹腔鏡操作平臺、切口保護套）。研究發現單孔腹腔鏡與傳統5孔腹腔鏡治療結腸癌患者時術中出血量、術后住院時間、進食流食時間比較差異無顯著性，2組病理檢查結果和術后復發率也相似，提示單孔腹腔鏡手術可取得與傳統腹腔鏡手術相當的臨床和腫瘤學療效[17]。一項匯總了4項RCT和35項非RCT共納入5657例結直腸癌患者的Meta分析中，單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡組手術時間、淋巴結清掃數量、中轉開腹率、再次手術率、術后并發癥發生率、術后30d死亡率等比較差異均無顯著性，認為單孔腹腔鏡技術用于結直腸癌是安全可行的[18]。隨著單孔腹腔鏡結直腸手術技術的日趨成熟，其應用已從結直腸良性病變向惡性病變過度，但該技術有一定難點，其視野受限較大、術野暴露較困難，加上鏡頭與手術操作器械共用支點容易產生相互干擾，我國單孔腹腔鏡結直腸手術專家共識（2019版）中推薦了結直腸癌根治術的適應證：瘤體直徑≤4cm、BMI低于30kg/m2、結腸及中高位直腸癌、無遠處轉移或術區廣泛粘連、腫瘤分期cT1-4aN0-2M0[19]。

3.3 全腹腔鏡手術

全腹腔鏡手術是在腹腔鏡下完成腸段游離和體內或體外吻合及淋巴結清掃，無需實施額外輔助切口。研究發現施行全腹腔鏡低位直腸癌根治術時，應用新荷包技術聯合經肛門外翻切除標本，行直腸遠端、乙狀結腸吻合術，結果16例患者手術均順利完成，無中轉開腹及術后吻合口瘺、狹窄等情況發生，術后隨訪期間無腫瘤局部復發、遠處轉移及患者大便失禁，認為該技術符合快速康復外科理念、手術難度未增加。對于右半結腸癌的患者實施完全腹腔鏡手術能有效降低并發癥發生率、縮短術后住院時間[20]。左半結腸手術對操作者要求較高，錢俊甫等[21]采用全腹腔鏡改良吻合方案治療左半結腸癌患者40例，與腹腔鏡輔助根治術相比較，手術時間和腹部切口長度明顯縮短、術中失血量明顯減少，而淋巴清掃效果、術后恢復進程則相當。全腹腔鏡結直腸手術的要點和難點在于釘砧座的置入及消化道重建，如何改進釘砧座的置入技巧及選擇合適的腔內吻合方法是學者們需要深入研究的課題。

3.4 經自然腔道手術（NOSES）

該術式是采用腹腔鏡完成腸腔內切除和重建等手術操作，經陰道、肛門等人體自然腔道取出標本，無需腹壁輔助切口，避免了體表可見瘢痕，極大改善了術后美容效果。由于經陰道取出標本僅適用于女性，且涉及倫理學問題，因此臨床上以經肛門取出標本手術為主。張光明等[22]回顧分析了單一團隊連續進行100例經NOTES腹腔鏡直腸及乙狀結腸癌根治術的學習曲線，其中44例被認為度過學習曲線，手術時間、術后首次進食時間、住院時間均較度過學習曲線前明顯縮短，認為該術式學習過程安全，尤其適合有傳統腹腔鏡結直腸手術經驗的團隊開展。Meta分析顯示與傳統腹腔鏡手術相比較，NOSES術后初次排氣時間早、疼痛輕、總體并發癥少、術后感染發生率第，差異均具有顯著性，而在術中淋巴結清掃數量、術后吻合口漏發生率、術后3年和5年生存率方面兩者差異無統計學意義[23][24]。NOSES切除方式主要有鏡下切除后經自然腔道拖出、經自然腔道拉出標本體外切除及標本經直腸外翻后體外切除，結合腫瘤部位、大小及系膜長度等因素來合理選擇術式。

3.5 機器人結直腸癌根治術

機器人結直腸手術具有視野立體、操作靈活精細及消除操作抖動等優勢，尤其適用于骨盆狹窄或肥胖的患者。目前臨床應用較多的是達芬奇機器人系統，該系統具有三維高清視野、可旋轉機械臂，能在狹小空間內進行精準操作，在實施直腸癌側方淋巴結清掃時能更好保護盆腔自主神經，與傳統腹腔鏡手術相比較在近期和遠期獲益方面更具優勢。采用傾向性評分法對直腸癌患者進行匹配分組后分別實施機器人和腹腔鏡直腸癌低位前切除術，機器人組術中出血量明顯更少，而中轉開腹率、并發癥發生率、淋巴結清掃數目、環周切緣陽性數及手術時間、術后進食流質時間、術后住院時間方面比較差異無統計學意義，認為機器人直腸癌低位前切除術能獲得與腹腔鏡手術相當的近期腫瘤學療效，且創傷更小、術中失血量更少、腸功能恢復更快[25]。國內的一項納入7個RCT涉及956例患者的meta分析中，與腹腔鏡直腸切除術比較，機器人輔助直腸切除術中轉開腹率低、術后腸道功能恢復快、住院時間短、手術時間長，差異有統計學意義，而2種術式圍手術期病死率、并發癥發生率、近端及遠端切緣距離、淋巴結清掃數目、術后開始流質飲食時間比較差異無統計學意義，提示機器人手術圍術期療效更優[26]。而在一項國外多中心RCT研究中，與傳統2D腹腔鏡手術相比較，機器人輔助直腸癌根治性手術并未在降低中轉開腹率、術中和術后并發癥發生率方面體現出優勢，兩者在手術根治程度、術后30d死亡率及膀胱功能和性功能障礙等方面比較差異也差異無統計學意義[27]，且該手術存在手術耗時長、總體手術費用和維護成本高等局限性，機器人手術作為一種新興外科技術仍需更多的大樣本、多中心前瞻性RCT研究來為其在結直腸癌治療上廣泛推廣提供循證醫學證據。

4 新輔助治療

新輔助治療應用于腹腔鏡手術是否能使結直腸癌患者獲益仍有爭議，一方面能縮小腫瘤、降低患者腫瘤臨床分期、降低局部復發率，但另一方面會降低機體免疫功能及造成肝臟損傷，增加手術風險、不利術后早期康復。一項對比分析結果顯示新輔助放化療能使患者獲得更佳的腫瘤學近期療效，且并未增加腹腔鏡中低位直腸癌根治術患者術中失血量、中轉開腹率及圍術期并發癥發生率，但對于行保肛手術者會延長手術時間[28]。國外報道新輔助放化療會增加術后不良反應及低位前切除綜合征，影響患者術后生活質量[29]，而國內的華西腸癌數據庫（DACCA）得出的結論是是否接受新輔助化療對患者術后肛門功能影響差異不大，似乎并未造成術后肛門功能的不良影響[30]。另一項對比研究結果發現與未行新輔助化療的直腸癌患者相比較，術前行新輔助化療者術前腫瘤明顯縮小，患者3年局部復發率、遠處轉移率、病死率均明顯較低，差異有統計學意義，提示腹腔鏡直腸癌配合術前新輔助化療能有效消化腫瘤細胞，提高患者遠期療效[31]。

5 小結

目前常用的腹腔鏡結直腸癌手術方式包括手助腹腔鏡手術、單孔腹腔鏡手術、完全腹腔鏡手術、經自然孔道腹腔鏡結直腸切除術及機器人輔助手術等，與傳統開腹手術比較腫瘤學療效相當，而腹腔鏡結直腸癌根治術更具微創性，其在術中失血量、住院時間、術后恢復及并發癥等方面的優勢也獲得了大量多中心RCT研究的支持。相信隨著醫療設備及外科技術的改進，腹腔鏡手術將在結直腸癌的治療上扮演越來越重要的角色，患者必將更加獲益。