骨科術(shù)后患者出現(xiàn)尿潴留的影響因素及相關(guān)研究進(jìn)展

丁倩如，魏濤

（1.淮北市人民醫(yī)院，安徽 淮北 235000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽 蚌埠 233030）

0 引言

尿潴留的定義是指:在術(shù)后的8h之內(nèi)不能進(jìn)行排尿，同時(shí)膀胱內(nèi)的尿量達(dá)到或者超過(guò)600mL以上，或者是患者不能進(jìn)行自主排尿且膀胱殘余尿量超過(guò)100mL。骨折的患者在術(shù)后主要是由于不能生活自理，同時(shí)部分的患者需要長(zhǎng)期的臥床，在體位改變上不能下床排尿，當(dāng)然術(shù)后的患者都會(huì)存在一定的心理影響，再加上麻醉方式，術(shù)后一些鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用以及大量的輸液等都會(huì)導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生，增加尿潴留的幾率。明確尿潴留的相關(guān)危險(xiǎn)因素將有助于減少術(shù)后尿路感染、膀胱弛緩、尿毒癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。本文主要是針對(duì)術(shù)后尿潴留的相關(guān)影響因素進(jìn)一步的分析，以期為臨床預(yù)防，以及相關(guān)治療和護(hù)理提供一定的幫助。

1 術(shù)后尿潴留的相關(guān)因素

1.1 患者自身因素

(1)年齡 多項(xiàng)研究表明，患者的年齡是術(shù)后尿潴留的重要危險(xiǎn)因素[1-5]。隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體器官功能逐漸衰退，腹壁肌肉力量減退，膀胱逼尿肌功能逐漸惡化，膀胱感覺(jué)也隨著年齡的增長(zhǎng)而下降[6],繼而增加了術(shù)后尿潴留發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外，有研究表示隨著年齡的增長(zhǎng)，術(shù)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)增加了1.4倍[7]，進(jìn)一步說(shuō)明了，年齡對(duì)術(shù)后尿潴留的重要影響。

(2)基礎(chǔ)疾病 糖尿病、高血壓、冠心病等是老年人常見(jiàn)的慢性疾病。既往就有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者術(shù)后容易出現(xiàn)尿潴留情況[8]。糖尿病作為常見(jiàn)的共病之一，常伴有膀胱感覺(jué)功能障礙、膀胱容量增加以及收縮性下降等特征[9]。此外，早期有文獻(xiàn)報(bào)道，β受體阻滯劑與術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[10]。Sung Ki Hyuk[7]等表明高血壓患者術(shù)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)比非高血壓患者高1.3倍，而糖尿病患者的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2倍。高血壓患者中普遍應(yīng)用的β受體阻滯劑也進(jìn)一步提示了老年慢性病患者尿潴留風(fēng)險(xiǎn)的增高。

1.2 藥物性因素

(1)在骨科的手術(shù)過(guò)程中會(huì)運(yùn)用一些解痙鎮(zhèn)靜的藥物來(lái)降低膀胱張力，使得膀胱逼尿肌出現(xiàn)松弛的表現(xiàn)，而膀胱尿道括約肌出現(xiàn)收縮的狀態(tài)，這就會(huì)導(dǎo)致患者在術(shù)后極其容易出現(xiàn)尿潴留的表現(xiàn)[11]。

(2)麻醉 骨科常用全醉、局醉和椎管內(nèi)麻醉，這些麻醉的藥物在一定程度上對(duì)人體的神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生一定的影響，同時(shí)在麻醉的過(guò)程中，對(duì)其他部位的神經(jīng)，比如：盆底神經(jīng)，腹下神經(jīng)，會(huì)陰部神經(jīng)，以及盆腔神經(jīng)叢等都有一定的影響[12]，長(zhǎng)時(shí)間的神經(jīng)受到抑制，尿液積聚也就越多，也就大大增加了尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)全身麻醉的患者，在麻醉藥物用量增多的情況下，殘留的時(shí)間也會(huì)比較長(zhǎng)，抑制神經(jīng)的作用持續(xù)時(shí)間也會(huì)變長(zhǎng)，對(duì)膀胱的充盈反射減弱或消失會(huì)導(dǎo)致膀胱的平滑肌功能出現(xiàn)短暫失去收縮功能，在短時(shí)間之內(nèi)是難以恢復(fù)，這一因素也增加了尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

(3)自控式鎮(zhèn)痛泵(patient controlled analgesia，PCA) PCA的應(yīng)用雖然緩解了患者的疼痛，卻也增加了術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)。一般情況下，鎮(zhèn)痛泵中含嗎啡等強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用能夠在麻醉的基礎(chǔ)上，加重藥物對(duì)神經(jīng)的抑制作用，同時(shí)抑制膀胱括約肌的收縮作用，進(jìn)一步增加尿潴留的可能性。骨科老年術(shù)后患者可能更容易受到鎮(zhèn)痛和麻醉藥的負(fù)性尿動(dòng)力效應(yīng)的影響，因?yàn)檫@些藥物在老年人中有較長(zhǎng)的作用時(shí)間。

1.3 機(jī)械性因素

(1)尿道梗阻 尿道狹窄是引發(fā)術(shù)后尿潴留的一個(gè)主要原因，其幾率達(dá)到41.7%[14]。男性前列腺受激素水平的影響而出現(xiàn)增生肥大，導(dǎo)致排尿不暢。當(dāng)患者出現(xiàn)外傷骨折，支配膀胱和尿道的神經(jīng)受抑制或者合并尿道損傷都會(huì)出現(xiàn)尿液排出受阻情況。

(2)便秘 長(zhǎng)期需要臥床的患者，受到最主要的制約是便秘導(dǎo)致的腸道刺激出現(xiàn)神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂的表現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間的干結(jié)大便刺激腸道的黏膜，導(dǎo)致大腦中樞控制的排便神經(jīng)功能紊亂，在協(xié)調(diào)膀胱逼尿肌和肛門(mén)內(nèi)外括約肌舒縮功能出現(xiàn)一過(guò)性的失調(diào)，就會(huì)進(jìn)一步的誘發(fā)尿潴留的情況[15]。

1.4 精神心理因素

(1)心理因素 大多數(shù)骨折患者因突發(fā)創(chuàng)傷入院，往往需要緊急手術(shù)或擇期手術(shù)，患者術(shù)前會(huì)常出現(xiàn)精神緊張，精神高度緊張的患者在心理和情緒反應(yīng)上會(huì)加重排尿反射出現(xiàn)信息傳導(dǎo)功能紊亂，導(dǎo)致膀胱逼尿肌受到一定的抑制，在術(shù)后由于長(zhǎng)時(shí)間的抑制，就會(huì)導(dǎo)致會(huì)陰部肌肉和膀胱括約肌功能受到不同程度的影響，進(jìn)而出現(xiàn)尿潴留的表現(xiàn)[16]。

(2)習(xí)慣因素 骨科患者多為四肢骨折以及椎體受損等，自理能力良好，術(shù)前往往不會(huì)進(jìn)行臥床排尿訓(xùn)練，手術(shù)之后由于麻醉及手術(shù)部位等因素的影響只能采取被迫臥位，由于在術(shù)前沒(méi)有進(jìn)行相關(guān)的床上排尿訓(xùn)練，從而導(dǎo)致在被動(dòng)體位的過(guò)程中出現(xiàn)膀胱過(guò)度膨脹引起排尿反射功能紊亂，從而出現(xiàn)尿潴留的表現(xiàn)[17]。

1.5 其他因素

由于術(shù)后的電解質(zhì)紊亂，尤其是低血鉀的表現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致膀胱的逼尿肌收縮出現(xiàn)乏力，從而使尿液在膀胱內(nèi)潴留。黎小康[18]在研究中也發(fā)現(xiàn)了甲狀腺功能減退的患者，膀胱張力會(huì)出現(xiàn)低下的表現(xiàn)，也會(huì)導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生。此外，手術(shù)類(lèi)型及手術(shù)持續(xù)時(shí)間也是尿潴留相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素。手術(shù)時(shí)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的身體狀況以及治療需要給予補(bǔ)液。隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的補(bǔ)液量也隨之增加，當(dāng)膀胱內(nèi)出現(xiàn)大量的尿液積聚時(shí)，膀胱過(guò)度充盈，收縮乏力，尿潴留風(fēng)險(xiǎn)也將大大增加。

2 術(shù)前預(yù)防

2.1 心理護(hù)理干預(yù)

患者在術(shù)前都會(huì)產(chǎn)生一定的焦慮心理，由于手術(shù)是直接的應(yīng)激來(lái)源，會(huì)給患者本身產(chǎn)生心理壓力，這就需要醫(yī)務(wù)人員在術(shù)前給予患者一定的心理指導(dǎo)，通過(guò)心理咨詢(xún)了解患者的內(nèi)心情緒的變化，從而改善患者焦慮的術(shù)前情況，避免因心理情緒問(wèn)題產(chǎn)生術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的表現(xiàn)[19]。

2.2 排尿功能訓(xùn)練

患者在術(shù)前需要進(jìn)行為期1周以上時(shí)間的床上排尿練習(xí)，采用仰臥屈膝抬臀體位，減少盆腔以及臀部對(duì)會(huì)陰部的壓力，避免或減少會(huì)陰神經(jīng)的刺激，從而使尿道外括約肌舒張，減少排尿不利因素，對(duì)提高術(shù)后的自主排尿功能具有重要作用。

2.3 預(yù)防便秘

對(duì)于擇期手術(shù)患者，指導(dǎo)其低鹽、低脂、高纖維素飲食，多飲水保持大便通暢。非擇期手術(shù)患者術(shù)前一日晚或術(shù)晨給予清潔灌腸，清除腸道內(nèi)的宿便及積氣。

2.4 治療尿道梗阻

如是泌尿系疾病引起的尿潴留應(yīng)積極治療患者原發(fā)疾病，在病情允許情況下，先治療泌尿系疾病再擇期手術(shù)。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 手術(shù)后的患者都會(huì)進(jìn)行一系列的補(bǔ)液調(diào)節(jié)

過(guò)度的液體攝入或是由于補(bǔ)液量過(guò)大的話(huà)很可能是會(huì)導(dǎo)致排尿功能出現(xiàn)障礙的表現(xiàn)，當(dāng)然電解質(zhì)的失調(diào)或者是低鉀的表現(xiàn)都會(huì)導(dǎo)致尿潴留的可能性。

3.2 加強(qiáng)自主排尿

患者在術(shù)后需要及時(shí)拔除導(dǎo)尿管，通過(guò)不定期的夾閉尿管，結(jié)合患者的尿意或者是膀胱的一個(gè)充盈程度進(jìn)行排尿訓(xùn)練，同時(shí)囑咐患者適當(dāng)?shù)淖鲆恍┨岣剡\(yùn)動(dòng)，通過(guò)提肛運(yùn)動(dòng)來(lái)調(diào)節(jié)排尿[20]。

3.3 膀胱功能和尿道功能訓(xùn)練

患者在出現(xiàn)排尿不暢時(shí)，可以適當(dāng)?shù)慕o予溫水袋熱敷，通過(guò)熱敷進(jìn)一步的調(diào)節(jié)和促進(jìn)周?chē)M織和血液循環(huán)，改善末梢血液由于痙攣引起的收縮異常，同時(shí)還可以進(jìn)一步的松弛膀胱括約肌功能，提高和促進(jìn)腹部肌肉群收縮功能，促進(jìn)患者順利排出尿液[21]。

4 總結(jié)與展望

尿潴留是臨床上常見(jiàn)的手術(shù)后并發(fā)癥，長(zhǎng)期的尿潴留患者由于導(dǎo)尿管的插入會(huì)導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)的感染和出現(xiàn)一系列的炎癥等表現(xiàn)，不僅增加術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，也給患者帶來(lái)一定的不便，鑒于骨科手術(shù)患者術(shù)后尿潴留的常見(jiàn)原因，可以適當(dāng)?shù)牟扇∠嚓P(guān)的預(yù)防和干預(yù)措施，及時(shí)的結(jié)合臨床的排尿功能訓(xùn)練，以及術(shù)前排尿練習(xí)，進(jìn)一步的改善膀胱的收縮功能，結(jié)合提肛等運(yùn)動(dòng)，有助于早期術(shù)后的患者排出尿液，減少并發(fā)癥和出現(xiàn)尿潴留情況。