高甘油三酯血癥性胰腺炎血液的高凝狀態

趙海濤

（烏蘭察布市中心醫院 消化內科，內蒙古 烏蘭察布 012000）

0 引言

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是指胰腺對自身組織造成的炎性反應的一類疾病，其在世界范圍內的發病率和死亡率均高。近些年來，人們對脂代謝在急性胰腺炎發病中的作用越來越關注，研究也越來越多，認識也逐漸加深。隨著人們生活水平的極大提高，高甘油三酯血癥(hypertriglyceridemia,HTG)誘發的腹痛也越來越多，高甘油三酯血癥作為急性胰腺炎的病因也被人們越來越重視。目前人們把高甘油三酯血癥引起的急性胰腺炎稱為高甘油三酯血癥性胰腺炎(hypertriglyceridemic pancreatitis, HTGP)。國外學者研究發現目前HTGP的發病率約占 AP總數的25.6%，僅次于發病率最高的膽源性胰腺炎和酒精性胰腺炎[1]，而國內學者研究顯示HTGP在 2010-2015年時間段發生率明顯升高，且已超過酒精性胰腺炎，位居第二位[2]，且甘油三酯水平特別是入院后48小時的甘油三酯水平的高低于HTGP嚴重程度成正相關[3]。

既往文獻曾報道，病因為膽石癥、妊娠、十二指腸術后的急性胰腺炎患者血液為高凝狀態[4]，但高甘油三酯血癥性胰腺炎患者的血液是否處于高凝狀態的文獻報道較少，現選取我院2015年1月至2018年12月住院診斷高甘油三酯血癥性胰腺炎患者28例作為觀察組，選取同期健康體檢者30例作為對照組，比較兩組凝血指標情況及觀察組入院第一天和緩解期凝血指標情況，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選取標準

1.1.1 觀察組（高甘油三酯血癥性胰腺炎）的選取標準[5]

所有28例患者均選取我院2015年1月至2018年12月住院診斷高甘油三酯血癥性胰腺炎患者，且均符合以下3項特征中的2項，(1)與急性胰腺炎符合的腹痛特點(急性、突發、持續、劇烈的上腹部疼痛），常向背部放射;(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍;(3)增強CT/MRI或腹部超聲呈急性胰腺炎的影像學改變。同時排除其他病因導致的上腹部疼痛，但血甘油三酯(TG)≥11.13mmol/L，或TG在5.65-11.13mmol/L之間并伴有血清乳糜樣者。且既往無高血壓、無冠心病、無肝功能異常、無腎功能不全、無出血和血栓性疾病史,近期無服用阿司匹林、激素、避孕藥等特殊藥物史。

1.1.2 對照組選取標準

健康對照組30例選取我院2015年1月至2018年12月的健康體檢者，同時符合既往無高血壓、無冠心病、無肝功能異常、無腎功能不全、無出血和血栓性疾病史, 近期無服用阿司匹林、激素、避孕藥等特殊藥物史的健康體檢者。

1.2 病例一般情況

觀察組男17例，女11例;年齡22-51(32.25±3.23)歲。對照組男16例，女14例;年齡25-50(33.29±3.35)歲。兩組性別、年齡比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 研究方法

2.1 分析指標

對照組于清晨空腹抽血留置標本。觀察組于入院后6小時及緩解期清晨空腹抽血留置標本，采用自動血凝儀測定凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)及D-二聚體(D-D)水平。

2.2 統計學方法

應用 SPSS 19.0統計軟件處理數據，計量資料以均數±標準差(±s) 表示，行t檢驗；計數資料以率( %) 表示，行 c2檢驗。以 α=0.05為檢驗水準。

3 結果

對照組 PT、APTT 和 TT 水平顯著高于觀察組，且緩解期顯著高于入院第一天 (P＜0. 05) 。對照組 FIB 和 D-D 水平明顯低于觀察組，且緩解期顯著低于入院第一天(P＜0. 05) 。

4 結論

高甘油三酯血癥性胰腺炎患者的血液處于高凝狀態。

5 討論

隨著人們生活水平的極大提高，高甘油三酯血癥(hypertriglyceridemia,HTG)誘發的腹痛也越來越多，高甘油三酯血癥作為急性胰腺炎的病因也被人們越來越重視。HTGP 的發生主要與血甘油三酯升高密切相關，嚴重的高血甘油三酯是急性胰腺炎的發生和復發性胰腺炎的獨立危險因素。

但迄今為止，盡管高甘油三酯血癥已明確作為急性胰腺炎的高危因素，但其具體致病機制仍不完全明確，有文獻報道主要為5種發病機制[6]：a.游離脂肪酸(FFA)的毒性作用b.微循環障礙c.細胞內鈣超載d.基因突變e.氧化應激。其中，HTG患者堆積的大量FFA超過其合成和分解代謝所需量時，就會出現脂毒性，表現為①誘發酸中毒，激活蛋白激酶，導致腺泡細胞自身消化，促進AP發展;②誘發腫瘤壞死因子α、白細胞介素6等炎性介質的釋放，擴大了細胞膜毒性效應，致使細胞膜通透性增高、細胞器破壞，導致胰腺腺泡細胞和毛細血管內皮細胞損傷。另HTG患者過度堆積的FFA和乳糜微粒導致毛細血管堵塞，一方面使胰腺處于缺血狀態，破壞胰腺腺泡結構，另一方面還可引起血液動力學改變，血液黏度增加，增加乳糜微粒被胰腺脂肪酶降解的機會，損傷血管內皮細胞，激活血小板，釋放多種炎性介質，導致ET、NO升高，TXA2/PGI2失衡，激活凝血系統等，可進一步加重腺泡的炎癥、水腫和壞死。

本研究顯示高甘油三酯血癥性胰腺炎時患者PT、APTT和TT水平顯著降低，而FIB和D-D水平較高，經過治療癥狀緩解后PT、APTT和TT水平升高，FIB和D-D水平降低，證明高甘油三酯血癥性胰腺炎時患者的血液處于高凝狀態。高甘油三酯血癥時導致胰腺毛細血管堵塞，一方面使胰腺處于缺血狀態，破壞胰腺腺泡結構，另一方面還可引起血液動力學改變，血液粘稠度增加，進一步導致胰腺微循環障礙而引起胰腺壞死，這于上述報道中微循環障礙機制相近。經過補足血容量以稀釋血液，降低血液粘稠度等的治療后患者腹痛癥狀緩解，同時血液FIB 和 D-D 水平降低，也側面證實在高甘油三酯血癥性胰腺炎時患者的血液處于高凝狀態。

因此，在治療高甘油三酯血癥性胰腺炎時，在一般治療基礎上，更要考慮補足血容量以稀釋血液，降低血液粘稠度，也可考慮使用血漿置換或血液濾過的方法，以去除血漿中的病理性炎癥物質，降低淀粉酶、血 TG、去除炎癥介質，從而降低血液高凝狀態，避免胰腺的進一步損傷，改善各器官的功能恢復。同時可以應用具有活血化瘀、通經活絡功效的藥物治療HTGP，可以有效降低患者血清的 TG，血漿比黏度、血小板聚集率，從而有效改善血液循環狀態。為防止患者高甘油三酯血癥性胰腺炎的復發，可通過加強教育患者改變生活方式和調整飲食習慣，這是高甘油三酯血癥性胰腺炎患者長期治療的關鍵。高甘油三酯血癥性胰腺炎患者在緩解期應盡量維持其血 TG 水平在 5.6 mmol /L 以下。患者應做到嚴格飲食控制，堅持低熱量、低脂飲食，嚴格戒酒，增加運動，減輕體重。妊娠期婦女需要整個妊娠期監測血 TG ，控制血脂升高。

總之，高甘油三酯血癥性胰腺炎患者血液處于高凝狀態，所以在治療高甘油三酯血癥性胰腺炎時，我們不僅應考慮到高甘油三酯血癥在病程中的毒性作用，更應考慮到血液高凝狀態在急性胰腺炎患者中胰腺損傷中的作用，為使高甘油三酯血癥性胰腺炎的胰腺少損傷，可以應用具有活血化瘀、通經活絡功效的藥物治療 HTGP，可以有效降低患者血清的 TG，血漿比黏度、血小板聚集率，從而有效改善血液循環狀態。可使用改善胰腺微循環的藥物進行輔助治療，同時及時采取措施糾正血液的高凝狀態，以減少胰腺壞死的面積，保護重要臟器的損傷，緩解期盡量維持其血液中 TG 水平在 5.6 mmol /L以下，同時囑患者嚴格控制飲食，堅持低熱量、低脂飲食，嚴格戒酒，增加運動，減輕體重，這在治療高甘油三酯血癥性胰腺炎中至關重要。