鄭健教授從肝脾論治兒童抽動障礙經驗介紹

范雪琪，鄭健

（1.福建中醫藥大學，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004；3.福建中醫藥大學中醫兒科研究所，福建 福州 350004）

0 引言

兒童抽動障礙（Tic disorders，TD)是一種神經發育障礙性疾病，臨床以肌肉不自主、突然、快速的收縮及不自主發聲為主要表現[1]。50%的抽動障礙患兒伴有一種以上的共患病，其中Tourette綜合征的共患病發生率高達86%～90%，包括強迫障礙、注意缺陷多動障礙、睡眠障礙、焦慮及抑郁障礙等[2]。目前TD西醫具體發病機制尚未闡明，多數學者傾向于認為與皮質-紋狀體-丘腦-皮質環路神經遞質異常有關，故治療主要在于調節神經遞質失衡[3]，以硫必利、舒必利、阿立哌唑、可樂定、氟哌啶醇等多巴胺受體阻滯劑、部分激動劑及α2受體激動劑為一線、二線用藥[4]，臨床起效較快，但存在用藥療程長、藥物依賴性明顯、神經系統不良反應大等缺點，故不易被家長接受。已有大量研究表明，中醫藥治療兒童抽動障礙安全有效，中醫整體認識和辨證論治的治法，可較好的控制抽動癥狀，提高患兒生活質量[5]。目前中醫治療抽動障礙，多以肝為中心的臟腑辨證為主，涉及心、肺、脾、腎，但對其具體病機，各醫家均有不同見解。

鄭健為福建中醫藥大學教授，從事兒科教學、臨床三十余年，治學嚴謹，學驗俱豐，臨床治療兒童抽動障礙療效顯著。筆者有幸侍診于鄭健教授，受其指導，對其治療思路和臨證用藥多有體會。現將鄭健教授論治兒童抽動障礙的經驗整理如下，希望同道有所裨益。

1 病因病機

古代中醫未見對兒童抽動障礙的明確記載，但根據其發病機制與癥狀可歸屬于“肝風”“慢驚風”“瘈瘲”等疾病范疇[6]。中醫認為本病可由先天因素和后天因素導致，先天因素包括先天稟賦與孕產期因素，后天因素則有情志勞倦，病后失養，飲食內傷，風邪外感，也可內生伏邪致病[7]。鄭健教授基于小兒“肝常有余，脾常不足”的生理特點，指出兒童抽動障礙發病的關鍵在于肝亢生風，脾虛痰聚，風痰互結，出現抽動諸癥。

1.1 肝亢生風

《幼科發揮·五臟虛實補瀉之法》曰：“蓋肝乃少陽之氣，兒之初生，如木方萌，乃少陽生長之氣，漸而壯，故有余也。”肝應少陽春木，內寄少陽生長之氣，此“有余”為生長之氣有余，但“少陽生長之氣方長而未已”。因此鄭健教授認為小兒肝之“有余”是相對的，稚弱的。小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，肝亦不例外，形與氣皆未成熟完善，易受外邪或情志因素影響。肝氣郁滯，疏泄不及，生風化火，善行數變，或感受六淫之邪，引動肝風，出現眨眼、搐鼻、噘嘴、聳肩、搖頭、肢體擺動等癥。肝木橫克脾土，肝有余則乘脾，使痰濁更甚，風痰合邪流竄經絡，致抽動部位多變，反復發作。

1.2 脾虛痰聚

《育嬰家秘》曰:“兒之初生,脾薄而弱,乳食易傷,故曰脾常不足也。”鄭健教授認為，小兒脾胃處于機體生長發育對水谷精微的大量迫切需要和脾胃嬌嫩、運化功能尚未健旺的矛盾狀態，只要調控得當，并不會發病。然而小兒飲食常不知自節，或家長盲目增加過高營養，補益太過，超過脾胃的正常耐受能力，導致脾胃受損，運化失常，津液不能輸布而水濕相聚成痰。肝亢生風，脾虛痰聚，風痰互結，痰隨風動，閉阻清竅，故見注意力不集中、穢語連連；走竄經絡，故見面部、四肢抽動；上搏于咽，阻塞氣道，故見清嗓、喉中怪聲。

2 臨證經驗

2.1 分期論治

鄭健教授認為，臨床辨治本病，需分發作期、緩解期分期論治，從肝脾二臟出發，緊扣病機。發作期責于風痰作祟，因此常以平肝息風、清熱化痰為基本治法，多以天麻鉤藤飲合溫膽湯諸藥進行加減運用。基本方組成為天麻、鉤藤、烏梢蛇、半夏、陳皮、枳殼、竹茹、白芍、甘草等。方中以天麻、鉤藤為君藥，天麻平肝息風，鉤藤清熱平肝、兼顧息風，相輔相成；臣以半夏、陳皮燥濕化痰，枳殼行痰消滯，竹茹清化痰熱，二溫、二涼，均以治痰見長；佐以白芍平抑肝陽；甘草為使藥，和中益脾、調和諸藥。共奏平肝風、清痰熱之效。緩解期則以溫膽湯為主方靈活增減，以健脾化痰、善后收功。

2.2 隨證加減

鄭健教授治療兒童抽動障礙時，提出“有是證則用是藥”，臨證應根據其表現隨證加減。若見擠眉搐鼻、頻頻眨眼者，可加菊花、密蒙花等物以清肝明目；時有清嗓、咽部不適者，可加胖大海、玄參等清熱利咽之品；濕象偏重，苔白厚膩者，可加厚樸以燥濕化滯、理氣健脾；舌質偏紅者，可加龍膽草、小春花等清熱平肝；注意力不集中、記憶力減退者，可加遠志、益智仁等物以清心益智；夜寐夢囈、躁動不安、舌尖偏紅者，則可加入梔子、淡豆豉等清熱除煩之品。

2.3 善用蟲藥

蟲類藥無微不入，無堅不破，走竄通達，具有植物藥不能比擬之功效。鄭健教授治療本病時，尤其善于使用蟲類藥物，如全蝎、僵蠶、地龍、蘄蛇、烏梢蛇等，皆歸于肝經，功擅息風止痙。此外，鄭健教授認為“久病多瘀”，小兒抽動癥狀纏綿難愈，多因痰濁阻滯氣機，氣血運行不暢，因痰致瘀，痰瘀互結，絡脈不暢，氣機逆亂，與風氣搏結，更使抽動之癥難除，故治療本病時常用蟲類藥物疏經剔絡祛瘀。以上五藥相比，蘄蛇、全蝎藥力較強，頗善走竄搜剔，能“內走臟腑,外達肌表”，適用于病情較重或久病未治者。而烏梢蛇祛風通絡作用較蘄蛇、全蝎弱，但性平，無論寒證、熱證均可應用。僵蠶除祛風止痙外，尚可泄風痰，散結腫，故多用于痰熱偏盛者。地龍則偏入氣絡，多用于病情較輕或表證突出者。但臨證應注意，蟲類藥效專力猛，鉆透剔邪，大多具有毒性，而小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，使用時除辨證準確、配伍精當外，還要控制用量，切忌長期使用，以免損傷正氣[8]。鄭健教授還指出，蟲類藥中還含有動物蛋白，對于蛋白質過敏的患兒，若服用后出現腹瀉、瘙癢、皮疹等過敏癥狀，應立即停止使用。因此首次使用蟲類藥，可從小劑量開始，觀察患兒反應，逐漸增至治療量。

3 驗案舉隅

陳某 ，男，10歲，2021年3月3日初診。主訴:眨眼、搐鼻3月，異聲穢語1月。病史：患兒于3個月前無明顯誘因出現眨眼、搐鼻，時作時止，無噘嘴踢腿、異聲穢語等癥狀，患兒家長未予重視及診治。期間抽動癥狀進一步加重，性情急躁，坐立難定。1月前出現口中異聲穢語，家長因此責罵患兒，發作頻率逐漸增多。辰下癥見：眨眼、搐鼻，性情急躁，口出異聲穢語，坐立難定，小動作頻繁，偶有咽部不適，舌質紅苔中根黃膩。查體未見明顯陽性體征。耶魯綜合抽動嚴重程度量表（YGTSS）總分：15分。中醫診斷:抽動障礙。辨證:肝亢風動、兼夾痰熱。治法：平肝息風，清熱化痰。處方：天麻6g、鉤藤12g、全蝎6g、僵蠶9g、法半夏6g、制陳皮6g、枳殼6g、竹茹6g、茯苓9g、青礞石15g、小春花30 g、胖大海9g、甘草3g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。囑患兒家長多予患兒安慰和鼓勵，勿責罵患兒，令其少玩電子游戲、看驚險影視，減少其精神刺激。

二診：2021年3月10日。眨眼、搐鼻癥狀稍微減輕，咽部不適感消失，但仍性情急躁，口出異聲穢語，坐立不定，舌質紅苔白。YGTSS總分：14分。方藥：天麻6g、鉤藤12g、烏梢蛇10g、白芍20g、法半夏6g、制陳皮6g、枳殼6g、竹茹6g、茯苓9g、膽南星5g、小春花30g、遠志6g、甘草3g。×7劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。

三診：2021年3月17日。眨眼、搐鼻、口中異聲發作頻率較前明顯減少，性情漸趨溫和，舌質紅苔白。方藥：天麻6g、鉤藤12g、烏梢蛇10g、白芍20g、法半夏6g、制陳皮6g、枳殼6g、竹茹6g、茯苓9g、天竺黃6g、小春花30 g、遠志6g、甘草3g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。

四診：2021年3月24日。眨眼、搐鼻、口中異聲癥狀基本消失，納欠佳，平素汗多，易外感，舌質紅苔薄白。YGTSS總分：6分。方藥:法半夏6g、制陳皮6g、枳殼6g、竹茹6g、茯苓9g、黃茂24g、白術6g、防風6g、甘草3g、生麥芽24g，生谷芽24g、神曲9g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。囑患兒平時注意飲食，忌食辛辣煎炸、肥甘厚膩之物。其后隨診2月，未再發作。

按：患兒多因平素性情急躁，肝氣不暢，肝風內生；加之脾虛痰濕內生，痰聚體內日久，蘊而化熱；風痰膠結，痰隨風動，竄于全身經絡，故見眨眼、搐鼻、口出怪聲、坐立不定等癥狀。初診時處于抽動發作期，故用天麻、鉤藤聯合全蝎、僵蠶平肝息風止動，半夏、陳皮燥濕化痰，枳實、竹茹清熱化痰，茯苓健脾利濕，小春花、青礞石清肝瀉火，胖大海解毒利咽，甘草和中益脾；全方平肝息風，清化痰熱，抑木扶土，使痰去風消，諸癥自止。二診、三診時考慮到全蝎毒性不宜久用，故易全蝎、僵蠶為烏梢蛇，亦能搜風通絡、化痰止動，并加用白芍平抑肝陽、遠志清心益智。四診時患兒抽動癥狀基本消失，但平素易外感，故改予溫膽湯合玉屏風散加減益氣固表斂汗、化痰祛濕止痙。

4 結語

鄭健教授基于小兒“肝常有余，脾常不足”的生理特點，緊扣肝亢生風、脾虛痰聚的病機，臨床治療兒童抽動障礙頗有療效。雖然中醫學治療兒童抽動障礙可見確切療效，但仍有許多問題需要解決。如中藥口感不佳，患兒難以接受，依從性差；藥物近期療效中復發率較高，需要長期服藥鞏固治療等。若能解決這些問題，有望進一步提高兒童抽動障礙的臨床緩解率。此外，加強生活調護，調理飲食、調攝情志，指導家長教育方式，減輕兒童心理壓力，亦有利于提高臨床療效。