母細胞性漿細胞樣樹突細胞腫瘤的臨床特點及治療分析1例

賈衛靜，付奕豪，高山

(中國人民解放軍空軍軍醫大學第一附屬醫院血液內科，陜西 西安 710000）

0 引言

母細胞性漿細胞樣樹突細胞腫瘤（blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm，BPDCN）是一種非常罕見的造血系統惡性腫瘤，曾被命名為母細胞性 NK 細胞淋巴瘤或CD4+CD56+造血細胞腫瘤等，2016 年 WHO 造血與淋巴組織腫瘤分類標準中正式作為一個單獨類型不再劃歸為急性髓系白血病（AML）及相關前體細胞腫瘤[1,2]。該病多為單中心資料研究，缺乏大樣本資料報道。現介紹我中心1例患者臨床資料及治療經過，探討 BPDCN 的臨床特點及治療、預后。

1 病例資料

患者男性，30歲，因“全身多發皮下包塊進行性增大、增多1年”于2020-06-03入院。2019年6月發現左側肩胛骨處一指頭大小黑褐色包塊，質韌，可捫及內核，伴輕微瘙癢及疼痛，無發熱、盜汗等不適，后包塊進行性增大，2020年4月發現右上腹、左下肢及右髖部多發黑褐色包塊，大者約核桃大小、小者約黃豆大小，不伴瘙癢及疼痛，仍無發熱、盜汗等不適，于外院行左下肢包塊活檢術，標本送至我院病理科提示母細胞性漿細胞樣樹突細胞腫瘤，皮膚病變切除標本免疫組化結果顯示：AE1/AE3（-），CD56（+），CgA（-），CK20（-），CK8/18（-），Desmin（-），HMB-45（-），Ki-67（+，約70%），LCA（弱+），MyoD1（-），Myogenin（-），P63（散在+），Pan-mel（-），S-100（-），Syn（-），CD123（+），CD43（+），CD5（-），CD7（+），Lys（-），MPO（-），TdT（+），CD31（+），CD34（部 分+），ERG（-），ALK（5A4）（-），CD30（-），CD20（-），CD3（少 部 分+），CD99（+），Fli-1（-），EBER（原位雜交）（-）。骨髓病理：骨髓增生活躍，母細胞性漿細胞樣樹突細胞占22%，且表達MPOCD19-CD10-cCD79a-CD34-TDT-CD22-CD303dimCD56-CD58dimCD117+CD123dimHLA-DR+CD20-CD7dim抗 原譜，二代測序檢出以下突變：1.KRAS 7.17% 突變型，2.CSF3R 49.38% SNP，3.TET2 99.87% SNP，4.SH2B3 51.56% SNP，5.GATA2 47.48% SNP。2020-06-10起 予 以VIDCP誘 導 化療（V長春地辛2mg d1、8、15、22，ID伊達比星10mg d1-3、15-17，C環磷酰胺1.0g d1、15，P地塞米松10mg d1-14、6mg d15-28），化療結束后復查，骨髓中母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞占0.8%，后繼續予1療程VIDCP、1療程EA、1療程HA、1療程MTX+Ara-C、1療程IA化療，原發病達CR。2021-03行同胞全相合異基因造血干細胞移植，+10d血小板植入、+15d粒細胞植入。2021-04-16出倉隨訪至今，無GVHD、感染等并發癥。

2 討論及文獻復習

BPDCN 是一種侵襲性的淋巴瘤，臨床較為罕見，目前缺乏大宗的病例研究，多為個案報道。該病老年人高發，多為60～70 歲男性，中位生存時間為12～16個月[1]，兒童亦有發病，但較為罕見[2]。多數患者以皮膚病變作為首發癥狀，皮膚受累多呈單發或多發結節、斑塊及挫傷樣皮損等，亦可伴有紅斑、紫癜、色素沉著等，也可累及淋巴結、肝、脾、骨髓等，中樞神經系統、肺、扁桃體、鼻竇等受累較為罕見[3]。BPDCN的診斷標準為：（1）CD4和（或）CD56陽性；（2）CD123、BDCA-2/CD303、BDVA-4/CD304、C TCL1中一種或多種漿細胞樣樹突細胞標記陽性；（3）髓系和淋系的特異性標記抗原表達呈陰性，三者缺一不可[4]。CD123在急性髓系白血病、急性淋巴細胞白血病及樹突細胞腫瘤的腫瘤細胞均高度表達，IL-3與CD123結合刺激腫瘤細胞增殖分化。CD123雖作為BPDCN的重要特異性診斷指標，但是由于在BPDCN和髓系白血病中均強陽性表達，因此不能僅僅依靠CD123就診斷該病，需要結合患者臨床表現、組織病理結果、染色體核型與分子生物學等對疾病做出準確的診斷。細胞遺傳學異常可見于約60%的BPDCN患者，但并無特異性改變的報道，常見的重現性染色體異常包括 5q、12p、13q、6q、15q及9號染色體缺失[5]。有相關研究顯示，9號染色體與BPDCN的預后不良有關。該疾病中沒有免疫球蛋白（IgG）和T細胞受體（TCR）基因重排，與T細胞淋巴瘤的TCR基因重排形成鑒別[6]。

治療上，由于BPDCN呈侵襲性，中位生存時間多報道在1年左右[7]，多數中心均采用化療為誘導治療，但是由于該病罕見，缺少大宗病例和前瞻性研究，目前還未有較為統一的標準治療方案。文獻報道部分患者采用淋巴瘤治療方案，例如 CHOP或 CHOP樣方案進行治療，但只有不到50%的患者可以達到緩解狀態[8,9]，高強度化療能否提高疾病緩解率目前尚未形成共識。另有部分患者采用類似急性白血病的治療方案，例如 MEA（米托蒽醌+依托泊苷+阿糖胞苷）方案或DVCP（柔紅霉素+長春新堿+環磷酰胺+強的松），緩解率較淋巴瘤方案有所提高，但中位復發時間僅7個月[10]。因此，現在多數中心建議對于適合移植患者應在CR1期進行異基因造血干細胞移植[11]。

本例患者為年輕男性，以皮膚包塊起病，后行病理活檢明確診斷，免疫組化提示CD56、CD123均為陽性，且髓系和淋系的特異性標記抗原表達呈陰性，符合母細胞性漿細胞樣樹突細胞腫瘤，骨髓流式免疫分型同樣支持該診斷。患者診斷明確后采用急性白血病的治療方案，經1療程VIDCP化療后，骨髓中腫瘤細胞比例降至0.8%，皮膚包塊明顯縮小。后繼續予以多療程化療，原發病達完全緩解。2021年3月行同胞全相合異基因造血干細胞移植，+10d血小板植入、+15d粒細胞，術后無感染、排異等并發癥。

綜上所述，BPDCN 是一種罕見的造血與淋巴組織腫瘤，臨床上可能存在因認識不足造成漏診、誤診的情況。因此在臨床工作中，應積極結合患者的臨床表現、病理特點以及細胞遺傳學、分子生物學等特點進行綜合的診斷及鑒別診斷。目前一線治療建議采用多藥聯合的化療方案，但中位復發期仍在1年左右。高劑量化療方案雖能提高緩解率及延長中位復發期時間，但同時有較大的毒副作用。因此對于合適的患者目前建議應在CR1期積極進行異基因外周血干細胞移植以期得到長期生存。