后鞏膜加固術
——高度近視患者最后的“救命稻草”？

文 梅穎

筆者在臨床工作中遇到一位患者，年僅10歲，卻已經近視1400度。焦慮的家長前來詢問：“已經嘗試過各種近視控制方法，如OK鏡、多焦點接觸鏡、阿托品等，但是眼軸還在不斷增加，怎么辦？”針對這類問題，筆者作出如下分享，期望能夠給予家長們專業指導。

兒童近視進展是由于眼軸不斷增長造成，在眼軸不斷增長的過程中，眼球會像氣球一樣“被吹大”。當眼軸增長到一定程度時，眼球壁的各層組織（視網膜、脈絡膜、鞏膜）就會變薄，之后就很容易發生各種病理性的改變而產生一系列并發癥，包括視網膜脫離、視網膜劈裂、近視性黃斑病變和脈絡膜萎縮，嚴重的可致盲。設想一下，如果可以加強/穩定后部鞏膜的強度，是不是就可以防止或減緩眼軸的進一步增長，達到減少或消除上述病理視網膜和脈絡膜并發癥的目的呢？理論上是可行的。

很久以前眼科醫生就期望通過加固/穩定后鞏膜來減緩眼軸增長（最早的相關文獻見于1954年），但這一類研究比較“冷門”，最近幾年全球的近視患病率和高度近視都迅速增加，加強后鞏膜的手術和相關研究又重新活躍起來。

1 后鞏膜加固的3種方法

1.1 藥物注射鞏膜加強（Injection-based Scleral Strengthening，SSI）

SSI是在眼球后極部的Tenon囊下注射特殊的化學試劑（polyvinylpyrrolidone，acrilamidehydrazide，ethylacrylate），期望能強化鞏膜膠原組織（圖1）。目前僅有兩篇早年的研究（Avetisov 1997；Golychev 1989）報道了SSI控制進展性高度近視中的作用，還沒有隨機臨床試驗，近年來也沒有開展SSI的相關報道。

圖1 藥物注射鞏膜加強（SSI）示意圖

1.2 鞏膜膠原交聯術（Collagen Cross-linking for Scleral strengthening，CCL）

交聯是一種在聚合物工業中廣泛應用的方法，可使聚合物變硬。在眼科領域，交聯技術主要用于處理生物力學不穩定的角膜，比如圓錐角膜或屈光手術并發癥（角膜交聯術）。角膜交聯時，使用370nm波長的紫外線照射感光劑核黃素，使之激發產生活性氧族，與各種分子相互作用，誘導膠原纖維的氨基間發生化學交聯反應，從而加強角膜膠原纖維的機械強度。

那是否也可以對后鞏膜做交聯以達到加固或穩定病理性近視的鞏膜呢？理論上可以，目前在動物試驗研究中已近看到了這種可能性（圖2）。

圖2 鞏膜膠原交聯術（CCL）示意圖

我國學者（Miao 2015）的研究中，對供體眼球（不是活體）赤道部用460nm藍光照射鞏膜組織（圖3），觀察到了鞏膜加固的效果。

圖3 對供體、離體眼球赤道部用460nm藍光照射鞏膜組織，觀察到了鞏膜加固的效果

但是，鞏膜膠原交聯術要運用于臨床還有很多挑戰，比如：

a.高度近視眼本身鞏膜就很薄，紫外線會不會透過變薄的鞏膜損害到視網膜？

b.與角膜交聯不同，后鞏膜解剖位置深，如何充分暴露鞏膜（如何把后部鞏膜“翻轉出來”暴露）應用感光劑和紫外線照射而不造成較多的眼球損傷？

c.鞏膜交聯需要的劑量、術后的持續性需要進一步探索。

1.3 后鞏膜加固術（Posterior Scleral Reinforcement，PSR）

后鞏膜加固術（Posterior Scleral Reinforcement，PSR）就是用加固材料“墊”到后部鞏膜處（圖4）。目前PSR已經應用于臨床，主要針對成人和兒童高度近視患者。

圖4 后鞏膜加固術（PSR）示意圖

高度近視后鞏膜加固術最早主要在俄羅斯、東歐和中國開展較多。雖然在美國和澳大利亞也有學者提倡為病理性近視患者實施，但不是主流。

PSR是在全身麻醉下進行，使用不同的X形或Y形的材料“墊”到后部鞏膜以期達到加固后鞏膜的目的。材料包括硬腦膜、肌腱、主動脈和異體鞏膜等，按已發表的研究，臨床醫師最常用異體鞏膜作為植入材料。

2 后鞏膜加固術的臨床研究資料對照

表1顯示了1961年至2016年期間的12項使用PSR的研究摘要（觀察期從1年到14年不等，受試對象包括兒童和成人高度近視，其中有的文獻缺乏關鍵細節）。其中，最近幾年的后鞏膜加固術研究報告都是我國學者做出的。

表1 1961年至2016年期間的12項代表性后鞏膜加固術研究

多數研究認為PSR對高度近視患者能起到減緩眼軸增長的作用（效果高低不一），但總的來說，我國臨床開展后鞏膜加固術并不多，并未被臨床醫師廣泛認同和開展。

注：多數行后鞏膜加固術的高度近視患者，近視在-9.00D～-22.00D之間、眼軸在28mm～35mm之間。

3 后鞏膜加固術的缺點

a.后鞏膜加固術相關并發癥非常廣泛（風險大），這可能是限制其臨床應用的主要原因。常見的并發癥包括眼瞼水腫、球結膜水腫、高眼壓、前葡萄膜炎、脈絡膜水腫、視神經挫傷、視神經壓迫、渦靜脈或睫狀動脈損傷、球后出血和眼外肌損傷、斜視、視網膜出血和視網膜脫離等。

注：視網膜出血和視網膜脫離本來就是高度近視的常見并發癥，所以很難說明其與后鞏膜加固術的因果關系，很難判斷是高度近視本身還是手術造成的視網膜出血和視網膜脫離。

b.后鞏膜加固術是需要在全身麻醉下進行的，對全身狀況和麻醉要求高（這也是PSR的臨床應用受到限制的原因之一）。

c.要想把鞏膜植入物精確定位于后極部鞏膜，對應黃斑區的位置（圖5），非常不容易。如果“墊”不到正確的位置，則起不到減緩眼軸增長的作用。

圖5 后鞏膜加固術植入物的位置

d.異體鞏膜不是理想的材料，目前正研究著生物相容性和生物穩定性更好的人工鞏膜植入物材料，以減少感染和排斥的風險。

e.兒童做后鞏膜加固術后，手術區眼周軟組織容易發生粘連。如果以后需要二次手術，或者發生高度近視并發癥（視網膜裂孔、視網膜脫離）需要再次手術的，粘連會增加二次手術的難度，影響手術效果。

期待在未來，隨著手術術式和植入材料的進一步發展，上述難題能夠被一一攻破，使后鞏膜加固術的臨床療效不斷提高。

4 小結

后鞏膜加固是通過用注射化學藥物、交聯或者“外墊植入物”加固高度近視眼后部鞏膜的治療方法，臨床研究認為對延緩眼軸有一定效果。目前應用于臨床的是后鞏膜加固術，但由于術式和材料還有很多不足和缺陷，并發癥多，效果不穩定且難預測，目前還未被臨床廣泛認同和開展。但隨著技術的發展，后鞏膜加固術還有發展的空間。

筆者認為，對于超高度近視、病理性近視，尤其是眼軸過長（28mm以上）的患者（兒童或成人），在已使用其他近視控制方案（如多焦點接觸鏡、阿托品等）的情況下，但仍然觀察到眼軸進行性增長的，后鞏膜加固術也許是最后的“救命稻草”。如果不是上述情況，則不建議輕易做后鞏膜加固術。