腹腔鏡在婦科疾病臨床治療中的應用進展

傅艷翠

天津市寧河區中醫醫院婦產科 (天津 301500)

婦科疾病根據發病部位的不同可分為外陰疾病、陰道疾病、子宮疾病、輸卵管疾病及卵巢疾病等，在發病后不僅會給女性造成軀體上的危害，而且會影響其心理健康[1]。婦科疾病種類繁多，臨床一般采取藥物、手術等方法進行治療。婦科急腹癥、子宮內膜異位癥、良惡性腫瘤等疾病多選擇手術治療[2]。腹腔鏡是指帶有微型攝像頭的醫療器械，在多種婦科疾病診斷和治療中受到重視，與傳統開腹手術比較，腹腔鏡微創手術具有切口小、出血量少、疼痛輕、并發癥少及遺留瘢痕小等優勢，更容易被患者所接受[3]。早在20世紀80～90年代，我國就開展了腹腔鏡子宮切除術及腹腔鏡廣泛全子宮切除及淋巴清掃術，隨著醫療技術及工業技術的發展，如今腹腔鏡技術依然被廣泛應用于婦科疾病的診斷與治療中。

1 腹腔鏡在婦科急腹癥治療中的應用

婦科急腹癥是指以腹部疼痛為主要癥狀的婦科急癥，以異位妊娠、卵巢囊腫扭轉、卵巢破裂等較為多見[4]。既往臨床對診斷不明確而又有手術指征的婦科疾病通常采取開腹切口診斷，創傷性較大。目前，腹腔鏡成為臨床診斷婦科急腹癥的首選方法。借助腹腔鏡可直視臟器的形態改變和病灶范圍，并完成粘連分離、切除炎癥包塊、清除壞死組織、沖洗盆腔、局部用藥等操作。異位妊娠屬于婦科常見的應用腹腔鏡技術進行治療的疾病，且技術趨于成熟，可有效吸出積血，暴露病變，并根據不同患者的需求及具體病情選擇輸卵管切除術、輸卵管切開取胚等[5-6]。此外，腹腔鏡治療卵巢破裂患者可有效清理病灶，利于電凝止血或縫合止血；腹腔鏡治療卵巢囊腫扭轉患者可復位后行卵巢囊腫剔除術及患側附件切除；腹腔鏡治療盆腔膿腫患者可切除其病變組織，若有生育要求可行輸卵管切開引流，經盆腔灌注消炎藥[7]。需要注意的是，若患者合并嚴重心、肺功能障礙，生命體征不穩定，不能耐受氣腹等情況，則無法行腹腔鏡治療。

2 腹腔鏡在子宮內膜異位癥治療中的應用

子宮內膜異位癥是指子宮內膜組織生長在子宮腔與子宮肌層以外的部位，可能侵犯全身任何部位，屬于常見的婦科疾病[8]。子宮內膜異位癥具有發病率高、易復發等特征，可導致不孕，嚴重危害患者的身心健康，若病灶直徑>1 cm，則難以通過藥物予以清除[9]。在腹腔鏡下治療子宮內膜異位癥患者可采取病灶減滅術、囊腫剝除術或燒灼術、盆腔神經阻斷術等，且經腹腔鏡放大可發現肉眼難以觀察到的微小病灶，避免殘余病灶復發[10]。此外，術后聯合應用藥物有助于鞏固療效。但若病灶位于腹膜外，腹腔鏡的診治難度往往較大，難以完全切除病灶，故此類患者需采取開腹手術。

3 腹腔鏡在婦科良性腫瘤治療中的應用

子宮肌瘤為婦科最常見的良性腫瘤，是指子宮平滑肌組織增生形成的良性腫瘤，可導致月經異常、陰道分泌物異常、下腹部不適等，甚至會妨礙受精卵著床，影響妊娠，必要時需行手術治療[11]。目前，應用腹腔鏡手術治療子宮肌瘤患者往往會依據患者的年齡、生育要求、肌瘤大小及位置等選擇適宜的方案，其中，腹腔鏡子宮肌瘤切除術最易被患者接受，可保留子宮的完整性。但該術式存在諸多局限性，患者一般需符合肌瘤直徑在4～10 cm、位于壁間或漿膜下及蒂肌瘤、肌瘤數≤10個等條件[12]。若存在妊娠子宮、子宮有惡性腫瘤征兆、腫瘤生長部位特殊等情況，均無法采取腹腔鏡手術治療[13]。腹腔鏡下子宮次全切除術及鞘膜內子宮切除術可將子宮體及子宮頸內膜組織切除，降低癌變風險，而且保留了子宮頸組織，保持正常的盆底結構及陰道長度，但還可能因為殘留宮頸管腔發生相關并發癥[14]。子宮肌瘤伴子宮頸及子宮內膜病變一般采取腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術及子宮全切除術，陰式子宮切除術可同時處理盆腔粘連、附件腫瘤，手術難度較低，安全性高[15]。子宮全切除術與傳統開腹手術均能完全切斷子宮附著韌帶及血管，經陰道取出子宮，術中需配合先進的超聲刀完成操作，利于確保成功切斷子宮主韌帶及子宮骶骨韌帶[16]。此外，良性成熟性畸胎瘤、上皮性囊腫以及卵巢冠囊腫等良性腫瘤首選腹腔鏡手術，一般采取囊腫剝除或附件切除術。隨著醫療技術的不斷進步，皮樣囊腫、黏液性囊腺瘤等腹腔鏡禁忌疾病如今可通過術中反復沖洗盆、腹腔，預防囊腫內容物及黏液流入腹腔引起化學性腹膜炎及腹膜種植，避免囊腫殘留及腹腔污染，保證手術安全性。

4 腹腔鏡在婦科惡性腫瘤治療中的應用

宮頸癌、卵巢癌屬于常見的婦科惡性腫瘤。宮頸癌作為婦科僅次于乳腺癌的惡性腫瘤，可利用腹腔鏡完成分期診斷和廣泛根治性切除，早期宮頸癌可行根治性陰式宮頸切除聯合淋巴結清掃術治療，在腹腔鏡下可明確病變的位置，利用放大技術可暴露出血點，保證操作的精準性，減少對內臟器官的損傷，具有病灶切除徹底、有效及安全的優勢[17]。淋巴結轉移為宮頸癌的危險因素，而腹腔鏡檢查及掃描可有效完成淋巴結清掃，降低危險性。雖然腹腔鏡手術可實現對卵巢癌的分期診斷和根治，但部分學者認為，卵巢癌患者采用腹腔鏡手術治療的難度較大，若導致手術失敗，會加速腫瘤的復發和轉移[18]。若為早期、低危或低度的惡性卵巢癌，應用腹腔鏡手術治療的5年生存率與開腹手術相近，在把握好適應證和禁忌證的情況下，腫瘤直徑<10 cm、無明顯轉移灶的卵巢癌患者可采取腹腔鏡手術治療。此外，腹腔鏡還可協助完成卵巢癌的二次探查和細胞減滅術治療[19]。

5 腹腔鏡技術在婦科疾病治療中的應用難點及展望

5.1 腹腔鏡技術在婦科疾病治療中的應用難點

隨著腹腔鏡在婦科疾病中的廣泛應用，其療效及預后效果逐漸被人們所認可，適應證的范圍也得以拓展。常見的婦科腹腔鏡術式包括盆腔粘連松解術、卵巢囊腫剝除術、膀胱頸腹膜外懸吊術、廣泛性全子宮切除術等。腹腔鏡除治療價值外，還具有較高的診斷價值，可對疑似婦科盆腔腫塊進行明確診斷，避免盲目開腹手術治療對機體造成的損害。而對于確診患者需盡早行手術治療，避免延誤最佳治療時機。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術具有并發癥風險低、創傷小、術后恢復快等優勢。術中通過建立二氧化碳人工氣腹，繼而對膈肌造成定向的壓力，使呼吸阻力升高，肺順應性降低，可確保手術的順利進展。在進行腹腔鏡手術操作時，所涉及醫療器械設備眾多，部分醫院無法滿足該條件。因此，對于腹腔鏡手術方案的實施，需行適應范圍評估，認真分析手術實施的主、客觀條件[20]。雖然目前我國腹腔鏡手術技術已經非常成熟，但腹腔鏡手術對操作者仍有諸多要求，操作者只有十分熟悉腹腔鏡手術器械，才能夠借助腹腔鏡探視下獲得的二維圖像完成操作，且保證器械操作的精準度，完成牽拉、觸碰組織等操作。由于腹腔鏡下缺乏直接的觸覺功能，對醫師的心態、敏感度及熟練度要求較高，尤其在婦科惡性腫瘤治療中，需完成大血管和神經解剖。

5.2 婦科疾病治療中腹腔鏡新技術的應用

雖然腹腔鏡技術在婦科疾病治療中存在諸多難點，但醫師通過訓練可克服諸多困難，保證手術的有效性和安全性。隨著腹腔鏡新技術的不斷開展，治療效果可被進一步提升。顯微腹腔鏡是直徑為2 mm的腹腔鏡，適用于疾病診斷及較小的手術操作，如輕度粘連分離、活檢、二探手術、卵巢囊腫剝除等，相對腹腔鏡切口更小，疼痛程度更輕，且可在局部麻醉下操作。腹腔鏡手術中二氧化碳氣腹為造成手術困難的重要因素，而無氣腹腹腔鏡則可改進氣腹腹腔鏡弊端，其主要利用特制的腹壁牽引器牽引腹壁，可提高手術的安全性。經陰道注水腹腔鏡可通過經后穹窿穿入腹腔，灌入0.9%氯化鈉注射液，可替代二氧化碳作為膨脹腹腔的介質，適用于活檢及輕度粘連的分離術，但其視野存在局限性。腹腔鏡手術中還可利用具備自動化、遠程通信、計算機技術的機器人完成手術治療，可獲得三維視覺，提高操作精確性和靈活性，但該技術缺乏握力及壓力反饋系統，尤其費用高、安裝費時、煩瑣，難以普及應用。在未來研究領域中，需加強關于腹腔鏡與自動化、遠程通信、計算機技術的深度融合，實現腹腔鏡的人工智能，提升術腹腔鏡設備在婦科病臨床應用中的精準度，進一步提升手術操作的可行性和適用性。

綜上所述，隨著微創理念和技術在婦科疾病治療中的普及應用，臨床可依據具體疾病及患者差異特征選擇適宜的手術方式，尤其可實現惡性腫瘤的早期診斷及根治。腹腔鏡手術對醫師的技術水平要求較高，需具備熟練掌握腹腔鏡操作能力，熟知各種疾病涉及的解剖位置及相互毗鄰關系，同時需具備創新思維，才能保證最佳的手術效果。