當好醫保基金基層“守門人”

■文／葛斯慶

作者單位：內蒙古自治區鄂爾多斯市醫療保障監測中心

《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）已于2021 年5 月1 日起施行，標志著醫保基金監管工作邁入法治化、專業化、規范化的新時代。基層監管人員的業務素質和工作能力關系著醫保基金監管工作質量，應新形勢要求做好隊伍建設，是確保基金安全高效、合理使用的前提和基礎。

基層監管隊伍建設不足

當前，基層醫保基金監管隊伍主要由醫保行政部門和經辦機構工作人員構成，在隊伍建設上存在較大的不足。

醫保基金監管隊伍不健全。長期以來，在行政監管上醫保基金與其它社會保險基金一同監管，沒有建立單獨的監管隊伍，監管的細致程度和專業化不強；在經辦監管方面，關注點集中于報銷過程中的票據審核，深入醫藥服務機構進行現場檢查的人員不足，不能及時發現串換藥品、掛床住院等違法行為。醫療保障局由于成立時間較短，很多地區尚未設立專門的基金監管隊伍。

監管人員工作能力有待加強。在依法監管方面，《條例》出臺之前，醫保基金缺乏監管依據，監管人員需要自行把握和決定的情況較多，自由裁量幅度過大，在工作中形成重事實、輕過程的思維習慣，沒有建立起嚴格的程序意識。在專業監管方面，監管人員雖然大多對醫保政策較為熟悉，但醫藥學和醫藥服務管理方面的知識儲備明顯不足，無法對醫療服務的合理性進行延伸監控。在現代醫保治理方面，基層監管人員的工作局限于政府監管層面，缺乏基于信用管理的醫保基金監督，不能適應建立全方位監管格局的要求。

缺乏針對性的崗位管理和激勵機制。受傳統醫保工作更加注重參保擴面的影響，多數醫保基金監管機構尚未建立起完善的工作績效評價機制。在人員選配方面，主要表現為沒有充分認識到基金監管工作的專業性，未能在深入開展工作分析的基礎上設定崗位、明確人員選配條件；在基金監管工作績效評價方面，還不能基于崗位和工作的責任制定和細化指標、對管理崗位的認識停留在業務保障層面、人員日常管理中獎懲機制不完善。

新時代基金監管工作類型分析

醫療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多，《條例》的出臺規范了基金監管工作，還將基金支付范圍內醫藥行為納入監管范圍。新時代醫保基金監管已由傳統對“錢”的管理，擴大為對相關醫藥服務、醫保支付的監管，對基金監管隊伍建設提出了新要求。當前，基金監管呈現出一系列新的特點：騙取基金的手段更加隱匿、參保人員與醫藥服務提供方合謀騙保、醫保基金支付政策變化加大監管工作難度等等。而且，人員配備存在明顯短板。目前，全國只有部分地區（如天津、上海和徐州等城市）建立了專門的基金監管機構，各地對監管人員應當具備的核心能力也缺乏明確要求，監管隊伍的工作效能存在很大的不確定性。

新時代下醫保基金監管行政部門及執法人員面臨著一系列新的挑戰，精準科學地選人用人是加強基金監管能力建設的重要保障。在人才評價和培養中廣泛應用勝任力分析，可以為醫保基金基層監管隊伍建設提供必要依據。

基層基金監管崗位要求的勝任力。勝任力指勞動者從事某一崗位工作所需要具備的動機、態度、價值觀、知識、技能等特征，這些特征可以分為偏向于對勝任者基礎素質要求的顯性勝任力（如知識、技能、能力等等）和相對較為深層但往往能夠決定人們行為表現的隱性勝任力（如動機、氣質、信念、價值觀等等）。醫保基金監管人員的勝任力主要由四方面構成：首先是職業價值觀，這決定了監管人員開展工作的動機，以及不斷提升工作能力和績效的期望；其次是職業道德，它能確保監管人員主動遵守社會主義道德規范和法律要求；第三是工作技能，這是科學開展基金監管工作的重要基礎，它既是衡量監管人員是否具備相應工作能力的評價標準，也是監管人員取得更高工作績效的基本保障；第四是專業知識，它和工作技能一樣，都是監管人員立足本職、開展基金監管工作的重要基礎。

從勝任力組合分析基金監管工作的類型。按照對顯性勝任力和隱性勝任力要求的高低，基層醫保基金監管工作內容可以劃分成四個象限，分別為保障性工作、業務性工作、管理性工作和探索性工作（見下圖）。

（1）保障性工作。此類工作多為具體的操作性任務，涉及的專業判斷和行政協調相對較少，對其顯性勝任力和隱性勝任力的要求都不算太高，是基層監管工作的基礎。例如數據監控工作，工作者只需掌握智能監控系統操作規則，及時做好異常數據的登記和轉交即可。

（2）業務性工作。此類工作是基層監管工作的核心，對顯性勝任力的要求比較高，要求工作人員熟知醫保政策和基金使用管理規定，掌握一定的醫藥和行政知識，具備較強的數據分析能力和發現問題能力，并能依照職責要求作出符合法律規定的判斷。例如現場調查工作，只有在全面掌握醫保政策并具備一定醫藥知識的前提下，才能保證在實地檢查中及時發現違法違規行為。

（3）管理性工作。此類工作指基層醫保基金監管部門的管理工作，是開展基層監管工作的重要保障，對隱性勝任力要求高，需要工作人員具有較強的組織協調能力和表達能力。例如常規檢查和飛行檢查等工作的組織實施，要求組織者既要做好隊伍組建，又要合理擬定工作進度，同時還要處理好相關部門之間的溝通協調。

（4）探索性工作。從事此類工作要求監管人員熟知醫保政策和本地醫保事業發展狀況，不僅要具備較高的醫藥專業知識和管理能力，還要具有較強的學習領悟能力，能夠及時、準確地掌握國家戰略政策精神實質，這項工作對顯性勝任力和隱性勝任力的要求都非常高。

加強基層監管隊伍建設的對策

新時代醫保基金監管工作具有覆蓋面更廣、部門協同更多、專業化程度更高等特點，唯有協同做好人員選配、能力培養和日常管理，才能切實提高基層監管隊伍的工作效率。

規范崗位設置和人員選配。嚴格按照國家相關規定和本地工作規劃，科學設置崗位安排。對于從事業務性和探索性工作的崗位，要在嚴格把握隱性勝任力標準的基礎上，特別強調顯性勝任力和相關工作經驗；從事保障性和管理性工作的崗位，在要求具有相應的顯性勝任力條件基礎上，突出強調隱性勝任力要求和相關工作經驗。為不斷提升基金監管能力與績效，依法監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，醫保基金基層監管隊伍必須充實大量具備法律、醫藥專業背景和相關管理知識的工作人員。為縮短人才培養周期、降低培養成本，盡快建設起專業素質更高的監管隊伍，各單位在錄用人員時應重點考慮從醫藥院校相關專業選拔后備人才。同時，基于當前隊伍建設的迫切程度，可考慮從醫藥服務單位或法治管理機構的工作一線選拔技術和管理人才充實團隊力量。

基于勝任力分析的基層醫保基金監管工作劃分

依據崗位勝任力要求做實業務培訓。新時代醫保基金監管工作具有覆蓋面廣、監管形式豐富、部門協調配合多、法治化和信息化程度要求高等特點，對基層監管人員的勝任力也提出了更高要求。隊伍建設離不開教育培訓，在制定培訓計劃、組織開展培訓的過程中，要針對參訓人員現有知識和能力結構，對照崗位勝任力要求確定培訓內容，切實提高培訓的有效性和實用性，幫助基層監管人員更快適應相關監管崗位的工作要求。各級基金監管部門需及時開展依法行政、醫保和醫藥服務改革、智能化監控、信用體系建設等方面的培訓，全面提高監管人員的工作視野和主動作為意識。在培訓形式上，可以采取專家授課、崗位輪訓、經驗交流和掛職鍛煉等方式，幫助基層監管人員全面掌握基金監管規定、及時更新工作知識、不斷改進工作方法。同時，應經常組織考察學習，建立浸入式學習環境，使基層監管人員能夠切身感受到先進地區的工作方式與工作效果；建立統籌區監管人員學習交流平臺，暢通橫向溝通渠道，促進互學互鑒、共同提高。

健全激勵機制。充分調動基層監管人員的工作積極性，是做好基金監管的前提。有關部門應根據工作實際明確崗位職責和考核目標，做實日常考核與監督指導；針對不同崗位制定詳細的工作標準，規范工作人員履職行為；強化考核結果運用，將考核情況作為績效獎勵、評優表彰、晉級晉職的主要依據；對于考核不稱職者應及時調整崗位，對工作成績突出者給予表彰獎勵，發揮示范帶動作用。■