境外輸入新型冠狀病毒肺炎無癥狀感染者的臨床特征及實驗室指標的動態變化

荊 楠，李 軼，袁有華，肖 征，朱春凱，王慧玲，李 剛

河南省人民醫院檢驗科，河南鄭州 450003

2019年12月以來，由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染引起的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)在世界范圍內迅速蔓延，疫情防控形勢極其嚴峻。目前，我國疫情得到了有效控制，但美國、西班牙、意大利、法國、德國、伊朗等國家疫情形勢不容樂觀。境外輸入病例是目前我國新發病例的主要來源，而無癥狀感染者可成為隱匿傳染源，導致疫情擴大。因此，了解境外輸入無癥狀感染者的臨床特征及實驗室指標變化情況，對及時隔離、診治此類患者至關重要。本研究對本院收治的25例境外輸入無癥狀感染者的臨床資料及相關實驗室檢查結果進行動態分析，以期提高臨床對COVID-19的認識，為制訂疫情防控策略提供科學依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020 年3月1日至5月31日本院收治的境外輸入COVID-19無癥狀感染者25例為研究對象，所有患者SARS-CoV-2核酸檢測陽性，且無發熱、咳嗽、乏力、肌肉疼痛等臨床癥狀。所有患者均根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》診斷為無癥狀感染者。 25例無癥狀感染者中男23例，女2例；年齡23～54歲，中位年齡37.2歲；分別從伊朗、法國、柬埔寨、俄羅斯回國；學生1例，公司職員9例，銷售服務業人員3例，工人9例，自由職業3例；2例合并高血壓。

1.2方法 采用RT-PCR檢測SARS-CoV-2核酸,以Ct值≤43為陽性。儀器為美國ABI公司生產的ABI 7500實時熒光定量PCR儀，試劑為上海之江生物科技股份有限公司生產的SARS-CoV-2核酸檢測試劑盒。采用北京中航賽維生物科技有限公司生產的VI-200全自動化學發光免疫分析儀及配套試劑(磁微粒化學發光法)檢測血清SARS-CoV-2 IgM和 IgG抗體，以檢測值≥8 AU/mL為陽性。血清淀粉樣蛋白A(SAA)檢測使用德國西門子公司生產的ADVIA 2400生化分析儀及配套試劑(速率法)。采用申貝科學儀器(蘇州)有限公司生產的UPT-3A-1200上轉發光免疫分析儀及配套試劑(雙抗體夾心免疫層析法)檢測降鈣素原(PCT)水平。采用瑞士羅氏公司生產的Cobas 6000全自動生化免疫分析儀及配套試劑檢測C反應蛋白(CRP)及血清鐵蛋白(SF)水平。

2 結 果

2.1胸部CT檢查結果 25例無癥狀感染者入院時均進行了胸部CT檢查，并在1周內復查，但從入院至出院胸部CT均未見肺部有磨玻璃影等病毒感染表現。

2.2SARS-CoV-2核酸檢測結果 對來自25例無癥狀感染者的121份標本進行檢測，其中咽拭子標本118份，糞便標本3份。其中10例無癥狀感染者僅在第1次 SARS-CoV-2核酸檢測時呈陽性，2～3 d后迅速轉陰；6例無癥狀感染者 SARS-CoV-2核酸持續陽性時間超過8 d，且病毒載量較高；其余9例 SARS-CoV-2核酸檢測結果在7 d內轉陰。1例無癥狀感染者(合并高血壓)在回國第11天時咽拭子及糞便標本 SARS-CoV-2核酸檢測均為陽性，第12天時咽拭子標本 SARS-CoV-2核酸檢測為陰性而糞便標本仍為陽性，第13天時咽拭子與糞便標本均為陰性。隨著時間的推移，所有無癥狀感染者病毒載量均有逐漸下降趨勢，且均在15 d內 SARS-CoV-2核酸檢測結果轉為陰性。

2.3血清特異性IgG、IgM抗體 對25例無癥狀感染者的血清特異性IgG、IgM抗體進行動態監測，共檢測72次。在監測的15 d內，8例(32%)無癥狀感染者IgG抗體陽性，13例(52%)無癥狀感染者IgM抗體陽性。1例無癥狀感染者SARS-CoV-2核酸持續陽性時間大于8 d，但其IgM、IgG抗體始終為陰性；3例無癥狀感染者僅1次SARS-CoV-2核酸檢測結果為陽性，但IgM抗體水平卻升高迅速。首次SARS-CoV-2核酸檢測陽性后7 d內與>7 d時無癥狀感染者的IgM抗體水平分別為1.82(1.09,3.02)、2.52(1.08,12.46)AU/mL，IgG抗體水平分別為1.27(0.97,1.58)、1.82(0.81,2.82)AU/mL，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.4血常規 25例無癥狀感染者在住院期間共進行了98次血常規檢測。無癥狀感染者外周血白細胞計數(WBC)低于3.5×109/L的僅有2例，出院時均恢復至正常水平。入院時3例無癥狀感染者的淋巴細胞計數(LYM)低于1.1×109/L。25例無癥狀感染者的血小板計數(PLT)始終在正常范圍內。無癥狀感染者WBC、LYM及PLT水平分別為(4.96±1.07)×109/L、(1.75±0.52)×109/L和(215.00±37.25)×109/L。

2.5炎癥指標 25例無癥狀感染者動態監測CRP共68次，平均水平為1.42(0.80,1.78)mg/L，均在正常范圍內(0～10 mg/L)。首次核酸檢測陽性后7 d內與>7 d時無癥狀感染者CRP水平分別為1.05(0.71,1.45)、1.65(1.12,1.92)mg/L，差異無統計學意義(P>0.05)。PCT共檢測33次，其水平為0.03(0.02,0.05)ng/mL，結果均處于正常范圍內(0.00～0.25 ng/mL)。25例無癥狀感染者SAA及SF僅在入院時檢測了1次，均在正常范圍內，平均水平分別為13.67(8.02,20.81)mg/L和141.16(40.26,167.76)ng/mL。

3 討 論

COVID-19患者多為肺炎表現，但仍有部分患者表現為無癥狀感染[1]。目前，已有較多關于無癥狀感染者引起COVID-19傳播的報道[2-5]，家族聚集性傳播是無癥狀感染者最重要的感染傳播方式。了解境外輸入無癥狀感染者的臨床及實驗室特征有助于對其早發現、早診斷、早隔離、早治療，防止疫情進一步擴大。目前，尚無關于COVID-19無癥狀感染者實驗室指標動態監測的相關報道，本研究將有助于了解該部分患者的疾病發生、發展過程，為及時準確地識別無癥狀感染者奠定基礎。

本研究中25例無癥狀感染者均為中青年，其中23例為男性，這與相關報道中COVID-19以男性感染者多見的結果相符[6]。25例無癥狀感染者分別從伊朗、法國、柬埔寨、俄羅斯乘坐飛機回國，而伊朗與法國均為當前疫情較嚴重的國家，因機艙環境密閉且飛行時間長，存在交叉感染的可能，同時不排除在回國前已感染COVID-19。因此，出境及入境時的嚴格篩查對防止疫情在世界范圍內進一步擴大具有重要意義。在國際疫情嚴重的情況下暫停出入境也是控制疫情最行之有效的方法之一。25例無癥狀感染者胸部CT均未見肺部有磨玻璃影等病毒性肺炎表現，因此篩查境外輸入無癥狀感染者時胸部CT可不作為常規手段。

25例無癥狀感染者中僅有2例患有高血壓，其中1例患者SARS-CoV-2核酸陽性持續時間達12 d。值得注意的是，在第11天時該例患者咽拭子及糞便標本SARS-CoV-2核酸檢測均為陽性，第12天時咽拭子標本SARS-CoV-2核酸檢測為陰性而糞便標本仍為陽性，第13天時兩者均為陰性。提示病毒可在消化道中存在且更晚被清除。TANG等[7]報道了1例兒童無癥狀感染者糞便中SARS-CoV-2核酸持續陽性9 d，與此同時，呼吸道標本SARS-CoV-2核酸檢測結果始終為陰性。因此，除了呼吸道標本外，可以考慮將糞便作為篩查SARS-CoV-2核酸轉陰的標本類型。本研究中10例無癥狀感染者僅在第1次SARS-CoV-2核酸檢測時呈陽性，2～3 d后轉陰。6例無癥狀感染者SARS-CoV-2核酸持續陽性時間超過8 d，最長為15 d。HU等[8]報道的南京24例無癥狀感染者的中位感染期(從第1次核酸檢測陽性到第1次連續陰性)為9.5 d，最長達21 d。MAO等[9]報道的COVID-19無癥狀感染者攜帶病毒的時間超過14 d。因此，無癥狀感染者攜帶病毒的時間差異較大，其隔離時間需動態評估。上述結果強調了通過SARS-CoV-2核酸檢測追蹤和動態監測無癥狀感染者的重要性。對此類感染者應進一步隔離和治療，以防病毒傳播或轉變為嚴重的COVID-19。

有研究發現，在感染SARS-CoV-2后第5天，16例COVID-19患者特異性IgM和IgG抗體陽性率分別為81%和100%[10]。LI等[11]對武漢58例COVID-19患者的標本進行檢測，在出現癥狀后8～33 d檢測IgM和IgG抗體，雙陽性率達94.83%。而本研究中，在監測的15 d內，IgM抗體陽性率僅為52%，IgG抗體陽性率僅為32%。比較首次核酸檢測陽性后7 d內與>7 d時無癥狀感染者的IgM、IgG抗體水平，差異均無統計學意義(P>0.05)，因此推測無癥狀感染者抗體產生時間可能晚于其他有癥狀者，發病7 d后特異性IgM和IgG抗體仍為陰性不能排除無癥狀感染。而部分患者在15 d內始終未產生抗體，提示抗體檢測在篩查境外輸入無癥狀感染者中的作用不大。值得注意的是，1例無癥狀感染者SARS-CoV-2核酸持續陽性時間大于8 d，但其抗體始終為陰性。3例無癥狀感染者僅1次SARS-CoV-2核酸檢測結果為陽性，但IgM抗體水平卻升高迅速，表明SARS-CoV-2在體內存在時間的長短可能與抗體產生無關。也有研究表明，IgM和IgG抗體不同檢測方法之間結果差異較大[12]，因本研究病例數少且采用單一方法進行檢測，無癥狀感染者的抗體水平變化還需大樣本的臨床研究來證實。

本研究中，大多數無癥狀感染者WBC水平正常，部分LYM水平降低。研究表明，淋巴細胞減少癥和白細胞減少癥與COVID-19嚴重程度相關[6,13]，但其在無癥狀感染者中并不常見。本研究無癥狀感染者CRP、PCT、SAA、SF均為陰性，提示炎性反應輕微，因此，即使炎癥指標與血常規正常也不能除外無癥狀感染。

鑒于COVID-19傳染性較強，且無癥狀感染者也會造成一定范圍內的傳播，使COVID-19的預防具有極大挑戰，應引起高度重視并進一步完善應對方案。本研究結果說明了對境外歸國的無癥狀人群進行多種標本動態監測SARS-CoV-2核酸的必要性，抗體檢測在無癥狀感染者篩查中意義可能不大。但因本研究病例數較少，且為回顧性研究，無癥狀感染者在境外歸國人群中的分布、機體免疫應答反應及其COVID-19傳播能力還有待進一步研究以明確。